医学教学课件：支气管哮喘2

1、支 气 管 哮 喘 (Bronchial asthma)1第1页，共64页。病例男性，16岁，1年内胸闷伴喘息发作3次，再次发作就诊既往春秋季易出现反复胸闷，运动后明显；经常鼻子、眼睛痒，晨起喷嚏 ，平时易感冒，曾多次患支原体肺炎，幼年时有湿疹病史对芒果过敏其父亲有哮喘史查体：两肺呼吸音粗，可闻及散在哮鸣音第2页，共64页。检验结果血常规： WBC：7.9*109/L ， N：65%， EOS：4.9%胸片：未见异常心电图：正常过敏原：尘螨（+），花粉（+），芒果（+）第3页，共64页。肺功能检查轻度阻塞性通气功能障碍（FEV1 2.21L,74.8%;FEV1/FVC64.73%）支气管舒张

2、试验阳性，FEV1增加740ml,FEV1 33.7%第4页，共64页。诊断 支气管哮喘 诊断依据？第5页，共64页。定义 由多种细胞（嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。 慢性炎症导致气道高反应性，出现可逆性气流受限。 临床表现：反复发作喘息、气急、胸闷、咳嗽。（哮喘是异质性疾病） 6第6页，共64页。流 行 病 学全世界哮喘患者约3亿，中国3千万哮喘患者各国儿童患病率030我国儿童患病率35儿童 成人，男女相近发达国家 发展中国家，城市 农村40患者有家族史各国发病率呈上升趋势7第7页，共64页。病 因一、遗传因素 1.多基因遗

3、传：气道高反应性基因、调控IgE基因、 变应性相关基因 2.家系调查 3.变应性体质二、环境因素 吸入物：尘螨、花粉、真菌、氨气等 病原体、食物、药物、气候变化、运动、妊娠 8第8页，共64页。发病机制变态反应学说神经-受体失衡机制气道炎症学说其他9第9页，共64页。一、变态反应过程 变应原 T细胞 Th2 IL-4,IL-5,IL-10,IL-13 变应原 IgE与肥大细胞、 平滑肌收缩再次接触 嗜碱粒细胞的IgE受体结合 释放介质 粘液分泌 血管通透性 炎性细胞浸润B细胞IgEAPC激活激活Th110第10页，共64页。抗原未分化T细胞Th-0IL-12 (-)Th-2应答IL-4,13

4、IL-9,4 IL-3 IL-3,5;GMCSF哮喘发病机制树突状细胞Th-1应答（IFN-，淋巴毒素，IL-2）IL-12 (+)细胞免疫和中性粒细胞性炎症IgE肥大细胞嗜碱细胞嗜酸细胞炎症介质如组胺，前列腺素，白三烯，酶等气道高反应性气道阻塞哮喘症状（-）11第11页，共64页。二、神经-受体失衡 胆碱能神经 迷走神经兴奋 肾上腺素能神经 2肾上腺素能受体低下 非肾上腺能非胆碱能神经（NANC）失衡12第12页，共64页。三、气道炎症学说气道炎症反应过程 Th2 细胞因子 炎症细胞在气道浸润聚集 炎症介质、细胞因子 气道反应性增高 气道平滑肌收缩 黏液分泌增多 血管渗出增多 释放13第13

5、页，共64页。气道重塑 细胞因子 内皮素1 刺激因素 基质金属蛋白酶 TGF- 气道上皮细胞上皮下成纤维细胞平滑肌细胞气道重塑14第14页，共64页。气道高反应性（哮喘共同病理生理）15第15页，共64页。其他因素感染药物运动遗传胃食道反流心理因素16第16页，共64页。环 境 因 素遗 传 易 感 个 体炎细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用神经调节失衡上皮细胞及气道平滑肌结构功能异常气 道 炎 症气道高反应性环境激发因子症 状 性 哮 喘17第17页，共64页。病 理病理特点：嗜酸性粒细胞浸润为主的慢性变态反应性炎症肉眼：支气管壁增厚、粘膜充血、粘液栓、肺不 张、肺气肿镜下：炎性细胞浸润、粘

