ICU谵妄的评估及预防课件

1、ICU谵妄的评估及预防第1页，共46页。何为谵妄谵妄是一组表现为急性、可逆性、广泛性的认知障碍综合征, 尤以意识障碍为主要特征; 常由脑部弥漫、短暂的中毒、感染或代谢紊乱等因素引起。常见于危重病脑功能障碍。第2页，共46页。危重病脑功能障碍目前趋于分3类：昏迷谵妄认知障碍 急性脑损伤过程的临床标志常常出现在昏迷之前或昏迷之后随之而来的是认知障碍 第3页，共46页。ICU工作预防特点 住院并发症 入院患者(%) 深静脉血栓形成预防 5% 吸入性肺炎预防? 5% 胃肠道预防? 2% 谵妄预防 ! 15%第4页，共46页。谵妄定义一种急性的、波动性的精神状态改变, 伴有注意力涣散及思维紊乱或意识水平

2、的变化。意识和注意障碍认知功能改变感知障碍急性起病病情反复波动4321第5页，共46页。临床特征意识模糊定向力丧失波动性精神异常感觉错乱 第6页，共46页。分型兴奋型2躁动、对刺激过度敏感,可能有幻觉和妄想, 只发生在小部分的谵妄患者中。行动受到抑制,嗜睡; 抑郁型谵妄的转折变化易被忽视，大部分谵妄的患者表现为抑郁和抑郁之间。症状常不断变化,精神状态随时改变，认知缺陷发生得快, 消失得也快，患者一段时间情感淡漠, 短时间又变得不安宁、焦虑或易激惹。 混合型抑郁型第7页，共46页。活动过度型(3个)活动减少型(4个)警觉过度烦乱不安言语快速声音很大激怒或易激惹好斗性急、难耐 不配合咒骂或唱歌笑、

3、欣快游走易吃惊注意力分散梦魇思维固执无意识昏睡警觉降低凝视言语少或缓慢淡漠运动活动减退谵妄亚型第8页，共46页。谵妄的病程 嗜 睡 兴 奋DayNightNightDayDayDayNightNightPRN第9页，共46页。谵妄的流行病学 第10页，共46页。内科人群不同人群谵妄发生率 普通人群55岁以上1.1%内科人群10%24%卒中后13%48%老年虚弱患者60%内科ICU60%80%晚期癌症患者80%以上机械换气50%80%第11页，共46页。外科人群不同人群谵妄发生率 脊柱手术12.5%老年选择性髋关节或全膝关节置换术25%双侧全膝关节置换术41%股骨颈骨折修复术65%冠脉搭桥术25

4、%32%心脏切开术(人造瓣膜植入)50%67% 腹主动脉瘤修补术30%第12页，共46页。谵妄与病死率（美国危重病学会）谵妄患者非谵妄患者病死率8%1%90天病死率11%3%6月病死率34%15%住院时间延长510天全美大约有6000个ICU，每天收治大约55,000名患者 第13页，共46页。谵妄发生率第14页，共46页。谵妄的危害harm1住院时间延长医疗费用增加家属照顾 负担重harm2harm3harm4并发症高死亡率增加患者生活 质量低约50%- 60%患者在入住ICU期间会出现不同程度的谵妄, 而其中66%- 84%没有得到及时诊断和治疗。第15页，共46页。ICU患者谵妄的危险因

5、素危险因素促发因素老年严重疾病痴呆体力衰弱入院时存在感染或脱水视力障碍多药治疗外科手术饮酒过度肾功障碍制动使用限制装置导尿管医源性事件营养不良精神活性药药物治疗并发疾病脱水第16页，共46页。评估的意义 ICU谵妄的评估是对ICU谵妄的发生和进展过程进行动态、客观的评估及时预防和治疗ICU谵妄降低医疗费用提高生活质量降低并发症提高生存率第17页，共46页。评估方法简史195219922001目前 NEECHAM 意识模糊量表 谵妄筛查表 ICDSC ICU谵妄诊断的意识状态评估法CAM-ICU诊断与统计手册： 精神障碍 DSM第18页，共46页。谵妄的预测独立危险因子计分痴呆1视力障碍1功能障

