百草枯中毒治规范课件

1、百草枯中毒治疗规范 第1页，共87页。百草枯(paraquat，PQ) 1,1-二甲基-4,4-联吡啶二氯化物是目前世界范围内广泛使用的除草剂。随着其在我国农业上的广泛应用，PQ中毒也日趋增多，许多医院已成为继有机磷农药中毒之后占第二位的常见农药中毒。 第2页，共87页。前言百草枯又名对草快、克无踪，化学名称1 ,1 - 二甲基- 4 ,4联吡啶阳离子，一般制成二氯化物，为纯白色结晶，在酸性及中性溶液稳定，遇碱水解。商用多为20%溶液，并加入着色剂、臭味剂及致吐剂，呈墨绿色。在广大农村应用普遍。中毒多为自服或误服。 第3页，共87页。前言百草枯对人毒性极强，口服致死量为1g（即相当于20%原液

2、5ml），急性百草枯中毒死亡率极高，可高达6080%，目前尚无特效解毒药。 第4页，共87页。第5页，共87页。前言中毒机制尚不完全清楚，通常认为百草枯作为一种电子受体，作用于细胞内氧化还原反应，产生大量活性自由基，造成细胞的氧化性损害，由于肺泡细胞对百草枯有主动摄取和蓄积作用，对肺损伤最为突出，早期出现肺泡出血、水肿、ARDS，晚期出现不可逆的肺间质纤维化。 第6页，共87页。第7页，共87页。历史资料百草枯最初合成于十九世纪，当时用作化学指示剂(氧化还原指示剂)1962年用于农业 1966年英国医学家Bullivant首先描述了2例百草枯意外中毒死亡事件台湾于1985年首次报道20例 中山

3、医科大学刘金来于1991年首次报道广州的2例 第8页，共87页。诊断根据毒物接触史，临床表现（特异的呼吸系统表现及其他系统的非特异表现）及实验室相关检查，诊断百草枯中毒一般并不困难。 第9页，共87页。如何分级对于中毒，一般多对病情的严重程度进行分级，以指导治疗，判断预后。百草枯中毒缺乏特效治疗，至今尚没有成熟的病情分级标准，在临床中往往对各种程度患者不加以区分地将所有可能有效的方法全部应用，并用到临床最大量甚至超大量，极有可能造成过度治疗，加重患者病情及经济负担。 第10页，共87页。现有分级标准（一）轻型摄入百草枯的量20毫克/kg体重（二）中到重型摄入百草枯的量20毫克/kg体重（三）暴

4、发型摄入百草枯的量40毫克/kg体重第11页，共87页。服毒量的评估通常诉一口的量在20-30ml，已达到致死量，声称虽进口未咽下者需按中毒处理，并检测血尿含量，事实是不少此类患者血中仍可检测到高浓度的百草枯。第12页，共87页。一旦明确为百草枯口服中毒即应遵从下列规范 第13页，共87页。(一)治疗措施第14页，共87页。1洗胃与导泻 口服百草枯中毒不是催吐的禁忌，不具备洗胃条件时仍不失为排毒措施。就诊于急诊室或急诊科10分钟内开始洗胃，洗胃液可以为清水或2%碳酸氢钠溶液，洗胃液一般不少于5L，直到无色无味。上消化道出血不是洗胃禁忌，可用8%mg正肾盐水洗胃。 第15页，共87页。1洗胃与导

5、泻洗胃完毕应胃管内注入15%漂白土溶液300-500ml或活性碳100g(或2g/kg)，拔胃管后仍然频服漂白土，以清除口腔食道的毒物，24小时漂白土溶液可用1000ml，同时在洗胃完毕后给予胃动力药，如吗丁啉、莫沙必利等，其它泻剂如20%甘露醇250ml或硫酸镁60g同时应用，以上措施应在半小时内完成。 第16页，共87页。1洗胃与导泻中毒12小时内排出漂白土为导泻成功，洗胃后根据肠鸣可采用多种有效导泻措施，中药大黄20-30g，芒硝10g，甘草30g同时辅泻，每日煎服或免煎冲剂服用，大黄可逐渐加量至50g/日，芒硝30g/日，甘草50g/日，保持每日大便1-2次，以后仍需每日频服漂白土3-

6、5天，每日15%漂白土500ml。 第17页，共87页。1洗胃与导泻中药用法：免煎冲剂分二次服用/日，煎剂先下甘草，煮沸文火20分钟，下大黄粉后5分钟停火，下芒硝，温服。 第18页，共87页。2血液净化 活性碳罐灌流2小时+透析4小时 第19页，共87页。2血液净化尽早开始，应于就诊后不迟2小时开始，间断12小时一次，连续6次，如在恢复期间出现WBC上升16109/L，可行透析，其它认为在净化指征时仍行净化，目前没有证据证明持续床旁血滤(CRRT)有更多优势。 第20页，共87页。3肾上腺皮质激素 一旦口服达致死量(1g)即应开始肾上腺皮质激素的应用，甲基强的松龙80mg入壶q6h7天，减量8

