指南新进展和血脂治疗策略

1、关于指南新进展与血脂治疗策略第一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月强化治疗降胆固醇治疗的新趋势第二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月CHD风险与LDL-C的关系NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39第三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月强化降脂给病人带来更大的获益试验时间LDL-C降低 (mmol/)0.2-0.70.8-1.41.5P值第1-2年619330.015第3-5年1931500.001第6年后2130520.02658项他汀临床试验（治疗者76359；安慰者71962）显示：LDL-C降低幅度越大，心脏事件减少（

2、%）越多Law MR. BMJ, 2003;326:1423第四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月临床研究推动NCEP 指南的进展1970s19881993 2001ATP IATP IIATP IIIFraminghamMRFITLRC-CPPT冠脉药物研究赫尔辛基 心脏研究CLAS (angio)血管造影试验(FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS)荟萃分析(Holme, Rossouw)4SCARELIPID WOSCOPS AFCAPS/TexCAPS, VA-HIT, 其他冠心病：LDL-C100mg/dL冠心病和冠心病等危症：LDL-C

3、100mg/dLHPSPROSPERALLHATASCOTPROVE-IT2004ATP III新报告极高危患者：LDL-C70mg/dL第五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月ATP III补充说明的危险分层（一）极高危 (Very high risk) 存在确立的心血管病，加以（1）多种重要危险因子，尤其糖尿病（2）严重和控制不良的危险因子,尤其是继续吸烟（3）代谢综合征的多种危险因子 （尤其是TG 200mg/dL+非HDL-C130mg/dL且HDL-C 20%中度高危 (Moderately high risk) 2+ 危险因子 (10年危险 10-20%)中度危险 (Mode

4、rate risk) 2+ 危险因子(10 年危险 20%）100mg/dL(可选目标：70mg/dL，尤其是极高危患者)100mg/dL#100mg/dL(100mg/dL;可选考虑药物)中度高危：2危险因素（10年风险1020）130mg/dL(可选目标：100mg/dL)130mg/dL#130mg/dL(100-129md/dL;可选考虑药物)中度危险：2危险因素（10年风险10%）130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：01危险因素40%才是强化降脂同时ATPIII的补充说明也强调，对于高危病人，LDLC70mg/dL也是一种治疗选择第十张，PPT共六十六页，创作于20

5、22年6月 他汀类药物（ mg ） 脂质水平的改变阿托 伐辛伐洛伐普伐氟伐 TC LDL-C HDL-C TG102040801020408020408020404080-22% -27% 4-8% -10-15%-27% -34% 4-8% -10-20%-32% -41% 4-8% -15-25%-37% -48% 4-8% -20-30%-42% - 55% 4-8% -25-35%David J. Circulation, 2000;101:207* 所估计的LDL-C降低幅度是基于各产品美国FDA批准的产品说明书 这些药物可用到最大剂量80mg。在标准剂量之上，剂量加倍可再降低LDL

6、-C6。现有他汀达到3040LDL-C降低所需剂量（标准剂量）*第十一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月强化治疗阻断/逆转动脉硬化斑块进展辛伐他汀逆转动脉粥样硬化进展的研究第十二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月40例冠心病患者先饮食治疗3个月后以舒降之40mg/d, 治疗12个月(2例未达标增至80mg/d)IVUS检测斑块体积Jensen LO, et al. Circulation, 2004;110:265-270第十三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月为什么用IVUS来评价？第十四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月外膜中层外弹性膜边界内膜导管腔导丝导丝

7、影 偏心病变正常血管向心病变第十五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月IVUS与QCA的比较QCAIVUS测量管腔壁，管腔，粥样斑块技术差异测量管腔管腔及管壁的重构可分别测量评价局部狭窄程度低估斑块总负荷不敏感总斑块体积斑块结构和稳定性更敏感第十六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月Coronary plaque volume(mm3)Simvastatin 40 mg12 monthsBaselineDiet3 months504030*45.6 vs 41.9* p0.01 vs. baseline舒降之减少动脉粥样硬化斑块体积（IVUS测定）12个月后LDL-C降低42.6%

