《素问脉要精微论》教学课件

1、素问脉要精微论 第1页，共29页。篇 解脉：脉诊，亦代表各种诊法。要：要领、大要之意。精微：精湛微妙。 本篇讨论了望、闻、问、切的四种诊法，其中以脉诊为主，故篇名冠以“脉要”，其论理至精至微，故名脉要精微论。 第2页，共29页。目的要求1.掌握“诊法常以平旦”的意义。2.掌握五脏“失守”、“失强”的临床表现及诊断意义。3.掌握四时脉象变化的一般规律及其临床意义。4.熟悉脉诊的原理及其在临床诊断中的价值。5.熟悉望精明、辨五色诊病的原理、要点及其临床意义。6.熟悉四诊合参的重要意义及其在临床中的应用。7.了解尺肤的脏腑分部。第3页，共29页。一、诊法运用原则 黄帝问曰：诊法何如？岐伯对曰：诊法常

2、以平旦，阴气未动，阳气未散，饮食未进，经脉未盛，络脉调匀，气血未乱，故乃可诊有过之脉。切脉动静，而视精明，察五色，观五藏有余不足，六府强弱，形之盛衰，以此参伍，决死生之分。1.阴气未动，阳气未散：二句可作互文理解。平旦是人气由阴出阳的交接时刻，此时人刚刚醒寤，尚未进食、劳作，阴气、阳气未扰动、未散乱，皆处于相对平静状态。2.有过之脉：有病之脉。3.动静：指脉气的动象，动静为偏义副词。4.精明：指眼睛，目光。精通睛。第4页，共29页。1. 诊法常以“平旦” 平旦之时，病人初醒，未进饮食，气血平静，此时切诊，最能反映脉气的真正动态。其实质是诊病必须排除进食、运动等干扰气血流动的因素，从而能够清楚地

3、察知病气之脉象。 2.多种诊法“参伍” 切脉，察神，望色，以及审察脏腑的强弱和形体的盛衰，多法并用，彼此相参互证，才能全面把握病情，正确判断病势及预后的吉凶。后世医家所主张的“四诊合参”即导源于此。第5页，共29页。二、诊法概要 （一）切脉 夫脉者，血之府也，长则气治，短则气病，数则烦心，大则病进，上盛则气高，下盛则气胀，代则气衰，细则气少，涩则心痛，浑浑革至如涌泉，病进而色弊，绵绵其去如弦绝，死。 脉者，血之府：府，物聚之处。言经脉是血与气的汇聚和流通之处。 李中梓云：“营行脉中，故为血府。然行是血者，是气为之司也。逆顺篇曰：脉之盛衰者，所以候血气之虚实。 则知此举一血而气在其中，即下文气治

4、、气病，义益见矣” 内经知要卷上第6页，共29页。脉象名称 具体表现 主病机 理长脉超过本位而冲和气治气血充盛调和短脉不及本位气病气虚血少数脉往来急速，一息五至以上烦心热扰心神而烦闷大脉脉象满指而大病进邪气亢盛病势进展上盛近腕部偏盛气高邪壅于上而喘满下盛远腕部偏盛气胀邪滞于下，腹部胀满代脉极软弱而无胃气，或谓动而中止，止有定数，良久方来气衰脏气虚衰细脉脉细如丝气少精气亏损，气血衰少涩脉往来艰涩心痛气血凝涩引发心痛浑浑革至如涌泉脉来滚滚而急，如泉水涌出病进 色弊邪气亢盛，病情加重，气色败坏绵绵其去如弦绝脉来微细欲绝，忽如弓弦之断死正气败亡 脉 象 主 病第7页，共29页。（二）望 色 夫精明五色

5、者，气之华也，赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。五色精微象见矣，其寿不久也。夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长，以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。 1.精明五色者，气之华也：精明，眼睛，眼神；五色，面部之气色；气，内在之精气；华，外荣。姚止庵注：“精明以目言，五色以面言。言目之光彩精明，面之五色各正，乃元气充足，故精华发见于外也。”2.赤欲如白裹朱，不欲如赭：白，通帛，即白色的丝织物；朱，朱砂；帛裹朱，红润而不露之色。赭，代赭石，其色赤而晦黯不泽。“欲”、“不欲”说明面以明润含蓄为顺，枯槁暴露为逆。第

