PH诊治规范汇总课件

1、规范肺动脉高压的诊断与治疗2016中南大学湘雅二医院心内科李 江2016-5-21 changsha第1页，共49页。目录CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月肺高血压的定义和分类肺动脉高压的规范诊断肺动脉高压的规范治疗肺动脉高压的规范随访第2页，共49页。PAHpulmonary arterial hypertensionPH与PAHPHpulmonary hypertensionCNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for p

2、ulmonary hypertension. Eur Heart J.PAWP 15 mmHgmPAP 25 mmHgPVR3WUCO: cardiac outputPAP: pulmonary arterial pressurePAWP: pulmonary artery wedge pressure PH定义PAH定义mPAP 25 mmHg肺动脉高压？肺循环高压？肺高压肺高血压肺动脉高压动脉性肺动脉高压？第3页，共49页。PH的血流动力学定义定义血流动力学特点临床类型PHmPAP25 mmHg所有类型毛细血管前PHmPAP25 mmHg; PAWP15mmHg第一、三、四、五大类毛细血管

3、后PHmPAP25 mmHg; PAWP15 mmHg第二、五大类单纯性毛细血管后PH舒张压梯度3 wood舒张压梯度=肺动脉舒张压-平均肺动脉楔压 ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.第4页，共49页。ESC/ERS指南 2015肺高压分类1. 肺动脉高压1.1 特发性PAH1.2 遗传性PAH1.2.1 BMPR21.2.2 ALK1, ENG,等1.2.3 未知1.3 药物和毒素诱导的PAH1.4 相关因素的1.4.

4、1 结缔组织疾病1.4.2 HIV感染1.4.3 门脉高压1.4.4 先天性心脏病1.4.5 血吸虫病 1 肺静脉阻塞性疾病和或肺毛细血管瘤 1 新生儿持续性PH (PPHN)2. LHD导致的PH2.1 左室收缩功能异常2.2 左室舒张功能异常2.3 瓣膜病2.4 先天性/获得性左心流入道/流出道梗阻2.5先天性/获得性肺静脉狭窄3. 肺病和或缺氧导致的PH 3.1 COPD 3.2 间质性肺病 3.3 其他混合性限制性和阻塞性肺疾病 3.4 睡眠呼吸障碍 3.5 肺泡低通气障碍 3.6 慢性高原病 3.7 发育不良性肺病 4. CTEPH及其他肺动脉阻塞疾病 4.1慢性血栓栓塞性肺动脉高压

5、 4.2其他肺动脉阻塞疾病 4.2.1血管肉瘤 4.2.2其他血管内肿瘤 4.2.3动脉炎 4.2.4先天性肺动脉狭窄 4.2.5 寄生虫（包虫病）5. 多因素机制不明的PH 5.1 血液病：慢性溶血性贫血, 骨髓增生性疾病, 脾切除 5.2 系统性疾病: 结节病, 肺组织细胞病, 淋巴管肌瘤病 5.3 代谢性疾病: 糖原储积症, 戈谢病, 甲状腺疾病 5.4 其他: 肿瘤压迫, 纤维素性纵膈炎, 慢性肾衰, 节段性PH第5页，共49页。目录CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月肺高血压的定义和分类肺动脉高压的规范诊断肺动脉高压的规范治疗肺动脉高压的规范随访第6页，共49页。

6、PAH是一种进展性疾病,心功能逐渐恶化CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月FC IFC II-IIIFC IVPAPPVR心输出量时间症状发生阈值Domenighetti G. Swiss Med Wkly 2007; 137:331-6.症状明显/进行性失代偿进行性恶化/完全失代偿症状发生前右心室功能障碍第7页，共49页。国内PAH的诊断现状外院转诊的肺动脉高压患者70%未进行规范的病因筛查医生认识不足，或缺乏相应的检查项目或仪器30%的特发性肺动脉高压的诊断最后被纠正医生临床经验不足，超声和肺动脉CT误诊或漏诊、病因筛查不全面只有10%患者进行过必要的右心导管检查，其中

