儿童体液平衡特点和液体疗法课件

1、 儿童体液平衡特点和液体疗法 第1页，共61页。 一、小儿体液平衡的特点1、体液的总量与分布 细胞外液：血浆、组织间液体液 细胞内2第2页，共61页。不同年龄的体液分布（占体重的%）年龄总量血浆组织间液细胞内液足月新生儿78637351岁70525402-14岁6552040成人55-60510-1540-453第3页，共61页。二、体液的电解质组成血浆阳离子：Na+，K+,Ca2+,Mg2+,其中Na+占90%以上血浆阴离子：CL-,HCO3-,蛋白4第4页，共61页。5 体液的电解质成分020406080100120140160180200组织间液 细胞内液 血浆Na+Cl-Na+Cl-N

2、a+SO4K+HCO3-HCO3-HCO3-HPO42-蛋白质蛋白质Mg2+ Ca2+第5页，共61页。6三、小儿水代谢特点1、水的需要量相对较大2、水的排出 不显性失水相对多 3、水的交换率快，婴儿每日水的交换量是细胞外液量的1/2，为成人的3-4倍。4、水平衡的调节 第6页，共61页。1、水的需要量较大小儿每日水的需要量年龄需水量（ml/kg)年龄需水量（ml/kg)0-1岁120-1604-9岁70-1101-3岁100-14010-14岁50-907第7页，共61页。8第8页，共61页。2、水的排出-不显性失水量大不同年龄的不显性失水量不同年龄或体重不显性失水量（ml/kg.d)不同年

3、龄或体重不显性失水量（ml/kg.d)早产儿1500g26750-1000g82婴儿19-241001-1250g56幼儿14-171251-1500g46儿童12-149第9页，共61页。3、水平衡的调节 1）、通过肾脏的浓缩和稀释功能来调节 2）、小儿肾脏的浓缩功能差，尿渗透压最高700mosm/l,而成人最高达1400mosm/l。 3）、小儿肾脏稀释功能也差，摄入水过多易致水肿和低钠血症。10第10页，共61页。二、 水与电解质平衡失调1、脱水（dehydration）是指水份摄入不足或丢失过多所引起的体液总量尤其是细胞外液的减少。同时 伴有电解质的丢失。11第11页，共61页。水分丢

4、失过多：呕吐腹泻尿液丢失不显性失水水摄入不足第12页，共61页。前囟凹陷眼窝凹陷眼泪少口唇及口腔黏膜干燥 脉搏细速心率增快皮肤弹性差腹部凹陷或膨隆尿量减少第13页，共61页。Dehydration第14页，共61页。脱水的症状和体征（占体重%）症状轻度（5）中度（10）重度（10）心率增快无有有脉搏可触及弱极弱或消失血压正常直立性低血压低血压皮肤灌注正常正常四肢冷、发花皮肤弹性正常稍差差前囟粘膜 正常湿润轻度凹陷干燥明显凹陷非常干燥眼泪呼吸尿量有正常正常少深，也可快少尿无深快无尿15第15页，共61页。中度脱水与重度脱水最重要的鉴别点是什么？第16页，共61页。循环衰竭的表现：血压下降心率增快

5、脉搏微弱或消失皮肤发花、四肢发冷尿量减少或无尿第17页，共61页。血浆渗透压 血浆渗透压=晶体渗透压+胶体渗透压 （电解质） （白蛋白）阳离子: Na+ 142 (mmol) K+ 5 Ca+ 2.5 Mg+ 1.5阴离子: HCO3- 27(mmol) Cl- 103 HPO4= 1SO4= 0.5有机阴离子 19.5151 mmol/L151 mmol/L血浆渗透压范围：280310mOsm/L第18页，共61页。钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以临床根据血清钠的水平将脱水分为等渗性脱水低渗性脱水高渗性脱水第19页，共61页。20等渗性脱水isotonic dehydration水和电

6、解质成比例丢失，血钠浓度130150mmol/L。丢失的体液主要是 细胞外液 正常水平 机理：血浆间质液细胞内液第20页，共61页。21低渗性脱水hypotonic dehydration电解质的丢失大于水的丢失，血钠浓150mmol/L。丢失的体液主要是细胞内液 机理第22页，共61页。23不同性质脱水的比较等渗低渗高渗发生率（%）40802050212失水与失钠比例失水=失钠失钠失水失水失钠血清钠(mmol/L)130150130150丢失的体液细胞外液细胞外液细胞内液第23页，共61页。24不同性质脱水体征 等渗脱水 低渗脱水 高渗脱水皮肤颜色 发灰花纹 发灰花纹更明显 发灰有/无皮肤温

