ICU一例脓毒性休克患者的护理查房课件

1、一例脓毒性休克患者的护理查房安之一第1页，共38页。查房流程床边体格检查相关知识链接病例介绍护理诊断、措施01020304第2页，共38页。一、病史介绍基本信息10床 黄X常，女，78岁，因“意识障碍3天，腹痛1天”于由急诊平车入院。西医诊断 1、脓毒性休克 2、意识障碍查因 3、肺炎 I型呼吸衰竭 4、腹痛查因 5、左臀部疼痛查因（坐骨神经痛？）中医诊断瘀证 瘀毒内阻证第3页，共38页。 患者家属代诉患者3天前休息时无明显诱因下出现晕厥，从椅子上滑落在地，2-3分钟后自然苏醒，考虑“脑梗死、症状性癫痫”入院治疗，治疗期间有发作四肢抽动2次，持续2分钟左右可恢复正常；出现血压低，1天前患者病情

2、无好转，出现谵妄烦躁，胡言乱语并伴有腹痛，无发热、无恶心呕吐，无腹泻不适。为进一步诊治，转我院治疗。一、病史介绍现病史第4页，共38页。 既往有“高血压”病史，血压控制不详。既往患者出现右下肢疼痛，于当地医院诊断为腰椎骨质增生 坐骨神经痛，按摩热敷右侧肢体出现肿胀。一、病史介绍既往史第5页，共38页。 头部+颈部动脉CTA 1、脑白质疏松症，老年脑改变。2、头颅、颈部CTA：考虑左侧颅内动脉交通段动脉瘤形成。左侧椎动脉颅内段、两侧颈内动脉虹吸部粥样硬化并钙斑形成，上述管腔轻度狭窄。上腹部、下腹部CT平扫1、胆囊结石2、双肾低密度灶（囊肿？）3、左侧肾上腺增出（增生？）4、考虑两肺炎症，两侧胸腔

3、少量积液。一、病史介绍辅助检查第6页，共38页。 T:37.0 HR:113次/分；R:29次/分；血压143/81mmHg；SPO2:89%。患者谵妄，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。腹稍紧，全腹压痛、反跳痛；左前臂及手背水肿，左臀部、右大腿外侧、右小腿外侧见红肿瘀紫。舌质暗，苔白，脉涩。一、病史介绍入院情况第7页，共38页。 患者指脉氧低，血压低，予行经鼻气管插管，呼吸机辅助呼吸；予注射用注射用美罗培南1g q8h+奥硝唑氯化钠注射液0.5g q12h抗感染； 予注射用辅酶I营养心肌，胎盘多肽注射液提高免疫力，注射用盐酸氨溴索(必澳)加强化痰，余予补液扩容，补充维生素等对症

4、治疗。一、病史介绍治疗经过第8页，共38页。08-14 左臀部红肿 穿刺出红色脓性分泌物，创伤骨科会诊，病情允许，与家属充分沟通病情、治疗方案、风险及预后，18:40 送手术室在静吸复合全麻下行左臀部脓肿清除探查+VSD负压引流术。术中探查见深筋膜、肌肉下层少许黄色脓性分泌物，少许坏死组织。一、病史介绍手术治疗第9页，共38页。 VSD手术经过 用刀片及刮匙彻底清除坏死感染病变及炎性肉芽组织，用大量NS及双氧水反复冲洗创口，并用碘伏浸润创口约5分钟，再次用大量NS反复冲洗创口，选择一块VSD贴膜内层部分按创口大小修剪，将其与各创口皮缘缝合覆盖，再用贴膜紧密包绕左臀部，将贴膜外置管与引流通道连接

5、后，创口已形成负压引流状态，术后患者安返病房。一、病史介绍手术治疗第10页，共38页。 患者嗜睡状态，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射灵敏。精神差，经鼻气管插管呼吸机辅助呼吸，持续有发热，体温37.6-38.4，与生命征平稳；腹部膨隆，按压全腹压痛、反跳痛；左臀部行VSD负压引流术，予0.9%NS500ml+庆大霉素80mg持续60ml/h冲洗，持续予0.03MPa负压吸引，引出淡红色液。VSD引流量:20-90ml/24h之间，出入量可，二便可，右大腿外侧、右小腿外侧见红肿瘀紫。二、床边体检患者情况第11页，共38页。 1、体温过高 与感染未彻底控制有关2、疼痛 与手术、创伤有关3