6、8页，共29页。（二）望色 夫精明五色者，气之华也，赤欲如白裹朱，不欲如赭；白欲如鹅羽，不欲如盐；青欲如苍璧之泽，不欲如蓝；黄欲如罗裹雄黄，不欲如黄土；黑欲如重漆色，不欲如地苍。五色精微象见矣，其寿不久也。夫精明者，所以视万物，别白黑，审短长，以长为短，以白为黑，如是则精衰矣。 3.苍璧：青色带圆孔的玉器。碧绿而明润。4.蓝：蓝草。蓝草可用作染料靛青的原料。深蓝而黯滞。5.地苍：张介宾：“地之苍黑，枯暗如尘。”6.五色精微象见矣：见，同“现”。指五脏之真脏色暴露于外，而毫无藏蓄，为真气外泄之逆象。真脏色，谓五脏之气皆化为色相而外露。第9页，共29页。赤如白裹朱白黄青黑如鹅羽如苍璧之泽如罗裹雄黄

7、如重漆色如赭如盐如蓝如黄土如地苍面色明润含蓄，标志精气未衰，预后好面色枯槁晦黯，标志精气衰减，预后差五 色五欲（善）五不欲（恶）特点特点五色精微象见矣，其寿不久也第10页，共29页。 五藏者，中之守也。中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也。言而微，终日乃复言者，此夺气也。衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也。仓廩不藏者，是门户不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。（三）闻声、问症1.五脏者，中之守也：五脏主藏精气，藏而不泻，故谓“中之守”。张介宾类经色脉类注：“五脏者各有所藏，藏而勿失，则精神完固，故为中之守也。”2.中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言：张琦素

8、问释义注：“气胜五字衍文。湿伤脾土，故中满盛。”声如从室中言，谓语声重浊不清。第11页，共29页。 五藏者，中之守也。中盛藏满，气胜伤恐者，声如从室中言，是中气之湿也。言而微，终日乃复言者，此夺气也。衣被不敛，言语善恶不避亲疏者，此神明之乱也。仓廩不藏者，是门户不要也。水泉不止者，是膀胱不藏也。得守者生，失守者死。（三）闻声、问症3.言而微，终日乃复言者，此夺气也：语声低微，气不接续，很长时间才能说下句话，是气被劫夺所致。4.仓廩不藏者，是门户不要也：仓廩，指脾胃。要，通约。张介宾注：“要，约束也。幽门、阑门、魄门皆仓廪之门户，门户不能固，则肠胃不能藏，所以泄利不禁，脾脏之失守也。”5.水泉不

9、止者，是膀胱不藏也：水泉不止，指小便失禁。张介宾注：“膀胱与肾为表里，所以藏津液。水泉不止而遗溲失禁，肾脏之失守也。” 第12页，共29页。 闻 诊：中盛脏满，气胜伤恐，声如从室中言中气之湿脾失守（湿阻中焦）言而微，终日乃复言夺气肺失守（脏气内夺正气大衰）衣被不敛，语言善恶不避亲疏神明之乱心失守（心神被扰） 问 诊：仓廩不藏者门户不要脾失守（脾气衰败）水泉不止者膀胱不藏肾失守（膀胱失约） 第13页，共29页。 夫五藏者，身之强也。头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。 腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者髓之府，不能久立

10、，行则振掉，骨将惫矣。得强则生，失强则死。 1.头者，精明之府：此精明指眼睛等七窍。张介宾：“五脏六腑之精气，皆上升于头，以成七窍之用，故头为精明之府。”2.头倾视深：头倾，头低垂不能举。视，指眼睛，为动词活用为名词；视深，两眼凹陷无神。张志聪：“髓海不足，则头为之倾，神气衰微，则视深目陷。”（四）察 形第14页，共29页。 夫五藏者，身之强也。头者精明之府，头倾视深，精神将夺矣。背者胸中之府，背曲肩随，府将坏矣。 腰者肾之府，转摇不能，肾将惫矣。膝者筋之府，屈伸不能，行则偻附，筋将惫矣。骨者髓之府，不能久立，行则振掉，骨将惫矣。得强则生，失强则死。 3.背者，胸中之府：胸中，指居于胸中之脏。