8、第十七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月LDL-C与斑块进展正相关HDL-C与斑块进展负相关LDL-C75mg/dL, 无斑块进展Von Birgelen C. Circulation 2003;108:2757（60例左主干病变患者，IVUS随访平均18个月）血胆固醇水平与冠脉左主干粥样硬化进展关系的研究第十八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月LDL-C水平与斑块进展的关系P&M CSA, plaque plus media (P&M) cross-sectional area (CSA)Von Birgelen C. Circulation 2003;108:2757第十九

9、张，PPT共六十六页，创作于2022年6月现有证据表明人体内动脉粥样硬化斑块可消退斑块变化与血浆LDL-C浓度密切相关大幅度降低LDL-C可阻断或逆转斑块发展证明冠心病是可防(Preventable)可逆转（Reversible) 的疾病第二十张，PPT共六十六页，创作于2022年6月强化治疗减少临床终点事件PROVE ITA TO Z第二十一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 PROVE-IT PRavastatin Or atorVastatin Evaluation and Infection Therapy入选病人TC=240mg/dL,ACS10天例数/随访时间4162 /2

10、年治疗用药Prova 40mg Vs.Atova 80mg疗效LDL-C: 22% Vs -51%HDL-C:+8% Vs +7%CRP: -83% Vs -89%主要结果强化治疗组：主要血管事件下降 16% ( P0.001)CHD死亡,MI或血运重建术14% (P=0.029)ALT3倍以上(%) 增加2倍p0.001第二十二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月研究设计主要终点：心血管死亡、非致死性心梗、ACS再次住院和卒中的联合终点 辛伐他汀40mg/日安慰剂4个月辛伐他汀80mg/日辛伐他汀20mg/日de Lemos JA, et al. JAMA. 2004;292:1307

11、-1316非强化治疗组（N=2232）1个月强化治疗组（N=2265）症状出现后平均3.7天随机分组ACS患者N=4497共随访624个月第二十三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月当征服血脂异常之船不能向我们驶来时，我们就游过去。第二十四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月临床研究推动NCEP 指南的进展1970s19881993 2001ATP IATP IIATP IIIFraminghamMRFITLRC-CPPT冠脉药物研究赫尔辛基 心脏研究CLAS (angio)血管造影试验(FATS, POSCH, SCOR, STARS, Ornish, MARS)荟萃分析(Hol

12、me, Rossouw)4SCARELIPID WOSCOPS AFCAPS/TexCAPS, VA-HIT, 其他冠心病：LDL-C100mg/dL冠心病和冠心病等危症：LDL-C100mg/dLHPSPROSPERALLHATASCOTPROVE-IT2004ATP III新报告极高危患者：LDL-C70mg/dL第二十五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月ATP III公布后发表的临床试验HPS：心脏保护研究 （辛伐他汀 40mg）PROSPER：高危老年人服用普伐他汀的前瞻性研究 （普伐他汀 40mg）ALLHAT-LLT：抗高血压及降脂治疗预防心脏病发作研究降脂试验（普伐他汀

13、40mg）ASCOT-LLA：盎格鲁斯堪地纳维亚心脏终点试验降脂分支（阿托伐他汀10mg）PROVE IT：普伐他汀/阿托伐他汀疗效评估和抗炎治疗（普伐他汀40mg vs. 阿托伐他汀80mg）这些研究探讨了以前的降胆固醇临床试验没有充分研究的问题第二十六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 危险分层第二十七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 极高危 (Very high risk) -有明确的冠心病并伴有： 多种重要危险因素（尤其是糖尿病） 严重和控制不良的危险因素（尤其是继续吸烟） 代谢综合症（尤其是TG 200mg/dL合并 LDL- C130mg/dL和HDL-C40mg