7、0mg入壶q8h7天，逐渐减量，减量应从肺部病变好转后开始。通常疗程不少于2周。 环磷酰胺：以前0.3ivgtt1/日7天，目前正在探讨阶段,可以做为选择，肺部出现局限性病变是应用指征，而弥漫性病变出现治疗无效，此法不是必须，一般总量不超4g。 第21页，共87页。4其它抗氧化剂及抗纤维化药物 VitC，银杏叶提取物，丹参，缓慢静点甘露醇、706代血浆等均可长期应用，不少于15天。 第22页，共87页。4其它抗氧化剂及抗纤维化药物通常舒血宁30-50ml/天，VitC5-10g/天，20%甘露醇250ml缓慢静点，1-2次/天，以上均为静点。褪黑素口服6粒2/日，中午、晚上服用。其它药物也可试

8、用：心得安10mg 3/日，VitE 0.1 3/日防治激素的副作用，可以口服多糖钙片，如迪巧等。 第23页，共87页。5抗生素 由于百草枯的多部位损伤，可以应用抗生素防治感染，推荐应用不造成肾毒性抗生素，大环内酯类如阿奇霉素对防治肺纤维化可能有益处，可以应用，通常0.5ivgtt1/日5天，以后可以预防性应用副作用小的抗生素，如青霉素类。一旦有感染的确切证据，即应针对性地应用强力抗生素。 第24页，共87页。(二)监测措施评估病情判断预后指导治疗 第25页，共87页。患者就诊时立即给予抽血送检百草枯浓度，以后每日测尿百草枯半定量，晨起尿检，每日一次，直到阴性。同时抽血查血常规，肝肾功能，胸片

9、(或肺CT)，心肌酶，尿常规，胸部X线应在就诊后12小时内完成，不能迟于中毒后24小时，以后每三天监测一次，必要时随时监测，如吸收好转，一直康复顺利，可7天复查一次。如血浓度3天时测定已无百草枯，可停止检测。 第26页，共87页。提示预后不良指标空腹服毒服毒量大洗胃晚，6小时血中浓度大，1.8mg%WBC上升早/数值大心肝肾功能损伤出现早肺中病变出现早，发展快第27页，共87页。(三)告知义务第28页，共87页。告知家属百草枯的危害及病情进展规律，目前的治疗现状和不良预后，在14天内不出现肺部病变约80%存活，个别患者在50天内均可出现不可逆的肺纤维化。用药的副反应：如肾上腺皮质激素，环磷酰胺

10、的选择必要性及副作用，并签字。 第29页，共87页。临床存活病例一第30页，共87页。病例摘要患者张某，女性，22岁主因口服百草枯40毫升6小时毒检：百草枯1.95mg%主要症状：咽痛，无胸闷第31页，共87页。病例摘要血常规：WBC16.1109，N%87.8%，HGB129g/L，PLT198109生化全项：ALT33U/L，AST21U/L，BUN5.7mmol/L，Crea71.5mol/L，CK91U/L，CKMB11.7U/L第32页，共87页。服毒后当天肺CT未见异常第33页，共87页。诊疗经过入院后按规范给予：甲强龙80mg入壶q6h环磷酰胺0.6静点qd等第34页，共87页。

11、诊疗经过服毒后第3天除咽痛外，出现胸闷、气短血常规：WBC11.4109，N%90.6%，HGB96g/L，PLT87109生化全项：ALT85U/L，AST85U/L，BUN2.4mmol/L，Crea103.2mol/L，CK57U/L，CKMB23.6U/L第35页，共87页。服毒后第3天肺CT左下肺索条影；双侧胸膜病变，少量胸腔积液第36页，共87页。服毒后第5天肺CT双侧胸腔积液，两肺下叶多发渗出性病变第37页，共87页。服毒后第8天肺CT双侧胸腔积液及两肺下叶多发渗出性病变较前吸收第38页，共87页。服毒后第16天肺CT两下肺基底段可见片状密度增高影，考虑炎症；未见胸腔积液第39页

12、，共87页。诊疗经过此后逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量ALT曾一度上升到318U/L，后逐渐恢复血小板逐渐升至正常肾功能一直正常共治疗23天好转出院甲强龙总计应用5160mg环磷酰胺总计应用4g第40页，共87页。复查服毒后第43天无胸闷气短血常规：WBC9.4109，N%73.8%，HGB116/L，PLT183109生化全项：ALT19U/L，AST16U/L，BUN5.0mmol/L，Crea60.4mol/L，CK26U/L，CKMB11U/L第41页，共87页。复查服毒后第43天肺CT两下肺于膈上可见条索状高密度影，考虑胸膜增厚粘连第42页，共87页。临床存活病例二第43页，共87页。

