神经病学课件：短暂性脑缺血发作

1、短暂性脑缺血发作TIA:transient ischemic attack概 念是由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，临床症状一般不超过1小时，最长不超过24小时，且无无责任病灶的证据。病因及发病机制临床特点辅助检查诊断及鉴别诊断治疗预后病因及发病机制 病因： 动脉粥样硬化、动脉狭窄、心脏病、血液成分改变及血流动力学变化等。 发病机制： 1.血流动力学改变：管腔狭窄+血压急剧波动。症状刻板、密集、短暂。 2.微栓塞：阻塞小动脉缺血 栓子破碎或溶解血流恢复。症状多变、稀疏、持续时间较长。 临床表现 一般特点：年龄：中老年人性别：男多于女基础病：高血压、糖尿病、高血脂、动脉粥 样硬化发

2、病特点：突然、短暂、无后遗症、反复颈内动脉系统：大脑半球前2/3和部分间脑椎动脉系统：大脑半球后1/3及部分间脑、脑干和小脑颈内动脉系统： 眼动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉、大脑中动脉、后交通动脉。椎动脉系统：脊髓前后动脉、迷路动脉、脑桥动脉、小脑下后动脉、小脑下前动脉、小脑上动脉。 颈内动脉系统TIA：临床表现于受累血管分布有关大脑中动脉（middle cerebral artery,MCA)：三偏，优势半球受损常出现失语和失用，非优势半球受损可出现空间定向障碍。大脑前动脉（anterior cerebral artery,ACA)人格和情感障碍、对侧下肢无力。颈内动脉主干（internal

3、 carotid artery,ICA）眼动脉交叉瘫、Horner交叉瘫。眼动脉交叉瘫： 病侧单眼一过性黑蒙、失明和对侧偏瘫及感觉障碍。Horner交叉瘫： 病侧Horner征、对侧偏瘫。椎基底动脉系统TIA常见表现：眩晕、平衡障碍、眼球运动异常和复视、交叉瘫特殊表现：1.跌倒发作(drop attack)2.短暂性全面性遗忘症(transient global amnesia,TGA)3.双眼视力障碍发作1.跌倒发作：下肢突然失去张力而跌倒，可很快站起，无意识障碍。下部脑干网状结构缺血。有时可见于患者转头或仰头时。2.短暂性全面性遗忘症(TGA)：短时记忆丧失，发作时对时间、地点定向障碍，但

4、谈话、书写和计算能力正常。可能大脑后动脉颞支缺血累及边缘系统的颞叶海马、海马旁回和穹窿。3.双眼视力障碍发作：暂时性皮质盲双侧大脑后动脉距状支缺血。*注意椎基底动脉系统TIA很少出现孤立的眩晕、耳鸣、头痛、嗜睡，多合并其他症状、体征。辅助检查目的： 排除其它 确定相关的危险因素加以预防并判断预后。辅助检查常规检查CT或MRI：大多正常，部分病例早期DWI可见一过性小片状缺血灶。CTA、MRA及DSA：可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑。TCD：可发现颅内动脉狭窄，可进行血流状况评估和微栓子监测。神经心理学检查：可发现轻微的脑功能损害。诊 断 病史： 中老年，基础疾病，症状反复、局 限、短暂，符合脑功

5、能缺失定位。 体征:一过性 辅助检查鉴别诊断1.癫痫的部分性发作：可有脑电图异常，CT/MRI可能发现脑内局灶性病变。2.梅尼埃病：每次发作时间常超过24小时，伴有耳鸣，反复发作后听力下降。除眼球震颤外无其他神经科定位体征。发病年龄多小于50岁。3.心脏疾病：可因阵发性全脑供血不足出现头昏、晕倒和意识丧失。Holter、超声心动图检查常有异常发现。4.其它：脑室型脑囊虫病、晕厥、低血糖等。治 疗 目的：减少卒中的发生。 方法： 1.短期卒中风险评估 2.控制危险因素 3.药物治疗 4.外科治疗1、短期卒中风险评估 TIA的ABCD2评分 T IA的临床特征 得分年龄(A) 60岁 1血压(B)

6、 收缩压大于140或舒张压90mmHg 1临床症状(C) 单侧无力 2 不伴无力的言语障碍 1症状持续时间(D) 60分钟 2 10-59分钟 1糖尿病(D) 有 12.病因治疗：对危险因素进行干预 高血压：一般控制在140/90mmHg以下伴糖尿病要控制在130/80mmHg。 糖尿病 高脂血症 血液系统疾病、心律失常 明显动脉粥样硬化斑、狭窄（70）或血栓形成，并反复发作TIA可行外科治疗。3.预防性药物治疗 抗血小板聚集药 抗凝药物 扩容治疗 溶栓治疗 其他抗血小板聚集药：可减少微栓子发生，减少TIA复发 阿司匹林：50325mg/d或阿司匹林25mg/d加双嘧达莫200mg，2次/日 氯吡格雷：75mg/d，不良反应少卒中风险高：阿司匹林50-150mg+氯吡格雷75mg 抗凝药物常用药物 ：肝素、低分子肝素和华法林用法：卒中高风险用半衰期短和较易中和抗凝强度的肝素。适应症：心源性栓塞性TIA，推荐口服抗凝药。治疗目标为INR为23或凝血酶原时间为正常的1.5倍。频繁发作的TIA或椎基底动脉系统的TIA，对抗血小板聚集剂治疗无效的。人工心脏瓣膜置换等卒中高风险的TIA。口服抗凝剂治疗加用小剂量阿司匹林或双嘧达莫。扩容：适用于血流动力型TIA。溶栓治疗. 传统意义TIA其他 高纤维蛋白原血症：降纤 活血化瘀中药4.外科治疗6个月内发生过TIA，同侧无创