7、90%右心导管检查不规范多数只测定压力，缺乏其他有用的信息或数据，不做急性肺血管扩张试验，或所用试验药物不对在国内，早期诊断仍是挑战国内平均诊断时间为37个月1CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月Jiang X,et al. Curr Hypertens Rep.2013 Dec;15(6):638-49.第8页，共49页。疑诊肺动脉高压-病史问诊肺动脉高压临床症状无特异性，病因涉及多个学科，临床医生诊断意识不高，容易漏诊、误诊。仔细全面地询问病史并进行体格检查。心血管病相关性呼吸病相关性风湿病相关血栓栓塞疾病相关性其他对患者进行必要的筛查，充分利用常规检查。CNRX/AB

8、T/0009/15 有效期至2017年5月第9页，共49页。肺高压的常见症状与体征 肺动脉高压病因症状：先天性心脏病：易感冒、差异性紫绀、蹲踞结缔组织病：皮肤、关节、粘膜、骨骼等异栓塞性疾病：静脉血栓的相关表现呼吸系统疾病：职业史、慢性咳、痰、喘病史左心疾病：左心扩大，EF降低、不能平卧等重视肺动脉高压病因体征的检查：肺部听诊、睡眠呼吸异常等先心病和瓣膜病心脏杂音听诊杵状指（趾）、鼻出血等皮肤、关节、粘膜、骨骼异常改变第10页，共49页。确诊肺动脉压力是否升高 -既不要忽视肺动脉高压，也要避免过度诊断直接证据（测定肺动脉压力）：肺动脉压力升高-首选超声心动图直接估测肺动脉收缩压，必要时需要做右

9、心导管检查明确。间接证据（右心后负荷增加）：电轴右偏、右心扩大、右室壁增厚、肺动脉扩张等-检查心电图、超声、胸片、肺动脉CTA可明确。CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月第11页，共49页。在不合并PS及流出道梗阻情况时，肺动脉收缩压=右室收缩压(RVSP)Bernoulli公式：三尖瓣峰压力梯度=4（三尖瓣返流速度）2。肺动脉收缩压=三尖瓣返流压力梯度+右房压估计值。超声心动图评估肺高压的诊断标准根据超声心动图判断，有症状患者发生PAH的概率三尖瓣反流峰值速率（m/s）心超存在其他PH迹象a超声心动图判断的肺动脉高压概率2.8 或无法测量否低2.8 或无法测量是中2.9-

10、3.4否19-3.4是高3.4不需要第12页，共49页。心超筛查存在其他PH的迹象心超存在其他PH迹象a心超存在其他PH迹象aA: 心室aB: 肺动脉aC: 下腔静脉和右心房a右心室/左心室基底直径比1.0右心室流出道多普勒加速时间105毫秒和/或收缩中期切迹下腔静脉直径21 mm并伴吸气时肺泡萎陷减少（吸气时50%或平静吸气时20%）室间隔变平直（收缩期和/或舒张期的左心室偏心指数1.1）舒张期早期肺反流速率2.2 m/sec右心房区域（收缩末期）18 cm2肺动脉直径25 mma 超声心动图评估PH迹象“是”指至少存在表中两个不同的（A/B/C）超声心动图迹象.ESC/ERS. 2015

11、ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.第13页，共49页。右房压力可根据下腔静脉（IVC）的直径和呼吸变化来进行评估:IVC小于2.1cm以及深吸气时塌陷大于50%提示正常的RA压（3mmHg，一般0-5mmHg）；当IVC直径大于2.1cm同时深吸气时IVC塌陷小于50%（或平静吸气时小于20%）提示RA压在15mmHg左右（10-20mmHg）。在以上两种情况中间一般估测RA压在8mmHg（5-10mmHg） 第14页，共49页。CNRX/ABT/

