2020年支气管哮喘防治指南解读教学课件

1、 2020年最新支气管哮喘防治指南解读PPT课件第1页，共54页。哮喘的定义 (GINA2011)由多种细胞（如嗜酸粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分(cellular elements)参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解 第2页，共54页。哮喘防治指南(基层版)支气管哮喘：是一种慢性气道炎症性疾病这种慢性炎症与气道高反应性的发生和发展有关哮喘的发病是遗传和环境两方面因素共同作用的结果。临床上表现为反复发

2、作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间和(或)清晨发作、加剧，大多数患者可经药物治疗得到控制。第3页，共54页。气道慢性炎症, 气道高反应性和可逆性气流受限的关系炎 症危险因素(哮喘的发生)气道高反应性危险因素(哮喘的发作)症状可逆性气流受限环境因素使易感的个体发生哮喘，或诱发症状，或使症状加重/持续宿主因素使个体易于或免于发生哮喘的因素第4页，共54页。气道慢性炎症与哮喘发病粘液分泌过多嗜酸性粒细胞肥大细胞组胺 过敏原CD4T淋巴细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大 / 增生胆碱能反射上皮细胞上皮纤维化感觉神经激活神经激活上皮脱落释

3、放炎性介质，如嗜酸性粒细胞趋化因子，NO释放炎性介质，如IL-4,IL-5,IL-13,第5页，共54页。气道慢性炎症的不同阶段早期炎症接触过敏原后肥大细胞即刻释放事先合成的炎性介质(如组胺)，立即引起支气管收缩晚期炎症发生与接触过敏原后数小时，并持续一段时间其它炎性细胞浸润，释放新近合成的炎性介质气道重塑持续性慢性炎症导致结构改变，引起相对不可逆的气道狭窄晚期炎症（迟发相变态反应）气道重塑 早期炎症（速发相变态反应）时间第6页，共54页。哮喘诊断标准反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、 物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼

4、气相为主的哮鸣音，呼气相延长。上述症状可经治疗缓解或自行缓解。除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项支气管激发试验或运动试验阳性；支气管 舒张试验阳性 一秒钟用力呼气容积（FEV1）12%以上，且FEV1增加绝对值200 ml ；呼气峰流速（PEF）日内变异率或昼夜波动率20%。符合1-4条或4+5条者，可以诊断为支气管哮喘支气管哮喘防治指南. 中华结核和呼吸杂志 2008;31(3):177-185.第7页，共54页。哮喘的分期根据临床表现哮喘可分为：急性发作期（acute exacerbation）慢性持续期（chronic p

5、ersistent）：每周均有临床缓解期（clinical remission）：临床控制并维持3个月以上。第8页，共54页。哮喘的分级病情严重程度的分级控制水平的分级急性发作时严重程度的分级哮喘的分级第9页，共54页。哮喘严重程度的分级 分 级临 床 特 点间歇状态（第1级）症状每周1次短暂出现夜间哮喘症状每月2次FEV180%预计值或PEF80%个人最佳值，PEF或FEV1变异率20%轻度持续（第2级）症状每周1次，但每月2次，但30%重度持续（第4级）每日有症状频繁出现体力活动受限经常出现夜间哮喘症状FEV160%预计值或PEF30%Global Initiative for Asthm

6、a. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2008. 第10页，共54页。A. 临床特征控制（满足以下所有情况）部分控制（任何1周出现以下任一表现）未控制日间症状2次/ 周2次/ 周任意1周出现哮喘部分控制的表现3 项活动受限无任何1次夜间症状/ 夜间觉醒无任何1次需缓解剂/急救治疗2次/ 周2次/ 周肺功能（PEF 或FEV1）正常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）120脉率变慢或不规则奇脉无，25 mmHg

7、无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 60 PaCO2(mmHg)45 45 SaO2（吸空气,%）9591959090pH降低第12页，共54页。哮喘急性发作时严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼气相末期响亮

8、、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）120脉率变慢或不规则奇脉无，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳注：只要符合某一严重程度的某些指标，而不需满足全部指标即可支气管哮喘防治指南（基层版）. 中华结核和呼吸杂志 2013;36(5):331-336.第13页，共54页。哮喘的鉴别诊断哮喘COPD支气管扩张支气管炎ABPA变应性支气管肺曲霉病CSS变应性肉芽肿性血管炎上气道阻塞病变心脏病变第14页，共54页。哮喘治疗药物治疗并达到哮喘控制吸入性糖皮质激素（ICS）白三烯调节剂长效吸入性2受体激动剂 （LABA）全身性糖皮质激素缓释茶碱色甘酸类长效口服2受体激动剂抗IgE单克隆抗体口服抗变态