6、膜充血水肿、分泌物潴 留、纤毛上皮剥离、基底膜暴露、分泌腺 增生、平滑肌肥厚、上皮细胞下纤维化，基 底膜增厚（气道重塑）18第18页，共64页。临 床 表 现一、病史 过敏史、家族史、发作季节性二、症状 发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难、 发作性胸闷、咳嗽、 夜间多发作 经治疗或自行缓解 咳嗽变异性哮喘：咳嗽为唯一症状 运动性哮喘：运动诱发 （缓解期可无任何症状）19第19页，共64页。三、体征 肺过度充气、广泛哮鸣音、呼吸音延长 心率快、奇脉、胸腹矛盾呼吸、发绀、 神志改变 发作严重时，哮鸣音可不出现（寂静肺） 非发作时可无体征20第20页，共64页。实 验 室 检 查1.血常规：嗜酸粒细胞

7、增高，IgE增高2.痰和呼出气检测：嗜酸粒细胞、尖棱结晶、粘液栓、哮喘珠 FENO升高3.肺功能： 通气功能检测： 阻塞性通气功能阻碍 （FEV1下降， FEV1/FVC%下降， 呼气峰流速下降， 残气增加，肺总量增加） 弥散正常 可逆性、昼夜波动、 缓解期可正常 21第21页，共64页。支气管激发试验： FEV1下降20，阳性 PD20-FEV1，PC20-FEV1判断气道高反应程度支气管扩张试验：阳性 FEV1增加12%，且 绝对值增加200mlPEF及其变异率： 2022第22页，共64页。4.动脉血气： PaO2 PaCO2 pH 重症PaO2 PaCO2 pH 非发作期可正常5.胸片

8、：肺过度充气，肺纹理增生 肺不张，气胸，纵隔气肿（严重发作时）6.变应原检测： 体外特异性IgE检测 皮肤变应原试验 23第23页，共64页。诊 断一、诊断标准 1.症状：反复发作的喘息、呼吸困难、咳嗽， 2.体征：发作时哮鸣音 3.症状和体征可经治疗或自行缓解 4.除外其他疾病引起的喘息、胸闷、咳嗽。 5.不典型病人应有下列三项中一项阳性： 支气管激发试验或运动试验阳性 支气管扩张试验阳性（吸解痉药后FEV1增加12 以上，绝对值增加200ml） 峰流速（PEF）昼夜波动率20 24第24页，共64页。分型（表型）运动性哮喘阿司匹林哮喘职业性哮喘 .25第25页，共64页。分期及分级分期 急

9、性发作期 、 慢性持续期、 （临床缓解期） 26第26页，共64页。慢性持续期 病情严重度分级 控制水平分级27第27页，共64页。病情严重度分级间歇发作轻度持续中度持续重度持续28第28页，共64页。临床特征控制部分控制（任何1周出现以下任何一项表现）未控制白天症状无（或最少）每周2次任何1周出现3项活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次需要急救治疗/缓解药物治疗无（或最少）每周2次肺功能（PEF或FEV1）正常或接近正常1000ug/d）可能会出现肾上腺皮质功能 抑制、骨质疏松联合用药：加长效2受体激动剂 白三烯受体拮抗剂 控释茶碱 37第37页，共64页。口服：强的松 急性加重短期使

10、用静脉：甲基强的松龙、氢化可的松、 地塞米松（慎用） 重度或严重急性发作时使用 早期、足量、短期使用 剂量个体化 全身副作用大38第38页，共64页。2受体激动剂 作用机制： 作用于呼吸道平滑肌的2受体，活化腺苷酸环化酶，使细胞内cAMP增高，游离Ca2+减少，从而松弛支气管平滑肌。39第39页，共64页。剂型：短效（沙丁胺醇、特布他林） 长效（福莫特罗、沙美特罗、丙卡特罗） 吸入：MDI、干粉剂、雾化吸入 首选 优点：起效快、用量少、副作用小 口服：缓释型可用于控制夜间症状 静脉：用于重度急性发作（很少用） 贴剂：透皮吸收，妥洛特罗（控制夜间症状）40第40页，共64页。不良反应：心悸、骨骼

11、肌震颤 长期应用可引起受体功能下调、 气道反应性增高不能单独使用，应与抗炎药联合使用41第41页，共64页。白三烯调节剂包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-脂氧化酶抑制剂，拮抗白三烯导致的炎症反应，缓解气道炎症。口服，可单用与轻度哮喘或与其他控制药物联合使用安全性好，使用方便。42第42页，共64页。茶碱类作用机制：抑制磷酸二酯酶，cAMP 抗腺苷受体、抗炎作用 剂型：短效、控释 口服、静脉 付作用：胃肠道、心血管、神经系 血浓度监测：安全有效浓度：615ug/ml 药物相互作用43第43页，共64页。 作用机制：M受体拮抗剂，降低迷走神经兴奋性 剂型：吸入（异丙托溴胺、噻托溴铵） 付作用：口苦

