课件肠外营养-第八讲

1、肠外营养支持华东医院肠外营养parenteral nutrition，PN通过静脉途径提供完全和充足的营养素，以达到维持机体代谢所需的目的。肠外营养的发展史1952年法国RobertAubaniac锁骨下静脉插管解决了高渗糖的肠外营养途径问题1959年FrancisMoore提出合适的热氮比（150kcal:1）理论19671968年SranleyDudrick与DouglasWilmore动物实验和临床应用证明肠外营养有效性1972年瑞典 Wretlind首次用脂肪乳剂1970年展。向欧洲、大洋洲及中国等地区发肠外营养的优点可调节补液配方：纠正体液丢失，电解质紊乱避免了可能出现的胃肠道营养的

2、不适应可靠的提供营养的途径很快达到所需的蛋白/能量补充比例相对方便容易忍受减少误入气管的可能肠外营养的强适应症1、胃肠道梗阻2、胃肠道吸收功能3、大剂量放疗、化疗或接受骨髓移植的4、中、重症急性胰腺炎5、严重营养不良伴胃肠功能6、严重的分解代谢状态肠外营养的中适应症1、大手术2、中度应激3、肠瘘4、肠道炎性疾病5、妊娠剧吐或神经性厌食6、需接受大手术或强烈化疗的重度营养不良和复合性外伤7710天内不能建立充足的肠内营养8、炎性粘连性肠梗阻肠外营养的弱适应症营养良好的处于轻度应激及情况下，而消化功能于10天内可恢复肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间肠外营养的证1、无明确治疗目的，或已确定为不

3、可治愈、无2、心希望而继续盲目延长治疗者功能紊乱或严重代谢紊乱期间需要控制或纠正者3、胃肠道功能正常或可适应肠内营养者肠外营养的输注途径中心静脉：经锁骨下区锁骨下静脉穿刺置管经锁骨上区锁骨下静脉穿刺置管颈内静脉或颈外静脉置管其他（股静脉、贵要静脉）穿刺置管颈外静脉切开置管头静脉切开置管外周静脉肠外营养的成分脂肪乳剂糖氨基酸 电解质 维生素 微量元素水分脂肪乳剂的组成植物油大豆油、红花油、芝麻油等卵磷脂、大豆磷脂甘油、山梨醇剂等渗剂水脂肪乳剂的特点供能值高渗透效应小供给必需脂肪酸无利尿作用足够的胆碱节氮作用呼吸商最小脂溶性维生素的载体代谢同内源性脂肪应激时脂肪利用率增加脂肪酸的分类1.长链（LC

4、T）1420碳原子中链（MCT）612 碳原子短链 (SCT)2.饱和脂肪酸 不饱和脂肪酸24 碳原子单不饱和多不饱 和-3脂肪酸-6脂肪酸-7脂肪酸-9脂肪酸中链脂肪酸的特点分子量较小，溶解度大半衰期较短，代谢和清除快而完全不影响免疫功能直接进入线粒体减少糖异生，节氮效应不需要白蛋白具有神经毒性且能透过血脑屏障脂肪乳剂10%脂肪乳剂20%脂肪乳剂30%脂肪乳剂20%中长链脂肪乳剂20%结构性脂肪乳剂氨基酸平衡型氨基酸浓度：3、5、7、8.5、10、12组分：14种、17种、18种、20种非平衡型氨基酸肾用氨基酸 肝用氨基酸谷氨酸胺糖葡萄糖果糖 蔗糖 山梨醇木糖醇乙醇麦芽糖肠外营养的并发症与导

5、管有关的并发症并发症代谢并发症 其它与导管有关的并发症气胸、血胸、血气胸、水胸穿刺部位的空气栓塞导管栓子形成导管头端异 位、淋巴管、神经损伤、皮下气肿大、心脏穿破致胸腔、纵隔积液、心包填塞静脉炎、血栓形成、栓塞导管闭塞并发症局部导管穿入点皮肤导管尖端周围脓毒血症壁全身营养液及配制过程污染输液管污染细菌异位延导管窦道、裂隙原有菌血症代谢并发症糖代谢紊乱（高糖高渗性非酮性脂代谢异常、必需脂肪酸缺乏氨基酸相关（血浆氨基酸不平衡、高氨血症）酸碱平衡、电解质紊乱微量元素缺乏维生素缺乏症、低血糖症其它并发症一、肝胆系统异常临床表现：肝酶谱不同程度升高瘀胆性胆囊炎主要症状：右上腹痛，发热、黄疸、胆囊炎肝活检

6、：小胆管增生、汇管区 管内有胆栓措施：降低非蛋白热量缩胆囊素组织增生，小胆其它并发症二、肠道屏障受损肠上皮绒毛萎缩、变稀，肠壁变薄，肠道屏障功能受损 措施：增加谷氨酰胺尽早进食可避免变平其它并发症三、再喂食综合症机体由获得的营养到有充分营养供给，甚至是过分供给时，将出现一个急骤的转变，机体的生理机能不能适应，将出现一系列生理代谢紊乱营养的供给需逐渐增加至正常需要量全营养混合液的配制优点:同时均匀输注,有利于机体更好地代谢,利用 避免过度营养,节约了营养液,减少了费用溶液稳定性好,便于配制规范化,标准化减少气栓发生,减少营养液的污染机会减少败血症,血栓性静脉炎的发生率营养支持途径选择依据 短期（

7、7天）胃肠道功能肠内营养恢复未恢复中心静脉周围静脉良好肠外营养胃肠道功能营养评价能量代谢的测定直接测热法间接测热法双标记水法能量的需要能量需要=BEE活动系数体温系数（应激系数） BEE：Harris-Benedict多元回归公式 BEE（kcal/24h）：66.4730+13.751W+5.0033H-6.7550A女性：655.0955+9.463W+1.8496H-4.6756A活动系数：卧床1.2，少量活动1.25，正常活动1.3 体温系数：38取1.1，39取1.2，40取1.4不同疾病时的应激系数应激系数疾病0.851.001.001.051.101.451.051.251.151.301.301.551.501.7