9、反应药物速效吸入性2受体激动剂 （SABA）全身性糖皮质激素抗胆碱药氨茶碱短效口服2受体激动剂控制药物缓解药物Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.第15页，共54页。吸入性糖皮质激素的等效日剂量药物低剂量(g) 中等剂量(g) 高剂量(g) 丙酸倍氯米松200500 5001000 10002000 布地奈德200400 400800 8001600 丙酸氟替卡松100250 250500 5001000 糠酸莫米松200400 4008

10、00 8001200 治疗并达到哮喘控制Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.第16页，共54页。治疗方案的确定和选择药物的疗效药物的安全性患者状况：经济收入、文化水平、依从性等当地的医疗资源第17页，共54页。治疗分级降级升级第1级第2级第3级第4级第5级控制部分控制未控制急性发作控制水平维持治疗并明确最低治疗级别考虑升级治疗，以达到控制升级治疗直至达到控制按照急性发作进行治疗治疗措施降低增加Global Initiative for A

11、sthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.治疗并达到哮喘控制第18页，共54页。 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级缓释茶碱低剂量ICS+白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂口服糖皮质激素(最小剂量)中高剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS加用1种或多种加用1种或多种选择1种选择1种可选择的控制药物按需使用速效2激动剂 按需使用速效2激动剂 治疗分级低剂量ICS+缓释茶碱患者教育环境控制降级升级ICS，吸入性糖皮质激素Global I

12、nitiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.轻度哮喘选择第2级治疗方案第19页，共54页。 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级缓释茶碱低剂量ICS+白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂口服糖皮质激素(最小剂量)中高剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS加用1种或多种加用1种或多种选择1种选择1种可选择的控制药物按需使用速效2激动剂 按需使用速效2激动剂 治疗分级低剂量ICS+缓释茶碱患者教育环境控制降级升级I

13、CS，吸入性糖皮质激素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.哮喘患者症状明显，应直接选择第3级治疗方案第20页，共54页。支气管哮喘防治指南（基层版）. 中华结核和呼吸杂志 2013;36(5):331-336.第21页，共54页。 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级缓释茶碱低剂量ICS+白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂口服糖皮质激素(最小剂量)中高剂量ICS+长效2激动剂低剂量ICS+长效2激动剂低剂量I

14、CS加用1种或多种加用1种或多种选择1种选择1种可选择的控制药物按需使用速效2激动剂 按需使用速效2激动剂 治疗分级低剂量ICS+缓释茶碱患者教育环境控制降级升级ICS，吸入性糖皮质激素Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.治疗并达到哮喘控制第22页，共54页。 第1级 第2级 第3级 第4级 第5级缓释茶碱低剂量ICS+白三烯调节剂抗IgE治疗白三烯调节剂中高剂量ICS白三烯调节剂口服糖皮质激素(最小剂量)中高剂量ICS+长效2激动剂低剂

15、量ICS+长效2激动剂低剂量ICS加用1种或多种加用1种或多种选择1种选择1种可选择的控制药物按需使用速效2激动剂 按需使用速效2激动剂 治疗分级低剂量ICS+缓释茶碱患者教育环境控制降级升级治疗并达到哮喘控制第23页，共54页。监测并维持哮喘控制达到哮喘控制后，继续维持哮喘控制监测哮喘控制水平确定最低级别/剂量的治疗方案由医护专业人员和患者共同监测哮喘控制水平第24页，共54页。A. 临床特征控制（满足以下所有情况）部分控制（任何1周出现以下任一表现）未控制日间症状2次/ 周2次/ 周任意1周出现哮喘部分控制的表现3 项活动受限无任何1次夜间症状/ 夜间觉醒无任何1次需缓解剂/急救治疗2次/