7、度 凉 冰凉 凉或热皮肤弹性 差 极差 尚可皮肤湿度 干 湿而粘 极干粘膜 干 稍湿 干焦,极度口渴眼眶及前囟 凹陷 凹陷 凹陷神志 嗜睡 昏迷 易激惹脉搏 快 快 稍快血压 正常或低 很低 正常或稍低第24页，共61页。案例分析患儿，男，11月。病史简介：主因“呕吐、腹泻2天伴发热”入院。腹泻10余次每日，为蛋花汤样便，呕吐5-6次每日，8小时无尿，伴发热，体温38左右。体格检查：T38.2，脉搏186次/分，呼吸60次/分，体重10kg，精神萎靡，反应差，呼吸急促，四肢冷，皮肤发花弹性差，脉搏弱，前囟及眼窝凹陷，口腔粘膜干燥，口唇樱红，两肺呼吸音清，心率186次/分，心律齐，腹稍胀，触软，

8、肠鸣音活跃，双膝反射引出。实验室检查：血常规wbc5.2109/l,N61%,L39%第25页，共61页。便常规示WBC0-3个/hp，RBC无，轮状病毒抗原（+）。血气分析示PH7.28，HCO3-19mmol/l,PaCO2 40mmgh,电解质检查Na+123mmol/L,K+3.3mmol/L,Ga2+1.5mmol/L。 问题1、该患儿的诊断是什么？2、该如何补液？写出具体方案。第26页，共61页。举例1、8岁女孩，主因“呕吐2天伴嗜睡”就诊，为非喷射性呕吐，吐出胃内容物 ，无发热及腹泻。体格检查：神志清晰，精神差，嗜睡状，呼吸深大，口唇干燥、樱红，眼窝轻度凹陷，口腔粘膜干燥，两肺呼

9、吸音清，心率86次/分，律齐，心音有力，腹部平坦，触柔软，无压痛及反跳痛，无肌卫。神经系统无阳性体征。入院后急查血气分析示：PH7.1,PaO2 86mmhg,PaCO2 26mmhg,BE-15,HCO3-13mmol/L。第27页，共61页。问题：1、该患儿最可能的诊断是什么？2、该患儿为什么酸碱平衡紊乱?第28页，共61页。 液体疗法Fluid Therapy29第29页，共61页。 混合溶液 常用混合溶液的成分和简易配制溶液 成分比例 简易配制 (ml) NS 10%GS 1.4%NB 10%GS 0.9%NaCl 5%NB 10%KCl2:1 等张含钠液. 2 1 35 100 15

10、1:1 液 (1/2张) 1 1 100 1002:3:1液 (1/2张) 2 3 1 200 100 154:3:2液 (2/3张) 4 3 2 220 200 301:2液 (1/3张) 1 2 200 1001:4液 (1/5张) 1 4 200 50生理维持液 (1/4张) 1 3 300 100 7.5第30页，共61页。口服补液盐 Oral rehydration salt (ORS)WHO推荐2002年推荐的低渗透压ORS配方 成分 含量 (克)NaCl 2.6枸橼酸钠 2.9KCl 1.5葡萄糖 13.5水 1000ml 该配方中各种电解质浓度为：Na+ 75mmol/L， K

11、+ 20 mmol/L，C1- 65 mmol/L，枸橼酸根 10mmol/L，葡萄糖75mmol/L。总渗透压为245 mOsm/L第31页，共61页。口服补液疗法 （ORT)注意事项：ORS含K+ 20mmol/L （ 0.15% ）： 若低钾，需额外补钾；ORS中HCO3- 30mmol/L ：若存在酸中毒， 需额外纠酸；病毒性肠炎时：应稀释使用，以免电解质过量； 因病毒性肠炎大便Na+低 （50mmol/L）， 而ORS中Na+ 90mmol/L；第32页，共61页。静脉补液适应证：中或重度脱水； 经口服补液不见好转； 呕吐、腹胀严重者； 三定：补液总量补液种类补液速度原则：先快后慢、

12、先浓后淡、有尿补钾、抽搐补钙第33页，共61页。脱水的症状和体征（占体重%）症状轻度（5）中度（10）重度（15）心率增快无有有脉搏可触及弱极弱或消失血压正常直立性低血压低血压皮肤灌注正常正常四肢冷、发花皮肤弹性正常稍差差前囟粘膜 正常湿润轻度凹陷干燥明显凹陷非常干燥眼泪呼吸尿量有正常正常少深，也可快少尿无深快无尿34第34页，共61页。第一天补液：补液总量=累积损失量+继续损失量+生理维持液 累积损失量 继续损失量 生理维持液 总量(ml/kg)轻度脱水 50 1030 6080 90120 中度脱水 50100 1030 6080 120150重度脱水 100120 1030 6080 1

