北京市工会八项互助保障计划介绍剖析课件

1、1八项互助保障计划介绍北京办事处共开展八项职工互助保障计划其中：两项市总工会免费赠送的保障计划 六项保费型保障计划 市总工会为北京市全体工会会员免费提供一份在职职工医疗互助保障计划非工伤意外伤害及家财火灾损失互助保障计划在职女职工特殊疾病互助保障计划在职职工重大疾病互助保障计划在职职工意外伤害互助保障计划在职职工子女意外伤害互助保障计划在职职工住院医疗互助保障计划在职职工住院津贴互助保障计划第1页，共21页。1.在职职工医疗互助保障计划 为进一步提高全市在职职工的医疗保障水平，降低职工医疗负担，逐步建立健全普惠制职工互助保障长效机制，增强职工群众生活幸福指数，2012年4月开展在职职工医疗互助

2、保障计划。 两项免费保障计划 保障对象应具备如下条件： 参加北京市基本医疗保险； 所在单位向市总上解工会经费； 持有京卡互助服务卡的在职职工享受本计划保障。保障待遇 保障内容类别保障范围保障比例最高保障额起付线至封顶线医保“自付一”费用门诊医疗08460元20%1692元住院医疗044805元20%8961元封顶线以上医保“自付一”费用门诊医疗 住院医疗分别计算 050000元40%20000元50000以上100000元60%30000元100000以上150000元80%40000元合 计100653元 北京市总工会面向全市工会会员发放京卡互助服务卡，该卡搭载服务内容包括：互助保障、法律咨

3、询、职业介绍、优惠体检、优惠健身、优惠购书等。其中，互助保障内容是指由北京市总工会向持卡人免费提供一份非工伤意外伤害及家庭财产（火灾）损失互助保障计划以及在职职工医疗互助保障计划。 第2页，共21页。保障责任 依据北京市医保认可医疗机构开据的“北京市门诊收费专用收据”、“北京市医疗保险住院费用清单”，针对其中由个人承担“自付一”超过起付线部分的费用可享受医疗补助。最高补助100653元，按季度进行支付。具体保障内容分三类：1.门诊医疗费用互助金计算公式： “自付一”金额 起付线(1800元) 20%2.住院医疗费用互助金计算公式： “自付一”金额起付线（1300或650元） 20%跨年度住院计

4、算公式： “自付一” 金额起付线（1300或650元）住院总天数年有效责任天数20% 3.门诊、住院医疗费用封顶线以上：互助金封顶线以上达到5万元，可享受40%互助金，最高报销额2万元；5万元到10万元部分，可享受60%计算互助金，最高报销额3万元；10万元到15万元部分，可享受80%互助金，最高报销额4万元。第3页，共21页。在职职工医疗互助保障计划理赔流程图 北京办事处将京卡互助卡会员和交费参保职工的信息上传给社保中心进行医疗信息筛选社保中心定期反馈门诊、住院医疗费用信息给北京办事处北京办事处对上报的职工医保理赔申请资料与社保中心反馈的职工门诊、住院医疗信息进行复核审批北京办事处将已复核审

5、批的互助金额，转账打入受益职工的京卡互助服务卡账户或相应银行卡账户 职工本人向所在单位工会申请领取互助金，填写在职职工医疗互助保障计划领取互助金申请表职工所在单位工会审核职工医疗理赔申报资料上报代办处，经代办处汇总上传到北京办事处互助金拨付到京卡互助服务卡或相应银行卡账户第4页，共21页。 2.非工伤意外伤害及家财火灾损失互助保障计划保障期互助费(元)保 障 待 遇 (元)一年北京市总工会免费为全市工会会员提供火 灾 由于火灾导致家庭财产（房体、设备）损失的,依消防部门出具的火灾事故认定书及各级工会组织提供的认定证明，按损失金额的10%给付救助金，最高给付救助金10000元。非工伤身 故 因非

6、工伤意外伤害意外伤害事故 导致身故，最高赔付20000元。伤 残 因非工伤意外伤害导致伤残，根 据伤残程度，最高赔付5000元。保障对象应具备如下条件：参加工会组织的工会会员；年龄在16周岁至法定退休年龄的北京市在职职工； 保障待遇第5页，共21页。非工伤意外伤害及家庭财产（火灾）损失互助保障计划 理赔流程图提供申请理赔资料，报本级工会10个工作日本级工会审核会员个人申请资料并出具证明，报会员信息采集汇总单位工会（互助保险代办处） 。 会员信息采集汇总单位工会（互助保险代办处）审核并签署意见，报互助保险北京办事处北京办事处将赔付金汇至职工个人京卡服务卡内会 员 出 险互助保险北京办事处审核申报

