从护理角度解读心力衰竭指南复件课件

1、从护理角度解读心力衰竭指南做好延续护理 心内四 郭志文第1页，共58页。流行病学在西方国家，心衰患病率在1.5%-2%之间。我国成人症状性心衰患病率0.9%。随着年龄增加，心力衰竭患病率显著上升(55岁达1.3%，大于65岁达3-13%)第2页，共58页。什么是心力衰竭？ 心力衰竭是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐力受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）中国心力衰竭诊断和治疗指南2014第3页，共58页。 据美国统计，2005年，直接或间接用于心衰治疗的总经费几乎达279亿，是恶性肿瘤的2-3倍；每年用于治疗的药

2、物接近29亿。流行病学第4页，共58页。左心衰竭都有什么症状？左心衰竭：呼吸困难是左心衰竭的主要症状。第5页，共58页。右心衰竭都有什么症状？右心衰竭：主要是由于体循环和腹部脏器瘀血引起症状第6页，共58页。 慢性心力衰竭的分期与分级NYHA心功能分级症状活动不受限，日常体力活动不引起明显的气促、疲乏或心悸活动轻度受限，休息时无症状，日常活动可引起明显的气促、疲乏或心悸活动明显受限，休息时可无症状，轻于日常活动即可引起显著气促、疲乏或心悸休息时也有症状，稍有体力活动症状即加重。任何体力活动均会引起不适。如无需静脉给药，可在室内或床边活动者为a级，不能下床并需静脉给药支持者为b一级二级三级四级中

3、国心力衰竭诊断和治疗指南2014第7页，共58页。慢性心力衰竭的分期与分级心衰发生发展的各阶段A（前心衰阶段） 患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异常，也无心衰的症状和（或）体征B（前临床心衰阶段） 患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心脏病C（临床心衰阶段） 患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症状和（或）体征D（难治性终末期心衰阶段） 患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗。休息时仍有症状，且需特殊干预中国心力衰竭诊断和治疗指南2014第8页，共58页。 心衰的治疗方法药物治疗 急性加重期的静脉用药 慢性稳定期的口服药物非药物治疗 器械治疗 手术治疗第

4、9页，共58页。 心衰的常用口服药物治疗利尿剂和补钾药血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）受体阻滞剂螺内酯地高辛第10页，共58页。 心衰的器械和手术治疗心衰的器械治疗： 心脏的机械辅助装置：IABP、ECMO、LVAD 心脏起搏器：再同步化疗法（CRT） 心律转复除颤器（ICD）心脏移植手术手术治疗 冠脉搭桥手术、室壁瘤切除术、 瓣膜置换手术第11页，共58页。案例分析 某患者，男性，29岁 无明显诱因出现活动后胸闷、憋气，快步走或爬楼时明显， 2天前因感冒后出现咳嗽、咳痰、发热、不能平卧 超声：LV79mm，LA44mm，RV24mm，LVEF27% 胸片：两肺

5、淤血，左室增大，心胸比0.58第12页，共58页。入院诊断 扩张型心肌病 二尖瓣返流（轻度） 心功能级 肺部感染 高血压病案例分析第13页，共58页。案例分析口服药物 托拉塞米 20mg QOD 呋塞米 40mg QOD 卡维地络 18.75mg BID 雷米普利 5mg QD 安体舒通 20mg QD 补达秀 1.0 TID 地高辛 0.25mg QD第14页，共58页。案例分析 一年后，症状明显改善， 超声：LV 63mm，LVEF 47%， 患者自行停服药物 7月后，出现乏力，活动后胸闷、气短 超声：LV 76mm，LVEF 21 经药物治疗后效果不佳。 第15页，共58页。我们要做什么

6、 世界卫生组织指出有效治疗、自我管理以及定期随访是慢性疾病保健的三大重要因素 自我管理是根据病人对疾病相关问题感知而设置、教授病人积极应对疾病的技能,是支持病人自治和参与治疗计划的实施的措施第16页，共58页。全因再住院率 心衰再住院率医疗花费 自我管理结果Jovicic2006年荟萃分析显示： 自我管理项目可以减少心力衰竭病人全因再住院率和心衰再住院率 使每位病人每年节约医疗费用从13007515美元第17页，共58页。注意保暖，预防及控制感染；严格控制饮食入量；避免过度劳累；避免精神刺激。 一、去除诱发因素各种感染（尤其是上呼吸道感染）、脑梗死、心律失常（尤其伴快速心室率的心房颤动）、电解