11、4.背曲肩随，府将坏矣：随，同垂。背曲不能直，肩垂不能举，是脏气精微不能营于肩背，心肺失强之象。5.得强则生，失强则死：五脏精气旺盛，则身形强健，谓之“得强”，故生；若五脏精气衰败，则身形败坏，谓之“失强”，故死。 （四）察 形第15页，共29页。头 精明之府头倾视深 精神将夺也（五脏精气衰败）背 胸中之府背曲肩随 府将坏矣（心肺之气衰败）腰 肾之府 转摇不能 肾将惫矣（肾气衰败）膝 筋之府 屈伸不能 行则偻附 骨 髓之府 不能久立 行则振掉部 位 五 府 症 状 病 变筋将惫矣（肝气衰败）骨将惫矣（肾气衰败）第16页，共29页。 帝曰：脉其四时动奈何？知病之所在奈何？知病之所变奈何？知病乍在

12、内奈何？知病乍在外奈何？请问此五者，可得闻乎？岐伯曰：请言其与天运转大也。万物之外，六合之内，天地之变，阴阳之应，彼春之暖，为夏之暑，彼秋之忿，为冬之怒。四变之动，脉与之上下，以春应中规，夏应中矩，秋应中衡，冬应中权。三、脉应四时 1.四变之动，脉与之上下：四变之动，指四季气候的变动。上下，指脉象的浮沉变化。2.春应中规：中（zhng），符合、应合之意，后三句“中”同此。规，画圆之工具，形容春季的脉圆活而动。张介宾注：“规者所以为圆之器。春气发生，圆活而动，故应中规。而人脉应之，所以圆滑也。”3.夏应中矩：矩，画方之工具，形容夏季脉象满盛。马莳注：“矩者所以为方之器也。夏脉洪大滑数，如矩之象，

13、方正而盛，故曰夏应中矩也。”4.秋应中衡：衡，秤杆。马莳注：“秋脉浮毛，轻涩而散，如衡之象，其取在平，故曰秋应中衡也。”5.冬应中权：权，秤锤。形容冬脉沉石内伏之象。第17页，共29页。是故冬至四十五日，阳气微上，阴气微下；夏至四十五日，阴气微上，阳气微下。阴阳有时，与脉为期，期而相失，知脉所分，分之有期，故知死时。微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始，始之有经，从五行生，生之有度，四时为宜。补泻勿失，与天地如一，得一之情，以知死生。是故声合五音，色合五行，脉合阴阳。 第18页，共29页。 是故持脉有道，虚静为保。春日浮，如鱼之游在波；夏日在肤，泛泛乎万物有余；秋日下肤，蟄虫将去；冬日在骨，

14、蟄虫周密，君子居室。故曰：知内者按而纪之，知外者终而始之。此六者，持脉之大法。 6.知内者按而纪之，知外者终而始之：内，指内脏。外，指经脉。张介宾：“内言脏气，藏象有位，故可按而纪之；外言经气，经脉有序，故可终而始之。”第19页，共29页。1.四变之动，脉与之上下：四变之动，指四季气候的变动。上下，指脉象的浮沉变化。2.春应中规：中（zhng），符合、应合之意，后三句“中”同此。规，画圆之工具，形容春季的脉圆活而动。张介宾注：“规者所以为圆之器。春气发生，圆活而动，故应中规。而人脉应之，所以圆滑也。”3.夏应中矩：矩，画方之工具，形容夏季脉象满盛。马莳注：“矩者所以为方之器也。夏脉洪大滑数，如

