医药卫生溶血性贫血-2课件

1、 浆细胞病滨州医学院烟台附属医院 张 淑 萍 第1页，共33页。 浆细胞病浆细胞病（plasma cell dyscrasia）是指浆细胞或产生免疫球蛋白的淋巴样浆细胞和B淋巴细胞过度增殖所引起的一组疾病，血清或尿中出现过量的单克隆免疫球蛋白或其轻链或重链片段为其特征的一组疾病。第2页，共33页。 浆细胞病分类浆细胞瘤：多发性骨髓瘤、孤立性骨髓瘤、髓外浆细胞瘤、浆细胞白血病 巨球蛋白血症 重链病 淀粉样变 意义未明的单克隆球蛋白血症 反应性单株免疫球蛋白增多症第3页，共33页。多发性骨髓瘤含义病因病机病理生理和临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断治疗第4页，共33页。一、含义多发性骨髓瘤（mult

2、iple myeloma, MM）是骨髓内浆细胞单克隆异常增生的恶性肿瘤。 骨髓内有浆细胞的克隆性增殖，引起溶骨性骨骼破坏，血清中出现单克隆免疫球蛋白，正常的多克隆免疫球蛋白合成受抑制，尿中出现本周蛋白，最后导致贫血和肾功能损害。第5页，共33页。二、病因病机病因不详 电离辐射、化学毒物接触、遗传、病毒、炎症、慢性抗原刺激等。IL-6是促进B细胞分化成浆细胞的调节因子，能够促进骨髓瘤细胞增生，抑制其凋亡。第6页，共33页。三、病理生理和临床表现对骨骼和其他组织器官的浸润引起的临床表现血浆蛋白异常引起的临床表现肾功能损坏第7页，共33页。 骨骼破坏：引起骨痛、局部肿块 髓外浸润： 1.器官肿大

3、2.神经浸润 3.孤立性病变 4.浆细胞白血病.对骨骼和其他组织器官的浸润引起的临床表现第8页，共33页。 骨髓瘤返回第9页，共33页。感染 呼吸、泌尿系统等的细菌、病毒感染。高粘滞综合征 血液粘滞性增高，血流缓慢、组织瘀血、缺氧，出现头晕、眼花、耳鸣、手足麻木甚至昏迷 。出血倾向 鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜。出血原因：血小板因素、凝血障碍、血管壁因素淀粉样变性和雷诺现象 血浆蛋白异常引起的临床表现第10页，共33页。蛋白尿、管型尿、肾病综合症、肾衰。 机制：（1）本周蛋白沉积于上皮细胞浆内 （ 2）高血钙引起多尿,以及少尿 （ 3）尿酸沉积导致尿酸性肾病肾功能损坏第11页，共33页。四、实验

4、室检查血象 贫血，血沉增快，晚期全血细胞减少，甚至成浆细胞白血病。骨髓象 浆细胞异常增生（占有核细胞的15%以上），并有质的改变。第12页，共33页。 多发性骨髓瘤血象返回第13页，共33页。 多发性骨髓瘤骨髓象（浆细胞样骨髓瘤细胞）返回第14页，共33页。血液生化检查M蛋白血症的检查 蛋白电泳 免疫电泳确定性质和分型 血清免疫球蛋白定量测定血钙血磷的测定 高钙血症,血磷正常或略高血清2微球蛋白及血清乳酸脱氢酶活力白细胞介素6和C反应蛋白尿和肾功第15页，共33页。蛋白电泳图第16页，共33页。X检查早期骨质疏松典型病变溶骨性损害病理性骨折骨显影第17页，共33页。五、诊断和鉴别诊断主要指标骨

5、髓中浆细胞30; 2 活组织检查证实为骨髓瘤; 3 血清中有M蛋白:IgG 35g/L, IgA 20g/L或尿中本周蛋白1g/24h次要指标骨髓中浆细胞1030%; 2 血清中有蛋白,但未达上述标准;溶骨性病变 4.其他正常的免疫球蛋白低于正常值的50% 诊断MM至少要有一个主要指标和一个次要指标,或者至少包括次要指标1和2的三条次要指标.明确MM诊断后应根据固定免疫电泳的结果按M蛋白的种类进行MM的分型.第18页，共33页。鉴别诊断MM以外的其他浆细胞病1.意义未明的单克隆免疫球蛋白血症: 除有M蛋白外无临床表现,既无骨髓病变,骨髓中浆细胞增多也不明显。单克隆免疫球蛋白一般少于10g/L,