12、0009/15 有效期至2017年5月超声心动图直接估测肺动脉压力，提供肺动脉高压的佐证，筛查肺动脉高压病因可定量测定右室压力,估测肺动脉收缩压水平。观察右心大小、右室壁厚度，肺动脉瓣及三尖瓣开闭情况。超声心动图可除外左心室疾病和先天性或继发性的瓣膜疾病、心包疾病。仅凭UCG不能诊断特发性肺动脉高压。胸部X线检查提供肺动脉高压的佐证，筛查PH病因 胸部X线检早期可正常，后期可见：右下肺动脉横径增宽肺动脉段突出肺门动脉扩张与外围纹理纤细形成鲜明的对比或呈“残根状”右心房、室扩大心胸比率增加第15页，共49页。CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月肺动脉增强CT提供肺动脉高压的佐

13、证，筛查PH病因肺动脉扩张肺血管形态右心扩大肺实质、间质、纵膈心电图 肺动脉高压的佐证右心房、室的增大或肥厚肺型P波、电轴右偏、右束支阻滞第16页，共49页。右心导管检查CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月当临床疑诊肺动脉高压，而心电图、X线胸片、超声心动图等检查均无法明确时，可采用右心导管明确诊断RHC是一项最基本的心导管技术不是诊断PH的先进技术RHC是肺动脉高压诊断的金标准。RHC是肺动脉高压诊治过程中必须的步骤。RHC不仅仅是为了测量肺动脉压力，更重要的是通过RHC获取导管路径、血流动力学、血氧饱和度和肺动脉造影等数据，筛查临床常规检查容易漏诊的先心病和血管畸形等,

14、评估病情程度，进行急性肺血管扩张试验。第17页，共49页。肺动脉高压诊治中右心导管术的不规范情况1. 错误认为只要做了右心导管检查，测定了肺动脉压力，就明确了肺动脉高压的诊断，必须全面采集血流动力学数据及混合静脉血氧饱和度；2. 不做急性肺血管反应性试验；3. 应用不被推荐的药物进行急性肺血管反应性试验；4. 右心导管检查不规范，提供的血氧饱和度、压力、肺血管阻力、心排量等数据不准确，不全面。CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月第18页，共49页。关于血管反应试验的相关建议级别推荐措施I，C建议只在专业的医疗中心行血管反应试验对于药物引起的IPAH、HPAH，建议行血管反应

15、试验，以明确患者是否可以接受高剂量CCB血管反应试验的阳性反应为：心输出量增加或不变的情况下，平均肺动脉压至少下降 10 mmHg，平均绝对值至少为 40 mm Hg建议行血管反应试验时吸入NO，或静脉输注前列环素IIa，C 行血管反应试验时可以考虑使用腺苷IIb，C 行血管反应试验时可以考虑吸入伊洛前列素III，C 不建议在急性血管反应试验中使用口服或静脉输注CCB类药物 不建议为了检测患者是否可以安全使用高剂量CCB类药物而对PH患者行血管反应试验ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pul

16、monary hypertension. Eur Heart J.第19页，共49页。PH诊断流程症状/体征/提示PH的病史心超提示PH高度或中度提示低度提示通过症状、体征、危险因素、ECG、PFT+DLCO、胸片、HRCT和动脉血气分析考虑左心疾病和肺部疾病考虑其他病因和/或随访确诊为左心疾病或肺部疾病？ 是 是 否无严重PH/RV功能紊乱体征严重PH/RV功能紊乱体征转至PH专家中心治疗潜在疾病V/Q扫描不匹配的灌注缺失转至PH专家中心可能为CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影RHC测得mPAP25mmHg,PAWP15mmHg,PVR3Wood unites 是 否 否考虑

17、其他病因 是症状/体征/提示PH的病史心超提示PHV/Q扫描不匹配的灌注缺失可能为CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影V/Q扫描不匹配的灌注缺失可能为CTEPH:CT肺血管造影，RHC+/-肺血管造影ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.PAH特异性诊断测试第20页，共49页。PH诊断流程（续）ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and trea