7、资料（资料完整），并做出赔付决定。第6页，共21页。申请非工伤意外及家财（火灾）救助金所需资料（一）申请非工伤意请外身故、伤残所需资料 基层工会出具的工会会员出险证明；基层工会填写“出险调查报告书”；出险会员的身份证、工会会员证、京卡互助服务卡复印件；出具由被保障人签名的救助金取申请书；本市二级以上医院（含二级）出具的诊断证明、病历及其它证明材料；如会员自遭受意外伤害之日起经过一百八十天，治疗仍未结束，则按一百八十天的治疗情况经市总指定的医疗机构鉴定，确定残疾程度；如发生交通事故，需提供交通部门的“事故证明”。如发生非工伤意外事故造成死亡者，需由本市二级以上医院（含二级）出具的死亡证明及公安部

8、门出具的户口注销证明。单位因公派出人员、在外阜发生非工伤意外造成残疾、死亡者，需提供当地市、县医院出具的诊断证明及其他证明材料。 第7页，共21页。8（二）申请家财火灾损失救助金所需资料基层工会出具的工会会员出险证明；基层工会填写“出险调查报告书”；出险职工身份证、工会会员证、京卡互助服务卡的复印件；出具由被保障人签名的救助金领取申请书；提供消防部门出具的火灾事故认定书及“财产损失鉴定意见”；房屋产权证或与产权证相关证明文件复印件第8页，共21页。9 六项保费型保障计划1.在职女职工特殊疾病互助保障计划保障期互助费(元/份)保 障 待 遇 (元)二年36（最多二份）免责期 30天减责期31-9

9、0天慰问金 1000元 / 份责任期90天后治疗费用互助金10000元/份康复休养互助金2000元/份生活补助互助金 (首次住院)最长180天26元/天/份最高互助金领取额16680元/份在职女职工特殊疾病互助保障计划的保障内容： 子宫颈癌 输卵管恶性肿瘤 卵巢癌 子宫内膜癌 绒毛膜癌（恶性葡萄胎） 乳腺癌 备注：参保女工要占全部女工比例60以上，少于30人的单位须100投保。第9页，共21页。102.在职职工重大疾病互助保障计划保障期互助费(元/份)保 障 待 遇 (元)三年90元（最多四份）免责期 30天减责期31-90天 慰问金 500元/份责任期90天后治疗费用互助金5000元/份康复

10、休养互助金1500元/份生活补助互助金 (首次住院)最长180天20元/天/份最高互助金领取额10100元/份在职职工重大疾病互助保障计划的保障内容： 急性心肌梗塞 冠状动脉搭桥术（冠状动脉旁路手术） 恶性肿瘤 慢性肾衰竭（尿毒症） 重要器官移植 白血病 颅内原发肿瘤手术 严重烧伤、烫伤 截瘫 多个肢体缺失 严重运动神经元病 备注：参保职工要占全部职工比例60以上，少于30人单位须100投保。第10页，共21页。113.在职职工住院医疗互助保障计划保障期互助费(元/份)保 障 待 遇 (元)一年50元(按自然年投保)免责期30 天责任期30天后住 院 次 数起付线扣除给付比例最高互助金首次 普

11、通、特病住院130060%22983元特病门诊130050%二次及以上普通住院65050%特病住院050% 4.在职职工住院津贴互助保障计划保障期互助费(元/份)保 障 待 遇 (元)一年60免责期30天 (因意外伤害导致住院不执行免责期)责任期30天后 住院津贴(每日) 最长180天40(住院有效天数 - 3天) 最高互助金领取额 7200备注：参保职工要占全部职工比例70以上，少于30人单位须100投保。 备注：参保职工要占全部职工比例70以上，少于30人单位须100投保。第11页，共21页。125.在职职工意外伤害互助保障计划保障期互助费(元/档次)保 障 待 遇 (元)一年26、50、

12、74、100缴费标准26 / 32 50 / 6274 / 93100 /124伤残补助金（最高）12000240003600048000生活补助金（每日）最长180天20 30 4560 高危险行业32、62、93、124 住院补助金（每日）最长180天15 30 4560 身故和丧葬互助金15000 30000 45000 60000 最高互助金领取金额21300 40800 61200 81600 6.在职职工子女意外伤害互助保障计划 保障期互助费(元/份)保 障 待 遇 (元)一年50元（最多四份）缴费标准50100150200伤残补助（最高）10000200003000040000生