6、且经历数年无变化,血清2微球蛋白正常.个别在多年后转化为骨髓瘤或巨球蛋白血症。2.巨球蛋白血症: 骨髓中淋巴样浆细胞大量克隆增生所致,M蛋白为IgM,无骨质破坏,与IgM型多发性骨髓瘤不同。3.继发性单株免疫球蛋白增多症: 偶见于慢性肝炎、自身免疫疾病、B淋巴细胞瘤和白血病等，这些疾病均无克隆性骨髓瘤细胞增生。4.重链病：免疫电泳发现重链。5.原发性淀粉样变性：病理组织学检查时刚果红染色阳性。第19页，共33页。鉴别诊断反应性浆细胞增多症:可由慢性炎症、伤寒、SLE 、肝硬化、转移癌等引起。浆细胞一般不超过15%且形态无异常,表型同骨髓瘤细胞不同。第20页，共33页。鉴别诊断引起骨痛和骨质破坏

7、的疾病:骨转移癌、老年性骨质疏松、肾小管性酸中毒、甲状旁腺功能亢进等。 有骨痛和骨质破坏,往往伴有成骨过程,骨缺损周围有骨密度增加,且常伴有血清碱性磷酸酶升高,与骨髓瘤的凿孔样溶骨改变不同。骨髓涂片检查发现成堆的癌细胞或发现原发灶。第21页，共33页。 分期 国际分期系统(ISS)分期分期依据中数生存时间血清2微球蛋白3.5g/dL62个月介于期和期之间44个月血清2微球蛋白5.5mg/L,白蛋白30g/dL29个月 无肾功能损害的为A组,有则为B组第22页，共33页。病情稳定及无临床症状者无需治疗1.冒烟性骨髓瘤：即其骨髓中瘤细胞的数量和M蛋白已达骨髓瘤诊断标准，但无溶骨性损害、贫血、肾衰竭

8、和高钙血症等临床表现者，2.惰性骨髓瘤：虽然有三个以下的溶骨病变，M蛋白达到中等水平（IgG70g/L，IgA50g/L），但并无临床症状和进展者， 1、2均可不治疗，但如果疾病进展及有病状的患者，则需要治疗。五、治疗第23页，共33页。五、治疗 疾病有进展者及有临床症状者需要治疗1.化疗2.骨质破坏的治疗3.造血干细胞移植无根治疗法，仍以抗肿瘤化疗为主 第24页，共33页。化疗方案: MPT方案 美法伦 4mg/m2d 口服共7天 泼尼松 40mg/m2d 口服共7天 沙利度胺 100mg/d 每天1次,连续半年 每4周重复1次,至少半年疗程。第25页，共33页。化疗方案: VAD方案长春新

9、碱 0.4mg/d 静滴共4天阿霉素 10mg/d 静滴共4天 地塞米松 40mg/d 口服 14、912、1720 第4周重复给药第26页，共33页。化疗方案: DP-PACE方案 地塞米松 40mg/d 口服第4天 沙利度胺 100mg/d 口服，连续 顺铂 10mg/m2d 静滴共4天 阿霉素 10mg/d 静滴共4天 环磷酰胺 400mg/m2 静滴共4天 VP16 40mg/m2d 静滴共4天第27页，共33页。沙利度胺(反应停):抑制新生血管生长 50600mg/d,分23次口服 妊娠妇女禁用雷利度胺沙利度胺的类似物 联合地塞米松作为初治方案之一 治疗难治复发患者的完全缓解率5%-

10、10% 毒副反应类似沙利度胺，通过肾脏代谢，肾功能不全患者慎用化疗新药第28页，共33页。化疗新药硼替佐米（万珂）多发性骨髓瘤的首选药物（靶向蛋白酶体抑制剂）1.唯一一个被FDA批准单药治疗可以延长复发难治患者生存期的药物，各种联合方案总有效率：80%-95%，完全缓解率：40%-50% 2.起效迅速，中位起效时间1.4个月，最快起效时间0.7个月 3.主要副作用：乏力、血小板减少、胃肠道反应、周围神经病变 4.早期、足量、足疗程应用是取得良好疗效的关键第29页，共33页。3.骨质破坏的治疗及其他症状帕米磷酸钠:6090mg/月,静滴； 唑来磷酸钠：4 mg/月,静滴 新药：伊班膦酸。放射性核素内照射贫血、感染可给予对症抗贫血、抗感染治疗。 高血清粘滞症可行血浆分离； 高钙血症 水化、利尿： 使用双膦酸盐； 糖皮质激素和/或降钙素第30页，共33页。4.造血干细胞移植异基因骨髓