6、、清理呼吸道无效 与口鼻腔内分泌物过多、咳痰无力有关4、营养失调 与贫血、VSD引流引起蛋白流失有关5、潜在并发症 继发感染、深静脉血栓 、便秘、压疮6、恐惧、焦虑 与创伤后治愈情况有关三、护理诊断现存问题第12页，共38页。 1.药物治疗：予加用醋酸卡泊芬净(正大天 晴)50mg 联合美罗培南1g q8h+达托霉素1g qd抗感染；2.遵医嘱予物理降温、药物降温，动态复查体温。3.监测血常规，观察病情变化三、护理措施体温过高与感染未彻底控制有关第13页，共38页。第14页，共38页。 1.药物治疗：使用疼痛评估量表进行动态评估并 遵医嘱予持续舒芬太尼注射液5ug/h泵入，疼痛加重时，予地佐辛

7、注射液肌注，促进患者舒适。2.正确评估疼痛时间、程度、性质，予协助患者取舒适体位，保持患肢功能位。3、护理时动作要轻柔，保持病室的安静。三、护理措施疼痛与手术、创伤有关第15页，共38页。 1.及时清理呼吸道分泌物，防止误吸；2.遵医嘱及时予化痰药物、雾化、吸痰；如病情允许，及时为病人翻身、叩背，促进咳嗽、排痰，改善通气，预防继发感染。3.必要时予纤支镜辅助吸痰。三、护理措施清理呼吸道无效 与口鼻腔内分泌物过多、咳痰无力有关第16页，共38页。1、补充血制品：遵医嘱予人血白蛋白注射液、 血浆、去白细胞红细胞、冷沉淀静脉输入，并 观察治疗效果，了解贫血改善各项指标情况；2、观察VSD引流液颜色、

8、量的情况；3、高热量、高蛋白质、及富含维生素的易消化的饮食。三、护理措施营养失调与贫血、VSD引流引起蛋白流失有关第17页，共38页。第18页，共38页。第19页，共38页。第20页，共38页。1、观察创面有无红肿热痛等炎症表现，及末梢血运情况、VSD压力的控制。2、遵医嘱予加强局部抗感染：予0.9%氯化钠注射液+ 硫酸庆大霉素注射液 80mg 持续冲洗 Q8H。3.尽量右侧卧位或垫高左臀部，使左臀部创口悬空，避免压迫管道。三、护理措施潜在并发症 VSD堵塞、二次感染、深静脉血栓、便秘、压疮第21页，共38页。4、做好生活护理，预防泌尿道及肺部感染；尿道护理/bid；床头抬高3040，预防VA

9、P,鼓励患者咳嗽排痰，口腔护理/qid。严格执行无菌操作原则与消毒隔离制度。5、予开塞露、必要时予NS+开塞露或中药灌肠。6、卧气垫床、床单元干燥、平整； 定时翻身。各班检查皮肤情况，特别是VSD引流管留置部位，防受压。三、护理措施潜在并发症 VSD堵塞、二次感染、深静脉血栓、便秘、压疮第22页，共38页。适时针对的进行心理疏导细心通俗的给患者讲解VSD的相关知识与原理列举成功病例，树立患者的信心并消除患者的恐惧感和焦虑感给患者心理暗示，保持平常心态，明白积极配合治疗的重要性。三、护理措施恐惧焦虑 与创伤后治愈情况有关第23页，共38页。 四、知识链接【VSD引流】第24页，共38页。1、概述