16、 周2次/ 周肺功能（PEF 或FEV1）正常 80%预计值或个人任意一天的最佳值（若已知）哮喘控制水平的分级B. 未来风险的评估（急性发作的风险、致残、肺功能的快速下降、副作用）与未来不良事件发生风险增加相关的特征包括：临床控制差、过去1年中发作频繁、曾因哮喘入住ICU、FEV1低、吸烟、使用大剂量药物第25页，共54页。ACT（ASTHMA CONTROL TEST ）评分量表掌握哮喘控制程度 第26页，共54页。每4周1次肺活量测试仪峰流速仪问卷ACT操作不便普及率低普及率低需要解释具体用法使用简便极易普及随访时监测（建议时间）首诊后13月；随后每3月1次；急性加重后24周内复诊每天早晚

17、各一次ACT评分4周1次监测哮喘控制水平简易有效第27页，共54页。ACT评分及其随后12个月以上发生哮喘急性加重的风险ACT 评分OR值(与 ACT 评分20相比)95% CI191.091.07-1.11181.211.19-1.23171.331.31-1.35161.461.44-1.48151.601.58-1.62Schatz M, et al. J Allergy Clin Immunol 2009若ACT评分小于15，则意味着其发生哮喘急性加重的风险是ACT评分为20的1.6倍第28页，共54页。何时开始降级治疗大多数哮喘控制药物，在初始治疗后的数日内使哮喘病情改善，但只有在3

18、4个月后才可能发挥最大作用对于严重的、临床治疗不充分的哮喘患者，哮喘控制药物发挥最大作用的时间可能更长只有当达到并维持哮喘控制至少3个月时，才能考虑降级治疗监测并维持哮喘控制第29页，共54页。哮喘达到控制后降级治疗方法单用糖皮质激素方案单用中高剂量吸入性糖皮质激素：维持控制至少3个月，剂量可减少50%（B级证据）单用低剂量吸入性糖皮质激素：改为每日吸入1次（A级证据）糖皮质激素与其他药物联合方案将吸入性糖皮质激素剂量减少50%，同时继续使用联合治疗（B级证据）若仍能维持哮喘控制，则进一步减少吸入性糖皮质激素剂量，直至最低剂量，再停用联合治疗（D级证据）也可将低剂量联合治疗改为每日1次监测并维

19、持哮喘控制第30页，共54页。未能控制哮喘时升级治疗原则上，如果使用原分级治疗方案不能够达到哮喘控制，则治疗方案应升级直至达到哮喘控制一般应根据糖皮质激素的起效时间和充分发挥疗效的时间（分别为714天和34个月）而定。所以GINA规定，患者初诊后13个月内需复诊。如果系急性发作初诊，则第一次复诊时间是24周后，以了解治疗效果，酌情升级在长期治疗过程中，如果重复吸入缓解药的时间超过2天，特别是在诱因祛除后还需重复吸入缓解药物者，应考虑升级治疗在改变治疗方案前，应明确是否存在影响疗效的因素，并设法纠正；同时排除其他疾病的诊断监测并维持哮喘控制第31页，共54页。监测哮喘控制的方法ACT： 1/4周

20、PEF测定： 2/日哮喘日记： 自我检测监测并维持哮喘控制第32页，共54页。患者随访时间的建议通常情况下患者在初诊后2 4周回访以后每1 3个月随访一次哮喘急性发作时应及时就诊哮喘急性发作后2 4周进行回访监测并维持哮喘控制第33页，共54页。哮喘急性发作的治疗目标和原则目标尽快缓解症状，解除气流受限和低氧血症预防再次哮喘急性发作原则严密观察病情和治疗后的反应积极使用支气管舒张剂早期使用全身性糖皮质激素吸氧（需要时）人工通气的准备第34页，共54页。以往发生过濒死性哮喘发作需要气管插管和机械通气者在过去的1年里曾因哮喘而住院或紧急就诊者目前正在使用或近期停用口服糖皮质激素者近期没有使用吸入性

21、糖皮质激素者过度依赖于速效吸入性2受体激动剂，尤其是那些1月内使用1罐以上沙丁胺醇（或其他等效量）者有精神或心理疾病，包括使用镇静剂者对哮喘治疗方案依从性不佳者有死亡高危因素的哮喘患者Global Initiative for Asthma. Global strategy for asthma management and prevention. Updated 2009.第35页，共54页。哮喘急性发作时的医院内处理流程-1初始病情评估病史、体检（听诊、辅助呼吸肌活动情况、心率、呼吸频率）、检查结果（PEF或FEV1、血氧饱和度、动脉血气分析）初始治疗吸入短效2受体激动剂，通常采用雾化途径

