膝关节骨关炎的教学课件

1、膝关节骨性关节炎的康复赣州市中医院针灸康复科曾繁华一、概 述 膝关节骨性关节炎（KOA）属中医“痹证”范畴。是临床上常见的原因不明的以膝关节软骨损害为特征，且病变累及软骨下骨滑膜和关节周围软组织的慢性关节疾病。 主要表现为膝关节疼痛，无力，活动受限，严重者出现畸形，对患者的工作，生活带来很大的影响。 骨关节炎流行病学女性多于男性 绝经后妇女发病率更高白人与黑人没有显著差异欧美劳动力丧失的主要原因女性第四位 男性第八位必需重视对骨关节炎的诊疗骨关节炎发生率中老年患者多见，女大于男60岁以上的人群中患病率可达50%75岁以上的人群中则达80%该病的致残率可以高达53%美国50岁人群中仅次于冠心病国

2、内60岁占10% 约1.3亿人骨关节炎患者6500万人危害极大骨关节炎-老年人常见病发病因素（一）危险因素：年龄：年龄增加，软骨下滋养血管数量下降，软骨生理、生化改变种族：西方人髋OA多，东方人膝OA多肥胖：关节负重过度性别：女性的发病率为男性的8倍关节先天/后天畸形：关节受力不当 引起软骨变形发病因素（二）诱发因素：关节损伤，肌肉无力气候因素：常居潮湿寒冷环境的人多有症状。与温度低，引起血运障碍有关。关节反复受压：日本人,僧人关节过度活动加重因素代谢/内分泌障碍关节生物力学环境改变关节营养障碍 病理及生化改变 骨性关节炎的病变中心是软骨损伤。疾病的第一征象是胶原纤维支架的分离。破损软骨承受应

3、力的能力下降，导致软骨下骨承受相对较多的应力而发生微骨折。修复后的骨组织失去正常的弹性，引发关节软骨的进一步损伤。 生化改变骨性关节炎原发性生化改变表现为，软骨基质蛋白多糖生物合成和分解异常，软骨细胞不能合成正常的具有长链结构的透明质酸和聚氨基葡萄糖，由此产生的短链蛋白多糖聚合物从胶原网状结构中逸出，导致关节软骨局部软化、失去弹性、磨损及结构破坏。继发反应有超氧化物自由基、胶原酶和磷脂酶的激活，进一步导致软骨的损伤并引发关节相邻骨骼的骨性关节炎反应。 临床表现膝关节骨性关节炎主要症状是疼痛、肿胀、畸形和功能障碍等。 关节周围的神经所发出的神经末梢受到刺激是骨关节炎疼痛的主要原因疼痛也来自于关节

4、囊内及其周围区域如滑膜、关节周围肌肉痉挛、关节周围韧带或软骨下骨的炎症等 1.、疼痛 几乎所有病例都有膝部疼痛，根据疼痛程度从轻微到严重可分为五度活动痛 持续痛 夜间痛1度：不痛:由于膝部其它症状而求医，活动不 痛，偶有疲劳感，或沉重感，或不适感。2度：轻度疼痛: 各种动作刚一开始时稍有疼痛，完全能够忍受，不妨碍生括与工作，或劳累后或远行后疼痛。3度：中度疼痛: 步行时疼痛，短时间休息后可以减轻或消失。疼痛已引起患者注意，或干扰其情绪，但尚能完成各种活动，生活尚可。疼痛尚能忍受，不需服用或需偶尔服用止痛药。妨碍运动，甚至影响工作。4度：重度疼痛: 负重和作各种动作时强烈疼痛，以致妨碍活动，影响

5、生活，常需服止痛药。休息后虽然可能减轻，但仍然疼痛，或有自发痛。5度：剧烈疼痛:无论休息还是作何种动作都强烈疼痛，以致不能活动，生活不能自理，不得不服止痛药，甚至服药也仍然疼痛，干扰休息和睡眠。疼痛特点 疼痛多与气温、气压、环境、情绪有关，秋冬加重，天气变换时加重。疼痛多位于髌股之间或髁骨周围，和膝关节内侧。膝外侧或后侧较少。两处或两处以上疼痛，或疼痛部位不定，经常变换者也不少见。活动痛: 膝关节处于某一静止体位较长时间，刚一开始变换体位时疼痛，活动后减轻，负重和活动多时又加重。负重痛: 由于加重了膝关节负荷而引起的膝痛。上下楼、上下坡时或由坐位或蹲位站起时痛，或是拉孩子、提担重物时膝痛。游泳