6、碍1共病1物理束缚13个以上的谵妄危险因素增加发生谵妄的危险度达60%。低危01分中危23分高危45分第19页，共46页。重症监护谵妄筛选表(ICDSC) 项目描述评分评分意识水平 A：无反应01B：对强烈刺激或重复刺激有反应C：对轻、中度刺激有反应D：正常觉醒E：对正常刺激反应强烈注意力迟钝执行指令困难或者容易分心、心烦意乱01定向力障碍时间、地点、人物01幻觉、错觉、精神异常临床表现或行为提示01精神运动性激越或迟缓精神激动需要使用药物或限制束缚01言语和情绪不适当或不相称与事件或情景对应、语无伦次01睡眠-觉醒周期紊乱睡眠每天少于4h，夜间醒，整天睡01症状波动上述症状间断出现01总分0

7、8 4分考虑谵妄，4分的敏感性99%，特异性64%。第20页，共46页。适用于气管插管等不能说话的病人特异度强93-100%客观性强 灵敏度高89-100%专为非精神科医护人员设计标准化，易操作2001年，Ely等人提出CAM-ICUICU意识评分法(CAMICU)缺点 不能用于评估和监测有昏迷的谵妄患者,当患者不能遵从指令时,注意状态的筛查功能不能完成第21页，共46页。特征1：意识状态的急性改变或反复波动特征2：注意缺损加特征3：思维紊乱特征4：意识清晰度改变或谵妄CAM-ICU的评估方法第22页，共46页。谵妄的诊断标准(DSM-IV-TR)A意识障碍(对环境感知的清晰度下降)，伴有注意

8、力不集中和持续或变换目标能力的减退B认知改变（记忆力、定向力、语言障碍）或者知觉障碍，不能用原有痴呆来解释C在短期内(数小时至数天)出现，并在一天过程中有所波动D病史、体格检查、实验室所见证明，一般躯体情况的生理学直接后果引起第23页，共46页。ICU意识状态评估法（CAM-ICU）与谵妄筛查表（ICDSC）的对比 CAM-ICU专门为评估ICU患者, 尤其是为评估气管插管等不能说话的患者是否存在谵妄而设计的评估工具, 具有快速、方便、正确等特点。 灵敏度和特异度85%100%, CAM-ICU与CAM之间在评估谵妄患者的功能上, 具有高度的一致性。第24页，共46页。谵妄护理要点减轻疼痛减少

9、应激源环境舒适保证睡眠促进感知弹性探视药物监测预防并发症护理要点第25页，共46页。疼痛可致谵妄发生正确评估疼痛程度减少或消除疼痛刺激源合理应用镇痛药物运用暗示疗法、音乐疗法、交谈及给予舒适体位等非药物镇痛法减轻疼痛第26页，共46页。掌握沟通的技巧建立相互信任的护患关系操作前充分的解释，取得患者配合减轻患者焦虑和恐惧术前了解患者心理需求，给予心理疏导减少应激源第27页，共46页。保持室内合适的温度和湿度为患者提供舒适的卧位保持呼吸道的通畅及时拔除尿管、胃管，减少对患者的刺激合理使用约束带，保证患者安全环境舒适第28页，共46页。有计划地关上所有的门最大限度地降低各种监护仪的报警声音夜间尽量协

10、调和减少护理操作做到四轻减少使用电话、对讲机、电视和收音机在夜间不能用直接灯光照射夜间合理使用镇静药，改善睡眠保证睡眠觉醒周期的正常化第29页，共46页。白天保持室内足够的光线，夜间关灯病房内放置钟表，使患者有时间观念对于有视听缺损的患者，指导患者使用辅助器材（如眼镜，助听器）对于气管插管或气管切开的患者，可使用写字、图片等方法，了解患者的需要促进感知第30页，共46页。某些药物（如苯二氮卓类）本身可以引起患者出现躁动等精神症状，肝肾功能低下者慎用氟哌啶醇（对呼吸没有抑制作用）大量使用引起低血压、恶性心律失常等不良反应药物监测第31页，共46页。注意患者的安全，防止自行拔除气管插管、中心静脉导