14、/dL) 急性冠脉综合征极高危有利于作出将LDL-C水平降至 50%)、 糖尿病、 2+危险因子且10年冠心病危险20%第二十九张，PPT共六十六页，创作于2022年6月中等高危 (Moderately high risk) 2+ 危险因素 (10年危险 10-20%)中等危险 (Moderate risk) 2+ 危险因素 (10年危险 10%)低危 (Low risk) 0-1危险因素第三十张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 ATP III补充说明的要点第三十一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月建议高危患者，降LDL-C的目标为100mg/dL 极高危时，可选择LDL-C目

15、标为70mg/dL，且即使 基线LDL-C 100mg/dL，也可以应用这一目标值。当高危患者有TG高或HDL-C低时，可考虑使用贝特 类或烟酸与降LDL-C药物合用。 NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39第三十二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月中等高危患者，建议降LDL-C的目标为130mg/dL， 将目标值定为100mg/dL也是一种治疗的选择。 当患者基线LDL-C水平在100到129mg/dL之间时， 可以开始用降LDL药物，使其降至20%）100mg/dL(可选目标：70mg/dL尤其是极高危患者)100mg/dL100mg/d

16、L(100mg/dL;可考虑药物治疗)中等高危： 2危险因素（10年风险1020）130mg/dL(可选目标：100mg/dL)130mg/dL130mg/dL(100-129md/dL;可考虑药物治疗)中等危险： 2危险因素（10年风险10%）130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：01危险因素160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可考虑药物)第三十七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 相当于辛伐他汀40mg可达到 使LDL-C下降达40% 他汀类药物（ mg ） 脂质水平的改变阿托 伐辛伐洛伐普伐氟伐 TC LDL-C HDL-C

17、 TG102040801020408020408020404080-22% -27% 4-8% -10-15%-27% -34% 4-8% -10-20%-32% -41% 4-8% -15-25%-37% -48% 4-8% -20-30%-42% - 55% 4-8% -25-35%David J. Circulation, 2000;101:207第三十八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月2003年4月FDA批准：舒降之40mg作为冠心病和冠心病高危患者的起始剂量第三十九张，PPT共六十六页，创作于2022年6月血脂水平为目标易损病人为目标降脂治疗观念的渐变人群中筛选需治疗的血脂

18、水平只有血脂水平高于正常者获益从小剂量开始调整 目标是正常水平有流行病学和观察资料为基础 心血管高危人群血脂基线低者也能获益从临床试验证实的剂量开始目标是继续维持治疗以随机临床试验证据作为基础第四十张，PPT共六十六页，创作于2022年6月辛伐他汀对动脉粥样硬化的影响第四十一张，PPT共六十六页，创作于2022年6月辛伐他汀逆转动脉粥样硬化进展的研究40例冠心病患者先饮食治疗3个月后以舒降之40mg/d, 治疗12个月(2例未达标增至80mg/d)IVUS检测斑块体积Jensen LO, et al. Circulation, 2004;110:265-270第四十二张，PPT共六十六页，创作

19、于2022年6月Coronary plaque volume(mm3)Simvastatin 40 mg12 monthsBaselineDiet3 months504030*45.6 vs 41.9* p0.01 vs. baseline辛伐他汀减少动脉粥样硬化斑块体积（IVUS测定）12个月后LDL-C降低42.6%第四十三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月血胆固醇水平与冠脉左主干粥样硬化进展关系的研究 （60例左主干病变患者，IVUS随访平均18个月）LDL-C与斑块进展正相关HDL-C与斑块进展负相关LDL-C75mg/dL, 无斑块进展Von Birgelen C. Circ