6、、骑自行车时膝不痛，如坐在戏剧院内，由于座位限制较长时间被迫屈膝，精神又集中于看戏，戏终人散突然站起，会感到骤然膝痛，甚至有跪落感，称为戏剧院膝痛征，它是始动痛与负重痛的共同作用所致。若负重前站起，先活动一下不负重的腿膝，再站起则疼痛就会减轻或不痛。 主动活动痛:重于被动活动痛，因主动肌肉收缩加重了关节负担产生疼痛。静止痛:膝关节长时间处于某一静止体位或夜间睡觉时疼痛，又称为休息痛。与静脉血液回流不畅，造成髓腔及关节内压力增高有关。常需经常变换体位，才得缓解。2.肿胀 由于软组织变性增生、关节积液及滑膜肥厚、脂肪垫增大等致，甚至是骨质增生、骨赘引起。较多见的是两种或三种原因并存。以髌上囊及髌下

7、脂肪垫肿胀较多见，也可以是全膝肿胀。肿胀分为三度:略比健侧肿胀为轻度，肿胀达到与髌骨相平为中度，高出髌骨为重度。以轻度和中度肿胀多见。也有表现为局限性肿胀者。3.畸形 膝内翻畸形（见图） 4.功能障碍 骨性关节炎所引起的功能障碍可分为关节活动协调性异常及关节屈伸活动范围减少的改变。绝大多数属于功能受限，很少见到关节功能永久性完全丧失者。 实验室检查全身状况多属正常。关节滑液分析也正常，清晰、淡黄、粘稠度高，白细胞计数常在1000以内，偶尔可以达到几千，主要为单核细胞。偶然见粘蛋白凝块坚实。有时可见到红细胞，软骨和纤维碎屑 关节软骨 23mm厚 稳定的胶元结构 局部可承受 14mpa (1506

8、00磅/吋2) 每年活动次数 约2百万次 终生软骨与软骨下骨不分离关节软骨的基本结构软骨分为四层浅表面 分两层 无细胞层 扁平椭圆软骨细胞中层（过渡层） 细胞圆形， 蛋白多糖高 胶原粗大深层（放射层） 软骨呈圆状、 柱状排列 胶原纤维最粗， 蛋白多糖最高钙化层 软骨细胞小， 软骨处于钙化基质中软骨单位(Chondron) 细胞旁胶原纤维网+软骨细胞+ 蛋白多糖复合物是基本力学单元和代谢单元膝关节骨性关节炎II硫硫 X线检查关节间隙狭窄、软骨下骨板硬化和骨赘形成是骨性关节炎的基本X线特征。骨性关节炎早期仅有软骨退行性改变时，X线片可无异常表现。随着关节软骨变薄，关节间隙逐渐变窄，间隙狭窄可呈不匀

9、称改变。X线检查在标准X线片上，成人膝关节间隙为4mm，小于3mm即为关节间隙狭窄。60岁以上的人正常关节间隙为3mm，小于2mm为关节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可以消失。X线检查分为五级：1度：关节间隙狭窄（50%关节软骨磨损）2度：关节间隙消失3度：轻度骨磨损4度：中度骨磨损（磨损造成骨丧失0.51.0CM）5度：严重骨磨损常有关节半脱位。 膝关节 X正位片（膝OA）三、实验室检查与影像学检查 (一)实验室检查血常规、血沉多正常，C反应蛋白不高。类风湿因子和自身抗体：阴性。 伴有滑膜炎者：可出现C反应蛋白和血沉轻度升高。 (二)影像学检查X线片表现：受累关节间隙狭窄、软骨下骨质硬化及囊性