7、质紊乱和酸碱失衡、贫血、肾功能损害、过量摄盐、过度静脉补液以及应用损害心肌或心功能的药物等均可引起心衰恶化，应及时处理或纠正 中国心力衰竭诊断治疗指南2014第18页，共58页。心衰患者日常活动要适量，以不劳累为宜；当出现脉搏大于110次/分，或比休息时加快约20次/分，有心慌、气急、胸痛或胸闷时，应停止活动并休息。二、适当休息，合理运动失代偿期需卧床休息，多做被动运动以预防深静脉血栓形成。临床情况改善后在不引起症状的情况下，鼓励体力活动，以防止肌肉“去适应状态”（废用性萎缩）。NYHA级患者可在康复专业人员指导下进行运动训练，能改善症状，提高生活质量。 中国心力衰竭诊断治疗指南2014第19

8、页，共58页。轻度心力衰竭患者为减轻夜间阵发性呼吸困难可采取头高脚底位休息；当患者心衰症状加重时应立即采用半卧位或坐位休息；当患者心衰症状急性加重时应采用端坐卧位同时双下肢下垂。三、体位静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷 中国心力衰竭诊断治疗指南2014第20页，共58页。应平衡膳食，原则为清淡易消化，足量维生素、碳水化合物、无机盐，适量脂肪； 少食多餐，饱餐可诱发或加重心衰；禁烟、少酒。四、合理饮食应低脂饮食，戒烟，肥胖患者应减轻体质量。严重心衰伴明显消瘦者，应给与营养支持 中国心力衰竭诊断治疗指南2014第21页，共58页。五、容量管理第22页，共

9、58页。容量管理重要性维持患者容量平衡是控制心衰的关键之一容量过度会加重心衰症状及导致住院容量不足（摄入不足，丢失过度，利尿剂的过度利用）则导致低血压症状及影响肾功能和电解质平衡。第23页，共58页。容量评估 临床评估法：容量过多的症状体征：水肿（眼睑、下肢）；胸腹腔积液，颈静脉怒张，肝肿大等容量不足的症状体征：口渴、皮肤黏膜干燥、弹性减退，眼眶凹陷等；第24页，共58页。限水的概念 心力衰竭患者的限水一般是指在临床实践中通过限制心力衰竭患者摄取各种形式的水(饮水、食物中的水或因治疗需要输入体内的水等)，以达到避免增加容量负荷或心脏负担的目的Hoist M，Stromberg A，Lindho

10、lm M，et a1Fluid restriction in heart failure patients：Is it useful?The design of a prospective，randomised studyJEur J Cardiovasc Nurs，2003，2(3)第25页，共58页。限水的依从性Evangelista等对82例心力衰竭患者进行饮食(包括限水)依从性调查显示其依从率为71 Evangelista LS，Berg J，Dracup KRelationship between psychosocial variables and compliance in pa

11、tients with heart failureJHeart Lung，2001，30(4)：294301Luyster等对88例植入式心脏起搏器心力衰竭患者饮食(包括限水)依从性的研究表明，只有16的患者能在所有时间保持遵从饮食(包括限水)的建议，63的患者能遵从饮食(包括限水)的建议。 Luyster FS，Hughes JW ，Gunstad JDepression and anxiety symptoms are associated with reduced dietary adherence in heart failure patients treated with an im

12、plantable cardioverter defibrillatorJJ Cardiovasc Nurs，2009，24(1)：1O一17第26页，共58页。限水对心力衰竭患者的负面影响口渴是限水常见的主诉之一限水也会导致集中力及警觉性的下降造成患者脱水、灌注不足导致活动障碍、便秘、认知障碍和皮肤黏膜干燥不适等症状第27页，共58页。限水依从性的影响因素缺少自我激励和自制力患者的精神状况患者对自身疾病认识不够难以忍受治疗及疾病本身产生的生理改变第28页，共58页。限水多少合适？Self-care management of heart failure: practical recommen