22、，每20分钟吸入1个剂量，共1小时吸氧，使血氧饱和度90%（儿童95%）若不能迅速缓解，或患者最近已口服糖皮质激素，或急性发作较重，使用全身性糖皮质激素禁用镇静剂1小时后评估病情必要时再次体检并监测PEF、血氧饱和度等中度发作PEF为预计值或个人最佳值的60%80%体检：中等度症状、辅助呼吸肌活动治疗：氧疗每60分钟联合雾化吸入2受体激动剂和抗胆碱能药口服糖皮质激素若病情有改善，持续治疗13小时严重发作具有濒于致死性哮喘的高危因素PEF70%预计值没有呼吸窘迫血氧饱和度90%（儿童95%）12小时内疗效不完全病史：高危患者体检：轻至中度体征PEF70%预计值或个人最佳值血氧饱和度没有改善1小时

23、内疗效差病史：高危患者体检：症状严重，嗜睡、意识模糊PEF45 mmHgPaO2预计值或个人最佳值的60%口服或吸入药物维持住院治疗氧疗吸入2受体激动剂和/或抗胆碱能药使用全身性糖皮质激素静脉使用硫酸镁监测PEF、氧饱和度、脉搏入住重症监护病房联合吸入2受体激动剂和抗胆碱能药静脉使用糖皮质激素考虑静脉使用2受体激动剂考虑静脉使用茶碱类药物氧疗必要时进行气管插管和机械通气家庭治疗继续吸入2受体激动剂必要时可口服糖皮质激素患者教育正确服用药物检查行动计划密切进行医学随访定期评估病情改善疗效差（如上）入住重症监护病房612小时内疗效不完全考虑入住重症监护病房第37页，共54页。全身性糖皮质激素在哮喘

24、急性发作中的应用轻中度哮喘发作：泼尼松龙3050 mg/d 口服或等效的其他激素重度哮喘发作患者或口服激素不能耐受者，静脉注射甲基泼尼松龙80160 mg/d，或氢化可的松4001000 mg/d疗程57天地塞米松因半衰期长，对肾上腺皮质功能的抑制作用较强，一般不推荐使用第38页，共54页。 重症哮喘发作的常规治疗氧疗建立静脉通道，纠正水电解质失衡2受体激动剂联合抗胆碱能药压缩空气或经呼吸机进气管道的侧管雾化溶液吸入沙丁胺醇 2 mg/异丙托溴胺 0.5 mg雾化溶液吸入氨茶碱/多索茶碱负荷剂量：46 mg/kg缓慢静脉注射，或滴注速度0.25 mg/kg/min维持剂量：以0.60.8 mg

25、/kg/h的速率静滴有效、安全的血药浓度范围：615 mg/L糖皮质激素：首选甲基泼尼松龙和氢化可的松琥珀酸钠早期、足量、 静脉、短程第39页，共54页。重症哮喘发作的常规治疗控制感染重度哮喘发作易于并发感染的原因：气道炎症、支气管痉挛和粘液痰栓使痰液引流不畅糖皮质激素的大量使用，抑制机体的免疫力氨茶碱可降低中性粒细胞的趋化力和吞噬作用抗菌药物的选择原则：静脉给药先根据经验选用广谱抗菌药物，以后参考痰细菌培养药敏试验结果和所用药物的临床疗效调整方案注意药物对肝、肾功能的影响、药物间的相互作用治疗并发症第40页，共54页。哮喘的治疗目标是达到并维持哮喘控制、减少未来风险，大多数患者通过药物治疗能够实现这一目标根据患者的哮喘控制水平在一个连续的治疗周期内调整治疗。如哮喘未控制，则升级治疗；当控制维持至少3个月，可考虑降级治疗对于未经治疗的持续性哮喘患者，治疗应从第2级开始，如果症状严重，则从第3级开始。第2到第5级，有多种控制药物可使用在每一治疗级别，应按需给予缓解药物以迅速缓解症状，同时控制环境因素长期治疗、持续监测是维持哮喘控制以及明确最低治疗级别或剂量、降低费用和提高安全性的关键第41页，共54页。哮喘的教育与管理第42页，共54页。哮喘的管理目标第43页，共54页。达到并维持哮喘控制维持正常的活动水平，包括运动尽可能将肺功能维持在接近正常的水平预防哮喘急性发作避免发生