10、变、关节边缘骨赘形成、关节内游离体。（严重者关节面萎陷、变形和半脱位） CT：可显示X线检查不能显示的一些关节重叠结构。MRI：可显示早期软骨病变及半月板、韧带等关节结构的异常，有利于OA的早期诊断。膝关节OA：X线平片手关节OA近端指间关节、远端指间关节、掌指关节、拇指指间关节均受累。四、诊 断 多采用美国风湿病学会1995年修订的诊断标准。一般只把具有临床症状的病人才诊断为OA，仅有影像学改变而无症状者，通常称为影像学OA。 表11-4 膝关节OA诊断标准临床标准 1.近1个月大多数时间有膝痛； 2.关节活动时有骨响声； 3.晨僵30分钟； 4.年龄38岁； 5.膝检查有骨性肥大。 满足1

11、+2+3+4条或1+2+5条或1+4+5者，可诊断为膝关节OA。 临床及放射学标准 1.近1个月大多数时间有膝痛； 2.X线片示关节边缘骨赘； 3.关节液检查符合骨关节炎； 4.年龄40岁； 5.晨僵30分钟； 6.有骨摩擦声。 满足1+2条或1+356条或1+4+5+6条者，可诊断膝关节OA。 第三节 康复评定一、疼痛评定：采用视觉模拟评分指数（visual analogous score or scale,VAS）结果判断： 0-3 轻度疼痛 4-7 中度疼痛 8-10 重度疼痛 二、肢体围度和关节周径的测量 三、肌力评定 (一)膝关节OA股四头肌、腘绳肌肌力 四、关节活动度测量:评定目的

12、:在于了解受累关节的关节活动受限程度，进而判断是否对日常生活活动产生影响。 表11-6 各关节活动度不严重影响日常生活活动最低范围 关 节 活 动 度 动 作 膝 060 屈 HSS膝关节评定系统 七、日常生活活动（activity of daily living,ADL）能力评定关节功能障碍对ADL影响的评定Stewart躯体活动能力评定 表11-7 关节功能障碍对日常生活影响的评定 让患者进行的动作 所检查的肌、骨功能 预计ADL受累的部分I第一掌指关节与头顶 肩外展、屈曲、外旋、屈肘 清洁面、额、头发、 接触 口腔和进食、穿衣手.手触后腰 肩内旋 穿衣 手掌放在对侧大粗隆 屈腕 料理会阴

13、部 上手指尖触掌横纹 指关节屈曲 抓握 V示指垫触拇指垫 拇对掌、手指外展 抓握坐位手触鞋前端 伸肘；腰、髋、膝屈曲 下肢穿衣 不用手从椅上站起 股四头肌和骨盆带肌的力量 转移能力不用帮助站起，迈上 髋、膝、踝、蹄下关节的 足小关节，股四头肌的 15 cm的木块，行走 屈和伸， 力量躯体活动能力评定方法 1.按项目编号从1开始评定。 2.如l、2等项能完成，以上各项理应能完 成，则不必再逐项进行。 3.评定时对每项均应用“能”，“能、但慢” 和“不能”三种回答。 4.根据患者用“能”回答的项目，判定其躯 体活动能力处于何种水平。八、生活质量评定可用Meenan关节影响测定量表(the arth

14、ritis impact measurement scale,AIMS)来评定。 表11-9 关节炎影响测定量表 内容和问题 评分 I活动度 i你没有因为健康原因而整天或大部分时间都躺在床上吗 4 ii你能用公共交通工具吗 3 iii你在社区内行走时没有因为健康原因而需由他人帮助吗 2 iv.你没有由于健康原因而整天或大部分时间都停留在室内吗 1 v你一切正常吗 0 体力活动 i你无需他人或用手杖、拐杖、假肢或围腰帮助就能走路吗 5 ii你走过一个街区或爬上一段楼梯都没有困难吗 4 iii你走过几排房子或爬上几段楼梯都没有困难吗 3 iv你弯腰、提物或弯腰站着没有困难吗 2 v你的健康没有限制