12、口干 联合用药：协同作用抗胆碱药物44第44页，共64页。抗IgE治疗抗IgE单克隆抗体45第45页，共64页。变应原特异性免疫疗法（SIT）皮下注射舌下含服46第46页，共64页。吸入性糖皮质激素（ICS）长效2受体激动剂（LABA）ICS+LABA联合治疗白三烯调节剂缓释茶碱、色甘酸钠、口服长效2受体激动剂、抗IgE药物、全身性糖皮质激素速效吸入2受体激动剂全身性糖皮质激素抗胆碱能药物短效茶碱短效口服2受体激动剂控制药物需要长期每天使用，以维持哮喘临床控制的药物 缓解药物按需使用以迅速缓解哮喘症状发作的药物 GINA Revised2006 47哮喘治疗药物第47页，共64页。哮喘非急性发

13、作期的治疗长期治疗方案的确定48第48页，共64页。 症状肺功能受损气道高反应性 气道阻塞气道炎症（粘液分泌 水肿 血浆渗出）引起慢性气道炎症的危险因素哮喘发病金字塔49第49页，共64页。根据哮喘控制水平选择合适的治疗方案治疗级别白三烯调节剂抗IgE治疗中高剂量ICS白三烯调节剂口服糖皮质激素（最低剂量）中高剂量ICS长效2激动剂低剂量ICS长效2激动剂低剂量ICS增加1种 或1种以上增加1种 或1种以上选择1种选择1种控制治疗方案低剂量ICS缓释茶碱缓释茶碱低剂量ICS白三烯调节剂按需使用速效2激动剂 按需使用速效2 激动剂 哮喘教育环境控制13524GINA Revised2006 50

14、第50页，共64页。以“达到并维持哮喘临床控制”为目标的哮喘治疗治疗以达到哮喘控制监测以维持哮喘控制评估哮喘控制水平哮喘治疗模式：评估、治疗、监测GINA2006指南强调，根据 临床控制状况进行哮喘治疗，而不是根据患者的哮喘严重程度分级进行哮喘治疗GINA Revised2006 51第51页，共64页。治疗级别降级升级STEP1STEP2STEP3STEP4STEP5控制部分控制未控制急性加重控制水平维持并寻求最低控制治疗级别考虑升级治疗以达到哮喘控制（或维持原治疗）升级治疗直至达到哮喘控制按急性加重治疗治疗措施降级升级以“达到并维持哮喘临床控制”为目标的哮喘治疗调整治疗原则GINA Rev

15、ised2006 52第52页，共64页。急性发作期的治疗目的： 尽快缓解气道阻塞，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。53第53页，共64页。急 性 发 作 期 (急性发作)治 疗 轻度 中度 重度、危重2受体激动剂 短效吸入 短效吸入 射流雾化吸入 口服控释 雾化吸入 静滴 口服控释茶碱类 口服控释 静注 静注 静滴 静滴抗胆碱类 吸入 吸入 雾化吸入糖皮质激素 吸入 增加吸入 静滴 口服LT拮抗剂 加用 加用 氧疗、机械通气54第54页，共64页。危 重 哮 喘 的 处 理一、控制诱因 接触激发因子、感染、脱水、酸中毒、分泌物潴留、肾上腺皮质功能减低二、控制并

16、发症 呼吸衰竭、气胸、纵隔气肿三、呼吸支持 氧疗、机械通气、人工气道55第55页，共64页。哮 喘 的 管 理 和 教 育提高疗效，减少急性发作，提高生活质量的重要措施56第56页，共64页。教育内容 1.使病人相信通过治疗哮喘可以完全控制 2.诱发因素 3.哮喘的本质和发病机制 4.熟悉发作先兆和处理 5.学会自行监测病情和病情判定（峰流速、哮喘日记） 6.学会哮喘发作的急救处理 7.了解药物作用机制、剂量、不良反应 8.掌握吸入技术 9.什么情况应去医院就诊 10.与医生共同制定长期管理方案57第57页，共64页。 1.与医护人员建立伙伴关系 2.肺功能监测 3.避免和控制激发因素 4.制定长期管理方案 5.制定发作期处理方案 6.长期定期随访管理内容58第58页，共64页。哮喘管理成功的目标 1.控制症状 2.控制发作和就诊 3.恢复肺功能 4.恢复工作、学习、生活能力