15、矩之象，方正而盛，故曰夏应中矩也。”4.秋应中衡：衡，秤杆。马莳注：“秋脉浮毛，轻涩而散，如衡之象，其取在平，故曰秋应中衡也。”5.冬应中权：权，秤锤。形容冬脉沉石内伏之象。6.知内者按而纪之，知外者终而始之：内，指内脏。外，指经脉。张介宾：“内言脏气，藏象有位，故可按而纪之；外言经气，经脉有序，故可终而始之。”第20页，共29页。冬至四十五日阳气微上阴气微下春应中规春日浮，如鱼之游在波夏应中矩夏日在肤，泛泛乎万物 有余夏至四十五日阴气微上阳气微下秋应中衡秋日下肤，蛰虫将去冬应中权冬日在骨，蛰虫周密四变之动脉与之上下第21页，共29页。 “持脉有道，虚静为保” 临证诊病，对病人应当要求其平静，

16、医生同样更要“虚静为保”。“虚静”是指要排除杂念，保持心静。 丹波元简认为：“保、葆、宝古通用”，意谓虚静是诊病时最为宝贵的。第22页，共29页。 是知阴盛则梦涉大水恐惧，阳盛则梦大火燔灼，阴阳俱盛则梦相杀毁伤。上盛则梦飞，下盛则梦堕。甚饱则梦予，甚饥则梦取。肝气盛则梦怒，肺气盛则梦哭。短虫多则梦聚众，长虫多则梦相击毁伤。1.短虫：指蛲虫。2.长虫：指蛔虫。 四、释梦诊法 内经以阴阳脏腑盛衰释梦，摒弃了梦是鬼神作祟的旧说，将梦幻情景与机体的某些不适联系起来，作为疾病发生的征兆，当对诊病有一定的参考价值，其与占梦有本质的区别。 第23页，共29页。 帝曰：有故病五藏发动，因伤脉色，各何以知其久暴

17、至之病乎？岐伯曰：悉乎哉问也！徵其脉小色不夺者，新病也；徵其脉不夺其色夺者，此久病也；徵其脉与五色俱夺者，此久病也；徵其脉与五色俱不夺者，新病也。肝与肾脉并至，其色苍赤，当病毁伤不见血，已见血，湿若中水也。 五、色脉合参1.有故病，五脏发动：故病，旧有之宿病；五脏发动，指内脏又被新的邪气触动。 2.征其脉小色不夺者，新病也：征，验也。马莳注：“征其脉小，小者虚也。而色则不夺，神气如故，正以其暂时得病，颜色无改，脉则一时之虚，所以谓之新病也。”第24页，共29页。 帝曰：有故病五藏发动，因伤脉色，各何以知其久暴至之病乎？岐伯曰：悉乎哉问也！徵其脉小色不夺者，新病也；徵其脉不夺其色夺者，此久病也；

18、徵其脉与五色俱夺者，此久病也；徵其脉与五色俱不夺者，新病也。肝与肾脉并至，其色苍赤，当病毁伤不见血，已见血，湿若中水也。 五、色脉合参3.征其脉不夺其色夺者，此久病也：张琦注：“色发于脏，故久病色必夺。脉兼经络，故新病脉即夺。”4.肝与肾脉并至，其色苍赤，当病毁伤不见血，已见血，湿若中水也：张介宾注：“肝脉弦，肝主筋。肾脉沉，肾主骨。苍者肝肾之色，青而黑也。赤者心火之色，心主血也。脉见弦沉而色苍赤者，筋骨血脉俱病，故必当为毁伤也。凡毁伤筋骨者，无论不见血，已见血，其血必凝，其经必滞。气血凝滞，形必肿满故如湿气在经，而同于中水之状。” 第25页，共29页。1.有故病，五脏发动：故病，旧有之宿病；五脏发动，指内脏又被新的邪气触动。 2.征其脉小色不夺者，新病也：征，验也。马莳注：“征其脉小，小者虚也。而色则不夺，神气如故，正以其暂时得病，颜色无改，脉则一时之虚，所以谓之新病也。”3.征其脉不夺其色夺者，此久病也：张琦注：“色发于脏，故久病色必夺。脉兼经络，故新病