20、ulation 2003;108:2757第四十四张，PPT共六十六页，创作于2022年6月LDL-C水平与斑块进展的关系P&M CSA, plaque plus media (P&M) cross-sectional area (CSA)Von Birgelen C. Circulation 2003;108:2757第四十五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月现有证据表明人体内动脉粥样硬化斑块可消退斑块变化与血浆LDL-C浓度密切相关大幅度降低LDL-C可阻断或逆转斑块发展第四十六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月他汀治疗时间与心脏事件减少（%）治疗时间 危险性降低（%）第1

21、年 11 ( 4-18)第2年24(17-30)第3-5年33(28-37)第6年以后36(26-45)58项他汀临床试验荟萃分析的结果显示 LDL-C水平降低1mmol/L时Law MR. BMJ, 2003;326:1423第四十七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月LDL-C降低幅度、治疗时间与心脏事件减少(%)治疗时间 LDL-C降低 (mmol/l)0.2-0.70.8-1.41.5 P值第1-2年 6 19 330.015第3-5年 19 31 500.001第6年后 21 30 520.02658项他汀临床试验荟萃分析的结果Law MR. BMJ, 2003;326:142

22、3第四十八张，PPT共六十六页，创作于2022年6月现有的他汀类研究结果表明他汀类的临床获益与LDL-C降低幅度及治疗时间相关治疗时间越长, 获益越大LDL-C降低幅度越大,获益越明显第四十九张，PPT共六十六页，创作于2022年6月糖尿病是冠心病的等危症第五十张，PPT共六十六页，创作于2022年6月2001 年发表的ATP III将糖尿病视为CHD 等危症糖尿病患者血脂特点：HDL-C降低，TG升高，LDL-C正常或升高，但sLDL比例升高。sLDL更易被氧化，更易被巨噬细胞吞噬；另一方面，体内LDL易被糖基化，糖化LDL也易氧化，且加强内皮受损。第五十一张，PPT共六十六页，创作于202

23、2年6月糖尿病降脂治疗糖尿病患者积极治疗血脂异常，可明显降低冠心病危险性；治疗主要是针对降低LDL-C；目标值为LDL-C2.6mmol/L(100mg/dL)降脂治疗首选他汀类。 第五十二张，PPT共六十六页，创作于2022年6月亚洲人是否需要较大剂量他汀类？ 安全性如何？第五十三张，PPT共六十六页，创作于2022年6月GOALLS 研究(Getting to Appropriate LDL-C Levels with Simvastatin ) STATT研究（Simvastatin Treats Asians To Target）*美国：2.6mmol/L(100mg/dl) 欧洲：

24、3.0mmol/L(115mg/dl) Chung N et al. Clin Ther 2001;23:858-870Garmendia F et al. Curr Med Res Opin 2000;16(3):208-219.133名（均为亚洲人）评价舒降之20-80mg/日在疗效和耐受性目的14周达到LDL-C推荐目标*的病人百分比主要终点多中心、逐步加量直至治疗达标的研究研究设计既往有冠心病史的患者，LDL-C为115-180mg/dl，TG5 倍正常上限或 ALT 3 倍.# STATT 中3个退出研究中的1个由于严重的临床副反应伴严重的实验室异常而退出+ 病人舒降之治疗36天后出

25、现高甘油三脂血症第五十五张，PPT共六十六页，创作于2022年6月 舒降之40mg对国人的疗效 和安全性如何？第五十六张，PPT共六十六页，创作于2022年6月舒降之40mg国内经验:具有良好的安全性 5(11.9%)4(9.5%)ALT 6(14.3%)4(9.5%)CK3(7.1%)3(7.1%)胃肠道反应3(7.1%)3(7.1%)与用药不相干的肌痛（CK未超过上限）舒降之40mg舒降之20mg李帮清 胡大一等，中国医药导刊，2003 第4期舒降之40mg与20mg 均有良好的安全性*两组未见伴有CK升高的肌痛，无CK与ALT升高2倍的病例第五十七张，PPT共六十六页，创作于2022年6月他汀类不良反应不良反应他汀治疗组n=35, 0