18、tment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.第21页，共49页。实验室检查血、尿、便常规肝肾功能、蛋白、血糖、血脂乙肝、艾滋病血沉、C-反应蛋白、类风湿因子甲状腺功能指标动脉血气分析自身抗体影像学检查心电图胸片超声心动图（必要时食道UCG）肺功能睡眠监测肝脏超声肺动脉增强CT核素肺灌注右心导管肺动脉造影确诊PAH后进一步筛查病因CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月第22页，共49页。易漏诊先心病类型：不常见类型房缺（如上腔型）合并重度肺动脉高压的动脉导管未闭部分肺静脉异位引流漏诊原因：临床医生经验不足超声心动图不易发现肺动脉C

19、TA漏报提示存在先心病的线索：幼时心脏杂音病程长肺动脉压力高，但体力较好紫绀明显、差异性紫绀杵状指胸片肺血增多心电图提示双心室肥厚继发性红细胞增多极易漏诊的肺动脉高压病因-先心病CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月第23页，共49页。结缔组织病往往多系统受累，雷诺现象、炎性指标升高皮肤、骨骼、粘膜、关节等部位问诊和查体自身抗体检测外围型肺栓塞病程长,缺乏急性肺栓塞病史肺动脉CTA未见充盈缺损等表现核素肺通气灌注检查呈典型肺栓塞改变部分患者存在下肢静脉病史肺动脉狭窄/闭塞性病变大动脉炎累及肺动脉纤维性纵膈炎肺部慢性炎症确诊依靠肺动脉CTA（三维重建）或肺动脉造影这类疾病易误诊

20、为肺栓塞或先天性肺动脉狭窄其他易漏诊的肺动脉高压病因CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月第24页，共49页。几种类似肺动脉高压的疾病易误诊为PAH特发性肺动脉扩张胸片肺动脉段突凸，肺增强CT提示主肺动脉增宽超声心动图-右心不大，肺动脉压力不高心电图无右心负荷增加表现右室流出道狭窄-肺动脉瓣狭窄胸片肺动脉段突凸心电图存在右心负荷增加表现超声心动图-右心扩大，右室壁增厚，右室压力升高，但肺动脉压力不高。查体：P2不亢,减弱CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月第25页，共49页。PH严重程度评估右室功能是PH患者运动耐量和未来时间结局的关键决定因子心超评估严重

21、程度的指标：有RV，RA面积大小，TV返流的程度，右室分数面积变化，TAPSE，Tei指数等CMR成像是相对比较精确评估RV形态和功能的方法.右心导管检查:PA压，CI，混合静脉氧饱和度是RV功能和预后的最有力的指标。6分钟步行试验和心肺运动测试生物化学标记：血管功能障碍的指标;炎症因子；心肌压力负荷过重的指标；低CO和/或组织缺氧的指标等肺动脉收缩压PAPs不能用于PH严重程度以及预后的指标 (肺血管阻力 右心输出量) / / 第26页，共49页。预后的决定因素（评估1年的死亡率）低危10%右心衰的临床体征无无存在症状的进展无慢快晕厥无偶尔反复晕厥WHO功能分级I,IIIIIIV6MWD44

22、0米165-440米小于165米心肺运动试验Peak VO2 15 ml/min/kg(65% pred.)VE/VCO2 slope 36Peak VO21115 ml/min/kg (3565% pred.)VE/VCO2 slope 3644.9Peak VO2 11 ml/min/kg(35% pred.)VE/VCO2 45NT-proBNP 水平BNP 50 ng/lNT-proBNP 300 ng/lNT-proBNP 1400 ng/l超声，CMR成像RA area 26 cm2大量心包积液血流动力学RAP 65%RAP 814 mmHgCI 2.02.4 l/min/m2Sv

23、O2 6065RAP 14 mmHgCI 2.0 l/min/m2SvO2 60%第27页，共49页。目录CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月肺高血压的定义和分类肺动脉高压的规范诊断肺动脉高压的规范治疗肺动脉高压的规范随访第28页，共49页。PH分类和治疗之间的关联CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月慢性血栓栓塞性肺动脉高压与肺部疾病或缺氧相关的肺动脉高压左心疾病相关的肺动脉高压舒张和收缩功能不全瓣膜疾病动脉性肺动脉高压特发性可遗传性药物和毒物相关性PAH原因不明或多因素所致肺动脉高压前列环素类内皮素受体拮抗剂5型-磷酸二酯酶抑制剂ACEI, 受体阻滞剂