13、dations from the Patient Care Committee of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology European Journal of Heart Failure (2011) 13, 115126第29页，共58页。2012 ESC急慢性心力衰竭诊治指南重度心衰患者每天水分不宜超过1500ml-2000ml。（尤其对合并低钠血症患者）轻、中度症状的患者使用传统的液体限制可能不获益根据体重限制入量可减少渴感。（30ml/Kg/d,大于85Kg的患者35ml/Kg/d）第

14、30页，共58页。中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 肺淤血、体循环淤血及水肿明显者，每天摄入液体量一般宜在1500ml内，不要超过2000ml。保持每天出入量负平衡约500ml，严重肺水肿者负平衡1000-2000ml/d。中国心力衰竭诊断和治疗指南2014第31页，共58页。找出喝水的杯子，做好标记不口渴时不要喝水如果嘴干，可以尝试含一块冰尽量避免进食汤、果冻、酸奶、冰激凌等液体食物。要关注每天所吃食物、水果中的含水量控制饮水的方法第32页，共58页。如何记录每日的出入量日期 入量 出量时间食物含水量时间小便、大便2013.2.176:00水50ml6:15尿100ml 7:10包子1个

15、35ml大便一次粥一碗 440ml9:30尿100ml8:25香蕉一根60ml.以上已结算 16:30鸡蛋一个 30ml16:00 尿200ml 17:15馄饨2两300ml.第33页，共58页。阜外医院营养食堂食物含水量表食物单位含水ml食物单位含水ml米粥1份(2两)440包子(2个/两)1个 35米饭1碗(2两) 140水饺(6个/两) 1个12汤面 1份(2两)350煮鸡蛋 1个30肉末烂面 1份(2两)230蒸蛋羹 1碗150麻酱面 1份(2两)150鸡蛋汤 1份 220打卤面 1份(2两)300炒鸡蛋 1份90馄饨 1份(2两)300炒青菜 1份160馒头 1个(1两) 30肉片炒

16、青菜 1份180花卷 1个(1两)35酱肉 3两50糖包 1个(1两)35冲藕粉 1份200蜂糕 1个(1两)45牛奶 1份225烙饼 1份(1两)30豆浆 1份225第34页，共58页。各种水果含水量表名称 重量(克) 含水ml名称 重量(克) 含水ml 西瓜10079黄瓜10083甜瓜10066苹果10068番茄10090 梨10071萝卜10073葡萄10065李子10068桃10082樱桃10067杏10080柿子10058菠萝10086香蕉10060广柑10085橘子10054柚子10085第35页，共58页。每天测体重六、监测体重每日测量体质量以早期发现液体潴留非常重要。如在三日内

17、体质量突然增加2kg以上，应考虑患者已有钠、水潴留（隐性水肿），需要利尿或加大利尿剂的剂量。 中国心力衰竭诊断治疗指南2014第36页，共58页。七、盐的摄入传统限钠盐观念： 轻度心衰-每日2g左右（ 相当于氯化钠5g）中度心衰-每日1g（相当于氯化钠2.5g）重度心衰-每日0.4g（相当于氯化钠1g）使用利尿剂，不必过严限制钠盐的摄入，体内钠过低亦不利于心衰的治疗，注意少食各种咸菜及盐腌食品。第37页，共58页。限钠盐指南限钠对控制NYHA级心衰患者的充血症状和体征有帮助心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，要限制钠的摄入2g/日一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者关于每

18、日摄钠量及钠的摄入是否随心衰严重程度等做适当变动，尚不确定中国心力衰竭诊断和治疗指南2014第38页，共58页。食物含钠盐量第39页，共58页。将服药视为生活中的必需部分严格按医嘱用药，切忌自作主张更改或停用药物；在服药期间对症状变化情况应及时反馈，由医生决定药物是否需要调整。八、按时服药了解药物的适应症、剂量和作用；识别每种所开处的药物的常见副作用；了解遵守治疗推荐的重要性并保持遵守治疗计划的动机 2012ESC急慢性心力衰竭诊治指南需要停用ACEI（或ARB）的情况是很少的，而如果停止治疗病情很可能恶化。除非绝对必需，-阻滞剂不应突然停用（存在“反跳”风险：增加心肌缺血或心肌梗死和心律失常