13、活补助金（每日）最长180天2754 81108住院补助金（每日）最长180天15 30 4560 身故和丧葬互助金20000 40000 60000 80000 最高互助金领取金额27560 55120 82680110240 备注：参保职工要占全部职工比例50以上，少于30人单位须100投保。第12页，共21页。13参加工会组织的工会会员；年龄在16周岁至法定退休年龄的北京市在职职工 满足以上条件的职工均可通过本单位工会组织申请，一次性缴纳会费10元，取得互助会会员资格后，即可参加多项互助保障计划和有关活动。 参加互助保障计划的条件第13页，共21页。14 三、业务操作流程1.投保业务操作

14、流程 职工在本单位工会申请投保 单位工会收取保费开具个人凭证代办处核对各单位名单汇总后上报办事处承保部 承保部对上报保单进行审核收费，出具保费凭证后保障计划生效单位工会将名单上报代办处 第14页，共21页。15 投 保 须 知 1.北京办事处开展的各项互助保障计划投保业务均依托各区、县、局、总公司及各产业工会，北京办事处在上述单位建立职工互助保险代办处，由代办处负责所属基层各单位的集体投保，北京办事处的各项投保业务均不针对个人投保。 2.各基层单位工会组织本级职工（年龄在16周岁至法定退休年龄的工会会员）参保，先通过所属辖区或行业代办处统一办理投保，再由代办处汇总所属基层工会的投保业务上报北京

15、办事处。 3.首次参保职工必须先取得中国职工保险互助会会员资格后方可办理各项保障计划的投保，会费一次性交纳10元，会籍终身有效。 4.办理投保业务需在网上进行 各基层工会通过所属代办处取得系统用户名和密码，进入保险业务系统完成本单位新会员投保和老会员续保工作后提交至代办处。代办处通过北京办事处取得本级用户名和密码进入保险业务管理系统，审核、汇总所有基层上报信息后，提交至北京办事处最终审批，完成投保。第15页，共21页。16职工住院申请理赔基层工会接受职工申报资料录入电子单，输入住院信息并审核原件留复印件代办处签章确认领导签字给付互助金根据赔付标准初审、复审，核算给付金办事处医保部接受赔付申报所

16、属代办处电子单汇总纸介申报资料（A4纸）提交提交电子、手工单受益职工赔付金递交申请资料 2在职职工住院医疗互助保障计划 理赔业务流程 在职职工住院津贴互助保障计划 （五个工作日核算完毕）第16页，共21页。17职工出险个人申请理赔基层工会初审会员资格，保险责任期检查申报资料，填写出险调查报告书代办处签章确认领导签字核实给付金额外调、专家鉴定核实审批办事处理赔部接受申报赔付所属代办处赔付金提交申请资料3. 在职女职工特殊疾病互助保障计划 在职职工重大疾病互助保障计划 理赔业务流程 在职职工及子女意外伤害互助保障计划 提交网上提交申报材料受益职工第17页，共21页。18申请理赔所需资料 基层工会填

17、写“出险调查报告书”； 身份证； 诊断证明； 病理报告、血液检验及其他科学诊断报告书； 住院病历首页、入院记录、手术记录、出院小结； （加盖病案室复印专用章） 单位证明、个人申请； （网站主页的表格下载-理赔申请表格）附注： 急性心梗还需提供以下复印件（需加盖病案室复印专用章）： 本次住院期间的冠状动脉造影报告书； 住院当天及以后三天的心肌酶、心电图报告单。 慢性肾衰竭（尿毒症）还需提供： 血液和尿液的化验单；（肌酐清除率小于15%） 接受定期血透、腹透的治疗证明。1.申请重大疾病互助金所需以下复印件第18页，共21页。192.申请女工特疾互助金所需以下复印件 基层工会填写“出险调查报告书”；身份证；诊断证明；病理报告及其他科学诊断报告的诊断书；住院病历首页、入院记录、手术记录及 出院小结；（加盖病案室复印专用章）单位证明、个人申请。 （网站主页的表格下载-理赔申请表格）3.申请住院津贴互助金所需以下复印件 本人社会保障卡；住院病案首页；（加盖病案室复印专用章）出院小结 （加盖病案室复印专用章） 第19页，共21页。204.申请住院医疗互助金所需上报资料本人社会保障卡；住院费用登记页；住院清单；