13、50180累积损失量：是由于腹泻呕吐丢失量，据此判断脱水程度第35页，共61页。液体种类选择：累积损失量： 等渗性脱水 1/2张 常用1:1液 低渗性脱水 2/3张 常用4：3：2液 高渗性脱水 1/51/3张 常用生理维持液；继续损失量：继续腹泻呕吐脱水量 ，1/2张液体，常用1:1液；生理维持量：排尿排便含水，出汗、皮肤不感蒸泄、肺呼吸丢失，1/31/5张液体，常用生理维持液；第36页，共61页。补液速度扩容阶段: 对重度脱水有循环障碍者目的：快速补充循环血量和恢复或改善肾功能液体：用2:1等张含钠液或1.4%碳酸氢钠 20ml/kg，总量不超过 300ml；速度： 3060分钟内静脉注入

14、；第37页，共61页。补充累积损失量：扩容后或不需要扩容者从本阶段开始，目的是在812小时内纠正脱水。 补充量：取决于脱水程度 补液量=累积损失量-扩容直推量液体选择：取决于脱水性质； 速度：812小时内滴完， 约810ml/（kgh）， 高渗性脱水补液速度宜稍慢。第38页，共61页。维持补液阶段：脱水已基本纠正 补充生理和继续损失量补充量 =60+20=80ml/kg液体选择： 1/21/4张含钠液 速度：余下的1216小时输完， 约为5ml/（kgh）。第39页，共61页。钙、镁补充出现抽搐： 10% Calcium Gluconate 10ml+25% Glucose 20ml IV抽搐

15、无好转：25% Mg.Sulfas 0.20.4ml/kg 深部 IM Q6h注意：心率HR：低于80次/分，停用！不要漏到血管外！与洋地黄间隔使用（间隔4小时）！不能皮下或肌肉注射！第40页，共61页。第二天补液：主要补充生理维持液和继续损失量生理维持量：6080ml/kg 1/4张继续损失量：丢多少补多少，随时丢随时补，1/21/3张液体1224小时内匀速滴入继续补钾和纠酸第41页，共61页。病例一（重度脱水）患儿，男，11月。病史简介：主因“呕吐、腹泻2天伴发热”入院。腹泻10余次每日，为蛋花汤样便，呕吐5-6次每日，8小时无尿，伴发热，体温38左右。体格检查：T38.2，脉搏186次/

16、分，呼吸60次/分，体重10kg，精神萎靡，反应差，呼吸急促，四肢冷，皮肤发花弹性差，脉搏弱，前囟及眼窝凹陷，口腔粘膜干燥，口唇樱红，两肺呼吸音清，心率186次/分，心律齐，腹稍胀，触软，肠鸣音活跃，双膝反射引出。实验室检查：血常规wbc5.2109/l,N61%,L39%第42页，共61页。便常规示WBC0-3个/hp，RBC无，轮状病毒抗原（+）。血气分析示PH7.28，HCO3-19mmol/l,PaCO2 40mmgh,电解质检查Na+123mmol/L,K+3.3mmol/L,Ga2+1.5mmol/L。 问题1、该患儿的诊断是什么？2、该如何补液？写出具体方案。第43页，共61页。

17、答案1、诊断： （1）病毒性腹泻伴重度脱水 （2）代谢性酸中毒 （3）低钠血症、低钾血症、低钙血症第44页，共61页。1、扩容液量=20ml/kg10kg=200ml用2:1等张液NS140ml 10%GS50ml 30分钟静脉推注5%碳酸氢钠20ml第45页，共61页。2、补充累积丢失量液量=120ml/kg10kg-200ml=1000ml（1）10%220ml NS200ml 100ml/h静脉滴入 5%碳酸氢钠30ml 第46页，共61页。（2）10%GS200ml NS100ml 5%碳酸氢钠15ml 80ml/h静脉滴入 10%KCL8ml第47页，共61页。（3）10%GS200

18、ml NS100ml 80ml/h静脉滴入 10%KCL6ml第48页，共61页。（4）纠正低钙血症10%GS20ml10%葡萄糖酸钙10ml 静脉滴入第49页，共61页。3、补充生理需要量和继续丢失量液量=（60+20）ml/kg10kg=800ml用1/2-1/4张液10%GS600mlNS200ml 60ml/h静脉滴入10%KCL10ml第50页，共61页。病例二（中度脱水）1、病史简介：患儿女，1岁，体重10kg ,主因“呕吐腹泻2天伴发热”入院，大便6-8次/日，蛋花汤样，呕吐3-4次/日，伴发热，3小时无尿。2、体格检查：T36.8,BP85/55mmHg,体重9kg,神志清，精神差，呼吸平稳，脉搏有力，四肢温，皮肤无发花，皮肤弹性较差，眼窝轻度凹陷，口腔粘膜干燥，两肺呼吸音清，心率140次/分，腹部柔软，肠鸣音活跃。51第51页，共61页。3、实验室检查：血