19、）。 2012ESC急慢性心力衰竭诊治指南第40页，共58页。利尿剂（呋塞米、托拉塞米、布美他尼、苏麦卡）需要服用补钾药物/食物，同时监测电解质准确记录出入量，每日测体重服药时间尽量选择早晨出现腿部抽搐提示电解质水平下降服药注意事项不良反应：电解质丢失较常见，如低钾血症、低镁血症、低钠血症。 中国心力衰竭诊断治疗指南2014第41页，共58页。利尿剂低钠：低钠时可出现肌无力、下肢痉挛、口干；低钾：低钾时可出现恶心呕吐、腹胀、肌无力及心律失常；出现低钾时应多食入含钾丰富的食物如桔子、香蕉、苹果、鱼、肉和青菜。服药注意事项第42页，共58页。住院期间体重改变Fonarow GC. Rev Card

20、iovasc Med. 2003;4(suppl 7):S21-S30.第43页，共58页。利尿剂ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012利尿剂使用目的：最小的剂量获得及维持心衰患者的“干体重”第44页，共58页。服药注意事项每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标 中国心力衰竭诊断治疗指南2014第45页，共58页。服药注意事项如果有剧烈干咳，及时就医出现过敏反应如眼睛发痒，脸、嘴唇或舌头肿胀，及时就医晨起感到头晕，最好现在床边坐几分钟后再

21、起床起床后10分钟仍感头晕或头晕已经影响正常行走，及时就医ACEI（普利）ACEI或ARB（ 沙坦）ACEI是被证实能降低心衰患者病死率的第一类药物；所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用 中国心力衰竭诊断治疗指南2014第46页，共58页。常用ACEI的用法和参考剂量： 起始剂量 目标剂量卡托普利： 6.25 mg，TID； 25-50 mg，TID； 依那普利： 2.5 mg， BID； 10-20 mg，BID； 福辛普利： 10 mg， QD； 20-40 mg， QD； 赖诺普利： 2.5 mg， QD； 20-35 mg， QD； 雷米普利： 2.5 mg， QD； 5 mg，

22、QD； 血管紧张素转换酶抑制剂从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标计量，一般每隔12周剂量倍增1次。滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。应监测血压、血钾和肾功能 中国心力衰竭诊断治疗指南2014第47页，共58页。-受体阻滞剂（卡维地洛、倍他乐克、比索洛尔）体液潴留及心力衰竭恶化： 应每日称体重，如有增加，应立即就医； 监测血压： BP90/60mmHg应及时就医； 监测心率： 心率55次/分应及时就医。 服药注意事项有症状或曾经有症状的NYHA、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用，除非有禁忌症或不能耐受 中国心力衰竭诊断治疗指南2014第48页，

23、共58页。常用-受体阻滞剂的用法和参考剂量： 起始剂量（天） 靶剂量（天） 美托洛尔 12.5mg BID 100mg BID比索洛尔 1.25mg QD 10mg QD卡维地洛 3.125mg BID 25mg BID倍他受体阻滞剂使用从小剂量开始；剂量加倍至少间隔2周（对有些患者可能需要缓慢加量）；要达到目标剂量，否则要达到最大耐受剂量。 2012ESC急慢性心力衰竭诊治指南第49页，共58页。醛固酮受体拮抗剂（安体舒通）服药注意事项 男性患者乳腺增生 高钾血症适应症：LVEF35%、NYHA级的患者，已使用ACEI或ARB和-受体阻滞剂治疗，仍持续有症状患者 中国心力衰竭诊断治疗指南2014第50页，共58页。服药注意事项地高辛地高辛中毒反应：表现食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头痛、黄绿视、视力模糊等患者服用地高辛前