13、病例摘要患者王某，男性，17岁主因口服百草枯40毫升4小时毒检：百草枯1.64mg%主要症状：咽痛，无胸闷第44页，共87页。病例摘要血常规：WBC9.1109，N%80.3%，HGB138g/L，PLT212109生化全项：ALT33U/L，AST20U/L，BUN5.9mmol/L，Crea76.2mol/L，CK151U/L，CKMB19.4U/L第45页，共87页。服毒后当天肺CT未见异常第46页，共87页。诊疗经过入院后按规范给予：甲强龙80mg入壶q6h环磷酰胺0.6静点qd等第47页，共87页。服毒后第3天肺CT左肺下叶背段及右肺中叶条索状及小斑片状高密度影第48页，共87页。服

14、毒后第6天肺CT右肺尖及两肺下叶周边部多发小条片状磨玻璃样密度影第49页，共87页。服毒后第8天肺CT两肺近胸膜下多发磨玻璃样高密度影，较前范围扩大第50页，共87页。服毒后第8天肺CT两肺近胸膜下多发磨玻璃样高密度影，较前范围扩大第51页，共87页。诊疗经过服毒后第11天除咽痛外，出现胸闷、气短血常规：WBC6.0109，N%86.5%，HGB110g/L，PLT404109生化全项：ALT162U/L，AST43U/L，BUN4.1mmol/L，Crea77.6mol/L，CK187U/L，CKMB12.8U/L第52页，共87页。服毒后第11天肺CT两肺病变范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左

15、肺下叶不张第53页，共87页。服毒后第11天肺CT两肺病变范围扩大，左侧胸腔积液伴部分左肺下叶不张第54页，共87页。服毒后第17天肺CT两肺胸膜病变范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好转第55页，共87页。服毒后第17天肺CT两肺胸膜病变范围略有增加，左下肺病灶明显吸收好转第56页，共87页。诊疗经过服毒后第23天无胸闷、气短血常规：WBC5.8109，N%87.9%，HGB106g/L，PLT184109生化全项：ALT233U/L，AST25U/L，BUN4.8mmol/L，Crea59.8mol/L，CK97U/L，CKMB11.4U/L第57页，共87页。服毒后第23天肺CT两肺病变范

16、围较前无明显变化第58页，共87页。服毒后第23天肺CT两肺病变范围较前无明显变化第59页，共87页。诊疗经过逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量ALT曾一度上升到590U/L，后逐渐恢复肾功能一直正常共治疗31天好转出院甲强龙总计应用8960mg环磷酰胺总计应用5.6g第60页，共87页。复查服毒后第38天无胸闷气短血常规：WBC4.3109，N%76.2%，HGB111/L，PLT146109生化全项：ALT34U/L，AST82U/L，BUN6.7mmol/L，Crea71.8mol/L，CK38U/L，CKMB8.2U/L第61页，共87页。服毒后第38天肺CT两肺外围仍可见条索状、斑片状高密

17、度影；两侧胸膜及叶间胸膜局限性增厚第62页，共87页。临床存活病例三第63页，共87页。病例摘要患者李某，女性，22岁主因口服百草枯80毫升1天毒检：百草枯2.23mg%主要症状：咽痛，胸闷第64页，共87页。病例摘要血常规：WBC13.4109，N%80.3%，HGB116g/L，PLT252109生化全项：ALT55U/L，AST43U/L，BUN5.2mmol/L，Crea66.5mol/L，CK88U/L，CKMB13.2U/L第65页，共87页。服毒后当天第66页，共87页。诊疗经过入院后按规范给予：甲强龙80mg入壶q6h环磷酰胺0.6静点qd等第67页，共87页。诊疗经过服毒后第

18、9天胸闷、气短加重血常规：WBC18.9109，N%92.6%，HGB103g/L，PLT112109生化全项：ALT112U/L，AST85U/L，BUN6.4mmol/L，Crea123.2mol/L，CK37U/L，CKMB13.6U/L第68页，共87页。服毒后第9天第69页，共87页。诊疗经过此后逐渐减少甲强龙及环磷酰胺用量ALT曾一度上升到543U/L，后逐渐恢复肾功能一直正常共治疗23天好转出院甲强龙总计应用6220mg环磷酰胺总计应用6.2g第70页，共87页。服毒后第23天第71页，共87页。复查服毒后两个月无胸闷气短血常规：WBC8.4109，N%70.8%，HGB212/L，PLT156109生化全项：A