15、了你参加跑步、提举重物和参加剧烈的体育活动吗 1 vi你一切正常吗 0 内容和问题 评分 灵巧度 i你能容易地用笔或铅笔写字吗 5 ii你能容易地在锁孔中拧转钥匙吗 4 iii你能容易地扣衣扣吗 3 iv你能容易地给鞋子系鞋带吗 2 v你能容易地旋开广口瓶的盖子吗 1 vi你一切都正常吗 0家务活动 i若你有电话你能用它吗 7 ii若你必须服药，你能自己服完所有的药吗 6 iii你能料理自己的金钱吗 5 iv你若有厨房能为自己准备饮食吗 4 v你若有洗熨设备能为自己洗熨吗 3 vi你若有交通工具能用它去采购吗 2 vii 试你若有拖把、吸尘器能自己打扫卫生吗 1 viii你一切正常吗 0续表

16、内容和问题 评分 V社会活动 i上一个月中，你和亲密的朋友或亲戚经常打电话吗 5 ii上一个月中，你性生活的频度和质量无改变吗 4 iii上一个月中，你经常让你的亲戚朋友到你家作客吗 3 iv上一个月中，你和你的亲戚朋友经常参加社会活动吗 2 v上一个月中，你到你的亲戚朋友家去拜访过多次吗 1 vi你在社会活动方面一切正常吗 0 日常生活活动(ADL)能力 i你用厕所时需要他人帮助吗 4 ii你能很好地在家中来回走动吗 3 iii 你穿衣时不需要他人帮助吗 2 iv你洗澡时不需要他人帮助吗 1 v你在ADL能力方面一切正常吗 0 续表 内容和问题 评分 疼痛 i上一个月中，你的关节炎没有发生严

17、重的痛，对吗 4 ii上一个月中，你的关节炎没有发生一般的痛，对吗 3 iii上一个月中，你没有发生晨间僵直，对吗 2 iv上一个月中，你没有发生过两个或两个以上的关节痛，对吗 1 v你毫无疼痛吗 0抑郁 i上一个月中，你没有感到如果你死了别人会好过一些。对吗 6 ii上一个月中，你没有感到沮丧到什么也不能让你高兴起来，对吗 5 iii上一个月中，你没有感到郁郁不乐和情绪低落，对吗 4 iv上一个月中，你没有感到事情并没有像你所希望的那样发展，对吗 3 v上一个月中，你没有感到情绪非常低落，对吗 2 vi上一个月中，你喜欢做你的事吗 1 vii你情绪一切正常吗 0续表 内容和问题 评分焦虑 i

18、在上一个月中，你没有感到紧张或高度紧张，对吗 6 ii在上一个月中，你没有被神经过敏所困扰，对吗 5 iii在上一个月中，你没有感到使自己安静下来有困难，对吗 4 iv在上一个月中，你没有感到使自己松弛而无困难，对吗 3 v在上一个月中，你感到安静和和平，对吗 2 vi在上一个月中，你感到松弛而毫不紧张，对吗 1 vii你在情绪方面一切正常吗 0 续表AIMS评定方法1.将每大项中的小问题由下向上逐题让患者回答，在用“否”回答的问题中，分数最高的一题即为该项评分。2.将项分数相加得总分，总分越高，表示关节炎对患者的影响越重，患者的生活质量越差。第四节 康复治疗一、康复治疗的目标减轻或消除关节疼

19、痛保护关节，减轻受累关节的负荷恢复关节功能，改善关节活动范围、增强肌力改善步态和步行能力改善日常生活活动能力，提高生活质量二、康复治疗措施和方法(一)减轻关节负荷，调整和限制活动量适当卧床休息 减少每日活动量 避免跑、跳等剧烈活动形式 避免持续屈膝作业 减少每次步行的距离和时间 (二)物理因子治疗温热疗法 高频电疗法 中、低频电疗法 超声波疗法 经皮电神经刺激(TENS) 电磁疗法 体外震波技术 (三)运动疗法(通常在关节疼痛经药物、物理因子等治疗减轻或缓解后进行) 1.常见的运动疗法的形式主动运动助力运动抗阻运动伸展运动全身性耐力运动被动运动2.采用运动疗法应遵循的原则因人而异 主动运动为主、被动运动为辅