24、瓣膜置换、其它改善通气，长期氧疗肺动脉血栓内膜剥脱术内科治疗与肺动脉高压相同无建议肺静脉闭塞病和肺毛细血管瘤病 使用上述药物要十分小心分类治疗第29页，共49页。初治PAH患者的诊疗流程未接受过治疗的患者经专家中心确诊PAH急性血管反应性试验（仅IPAH/HPAH/DPAH）有血管反应无血管反应高风险（WHOFCIV）a考虑肺移植临床反应不佳临床反应不佳低风险或中等风险（WHO FCII-III）a一般措施支持疗法CCB治疗初始单药治疗b初始口服联合治疗b包括i.v. PCA的初始联合治疗双药或三药序贯联合治疗（表21）考虑列入肺移植名单d（表22）患者已经在接受治疗ESC/ERS. 2015

25、 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.第30页，共49页。重视PAH的一般治疗建议分类a水平b建议PAH患者避免妊娠IC建议PAH患者接受流感和肺炎球菌感染的免疫接种IC建议PAH患者接受社会心理支持治疗IC接受医学治疗但身体健康状况恶化的PAH患者应该考虑参加有人监督的运动训练IIaBWHO-FC III或IV的患者以及动脉血氧分压始终8 kPa（60 mmHg）的患者应考虑在飞行时进行氧疗IIaC在选择性外科手术中，应该尽可能首选硬膜外麻醉而不是

26、全身麻醉IIaC不建议PAH患者从事可能引起痛苦症状的过度体力活动IIICESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.第31页，共49页。推荐推荐级别证据水平利尿剂建议用于有右心衰及液体潴留的患者IC持续吸氧建议用于动脉血氧分压长期1种其他治疗药物180（7.4）182（7.5）47（1.9）73（3.0）70（2.9）第40页，共49页。序贯联合治疗的推荐ESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for

27、the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.治疗措施分类a-水平bWHO-FC IIWHO-FC IIIWHO-FC IV在西地那非治疗中加用马西替坦 dIBIBIIaC在波生坦治疗中加用利奥西呱IBIBIIaC在ERA和/或PDE-5i d治疗中加用Selexipagc IBIBIIaC在依前列醇治疗中加用西地那非-IBIIaB在西地那非或波生坦治疗中加用曲前列尼尔IIaBIIaBIIaC在波生坦治疗中加用吸入性伊洛前列素IIbBIIbBIIbC在波生坦治疗中加用曲前列尼尔IIaCIIaCIIbC在西

28、地那非治疗中加用安立生坦IIbCIIbCIIbC在依前列醇治疗中加用波生坦-IIbCIIbC在西地那非治疗中加用波生坦IIbCIIbCIIbC在波生坦治疗中加用西地那非IIbCIIbCIIbC其他双药联合IIbCIIbCIIbC其他三药联合IIbCIIbCIIbC在西地那非或其他PDE-5i治疗中加用利奥西呱IIIBIIIBIIIB第41页，共49页。ICU及手术治疗的推荐治疗措施分类a-水平bWHO-FCIIWHO-FCIIIWHO-FCIV建议由合并症引起或不是由合并症引起高心率（110次/分）、低血压（收缩压90 mmHg）、低尿排出量以及乳酸盐水平升高的PH患者住进ICU-IC建议低血

29、压患者接受血管收缩药治疗ICIC在接受最大医学治疗临床反应仍不佳时，建议尽快实施肺移植-ICIC在最大医学治疗失败后可能考虑可用的BAS -IIbCIIBCESC/ERS. 2015 ESC/ERS guidelines for the diagnosis and treatment for pulmonary hypertension. Eur Heart J.第42页，共49页。目录CNRX/ABT/0009/15 有效期至2017年5月肺高血压的定义和分类肺动脉高压的规范诊断肺动脉高压的规范治疗肺动脉高压的规范随访第43页，共49页。PAH患者的随访基线每 3-6个月a每 6-12 月a改变治疗后