11、管、引流管等加用床档，采取适当的约束，预防患者坠床和脱管加强基础护理，预防压疮、深静脉血栓等并发症的发生预防并发症第32页，共46页。目前国内医院的ICU 家属探视制度通常是以医院的规定或惯例为依据的, 不是根据病人及家属的要求。随着生物- 心理- 社会医学模式的建立, 更突出了病人是一个整体的“社会人”的概念，护理人员要满足病人作为“社会人”的多层次、多样化的需要。随着整体护理模式的不断深化, ICU病人的心理护理势在必行，弹性探视制度有利于患者心理健康。弹性探视第33页，共46页。提高家属对医院满意度促进患者、家属、医护人员的和谐，疾病的恢复满足病人情感和精神上的需要, 促进病人身心两方面

12、康复起到很大的作用体现了优质化服务理念弹性探视的重要性第34页，共46页。根据病人、家属的意愿安排探视根据病人病情的需要安排探视间接探视弹性探视的可行性？第35页，共46页。谵妄评估流程第36页，共46页。STEP 1入院时采用AMT或MMSE识别所有老年患者(65岁以上)的认知障碍。第37页，共46页。STEP 2对认知障碍和高危患者（重病、痴呆、股骨颈骨折、视听障碍），针对“谵妄”，采用CAM筛选。第38页，共46页。STEP 3识别谵妄的原因：从亲属或看护者获得病史、查体和辅检； 治疗可能的原因：常用的药物或停药、感染、电解质紊乱、脱水或便秘。第39页，共46页。STEP 4Do:Do

13、not:提供环境和个人的适应插入导管保证看护的持续性束缚鼓励移动常规使用镇静药减少药物但确保合适的止痛与患者争吵保证助听器和眼镜的使用避免便秘保持良好的睡眠模式保持正确的液体摄入避免合并症（不动、营养不良、褥疮、过度镇静、跌倒、尿失禁）第40页，共46页。STEP 5合理用药如果需要使用镇静药，使用一种药物，初始剂量尽可能低（目前推荐氟哌啶醇0.5mg），必要时，2小时后增加剂量。第41页，共46页。谵妄是一组表现为急性、波动性的认知和意识障碍综合征。在ICU 病房里，谵妄是一个严重的而且普遍存在的问题，但却并未得到充分的重视，而活动减少型谵妄则更易受到忽视。CAM-ICU 是对ICU 谵妄评

14、估的可靠方法，期待可以为广大医护人员所熟知并应用，以对每1 位ICU 患者进行常规的评估， 使ICU 谵妄能够被及时诊断，并能得到充分的治疗和护理，从而改善患者的预后。小结第42页，共46页。请各位指正感谢聆听第43页，共46页。爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛

15、了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有

16、点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”第44页，共46页。其实，世上最温暖的语言，“ 不是我爱你，而是在一起。” 所以懂得才是最美的相遇！只有彼此以诚相待，彼此尊重，相互包容，相互懂得，才能走的更远。相遇是缘，相守是爱。缘是多么的妙不可言，而懂得又是多么的难能可贵。否则就会错过一时，错过一世！择一人深爱，陪一人到老。一路相扶相持，一路心手

17、相牵，一路笑对风雨。在平凡的世界，不求爱的轰轰烈烈；不求誓言多么美丽；唯愿简单的相处，真心地付出，平淡地相守，才不负最美的人生；不负善良的自己。人海茫茫，不求人人都能刻骨铭心，但求对人对己问心无愧，无怨无悔足矣。大千世界，与万千人中遇见，只是相识的开始，只有彼此真心付出，以心交心，以情换情，相知相惜，才能相伴美好的一生，一路同行。然而，生活不仅是诗和远方，更要面对现实。如果曾经的拥有，不能天长地久，那么就要学会华丽地转身，学会忘记。忘记该忘记的人，忘记该忘记的事儿，忘记苦乐年华的悲喜交集。人有悲欢离合，月有阴晴圆缺。对于离开的人，不必折磨自己脆弱的生命，虚度了美好的朝夕；不必让心灵痛苦不堪，弄丢了快乐的自己。擦汗眼泪，告诉自己，日子还得继续，谁都不是谁的唯一，相信最美的风景一直在路上。人生，就是一场修行。你路过我，我忘记你；你有情，他无意。谁都希望在正确的时间遇见对的人，然而事与愿违时，你越渴望的东西，也许越是无情无义地弃你而去。所以美好的愿望，就会像肥皂泡一样破灭，只能在错误的时间遇到错的人。岁月匆匆像一阵风，有多少故事留下感动。愿曾经的相遇，无论是锦上添花，还是追