10、定义 负压封闭引流术（Vaccum Sealing Drainage,VSD） 是指使用聚氨酯薄膜（生物半透膜）和聚乙烯酒精水化海藻盐泡沫（VSD敷料）通过创口持续负压引流，将各种渗出物经VSD敷料中的微孔和引流管及时排出的一种引流方法。第25页，共38页。1、概述作用特性 特性负压：加速血液循环，促进肉芽组织生长，全方位负压有助于收敛 创面，负压环境下细菌的生长受到抑制。封闭：变开放性创面为闭合性创面，创造干净、微湿的创面生长条件。引流：实现创面毒素和分解产物的“零积聚”避免代谢产物及毒素对人体 的第二次打击所致的“失控的全身炎症反应” 。第26页，共38页。1、概述适应症和禁忌症1、严重软

11、组织挫裂伤及软组织缺损；2、大的血肿或积液；3、 骨筋膜室综合征；4、开放性骨折可能或合并感染者；5、 关节腔感染需切开引流者；6、急慢性骨髓炎需开窗引流者；7、体表脓肿和化脓性感染；8、手术后切口感染。9、植皮术后的植皮区；10、溃疡、褥疮。 禁忌症：癌性溃疡伤口、活动性出血适应症第27页，共38页。2、VSD的护理（1）维持有效负压。 术毕回后，立即接通床头中心负压引流瓶，调节负压为-125-450mmHg，负压值过大或过小，负压过小效果不明显，负压过大容易引起出血。引流管固定于床旁，检查中心负压源是否异常，各接头处、半透膜粘贴处是否漏气，引流管内液体柱是否流动。在无引流液引出的情况下看不

12、到液体流出时，可通过负压值判断负压泵的运转情况、引流管管型、VSD敷料密封严密无塌陷来作出判断旧，告知患者翻身时不能牵扯，压迫、折叠引流管。避免按压VSD敷料，第28页，共38页。2、VSD的护理（2）保持管道的密闭和无菌。 使用前仔细检查引流装置的封闭性能，注意引流管有无裂缝，引流瓶是否破损，各衔接处是否密封。引流管的位置应低于伤口60-100cm的位置，24h持续引流，可经常用双手交替挤压引流管，以防血块堵塞引流管。 严格遵守无菌操作规程，负压引流瓶每天浸泡消毒更换，引流量占引流瓶的三分之二时应更换引流瓶。在更换负压瓶时，应用血管钳夹住引流管，关闭负压源，避免引起逆流感染。后期，若24h内

13、引流量少于10ml，可折除封闭式引流。第29页，共38页。2、VSD的护理（3）创面护理 不需每天为创面换药，一次负压引流可以保持714d，粘贴生物半透膜时，避免过度牵拉创缘皮肤，不要在同一部位反复粘贴，防止出现张力性水泡，防止利器刺破贴膜致负压失效。创面有异物时，在加强抗感染的同时，可用庆大霉素8万单位加生理盐水100ml冲洗局部创面，2次d，冲洗时应保持有效负压，防止引流管扭曲脱落，防止逆行感染。第30页，共38页。2、VSD的护理（4）饮食指导。 在治疗过程中，因患者长时间卧床，食欲不振，加之创伤后负压吸引每天吸出的渗出物中有大量蛋白质，为防止机体发生负氮平衡，应鼓励患者进食高蛋白、高热

14、量、富含维生素、粗纤维的食物。少食多餐，多喝水，以促进感染性毒素排泄及有效预防便秘。忌烟酒、忌辛辣等刺激性食物。第31页，共38页。2、VSD的护理（5）心理护理 适时针对患者的恐惧、焦虑情绪状态进行心理疏导，加强宣教，耐心向患者介绍VSD的相关知识，列举成功病例，让患者知晓治疗和康复训练的作用，消除其恐惧感和增强治疗的信心。缓解其压力以积极配合治疗。第32页，共38页。3、特殊情况的护理（1）引流管堵塞 如发现引流管中有一段变干的引流物堵塞管腔，甚至敷料不见管型，可缓慢注射生理盐水10-15ml,待堵管物变软后，重新接通负压源，可多次操作，甚至更换VSD敷料。第33页，共38页。3、特殊情况的护理（2）敷料干结变硬 如发现引流管中有一段变干的引流物堵塞管腔，甚至敷料不见管型，可缓慢注射生理盐水10-15ml,待堵管物变软后，重新接通负压源，可多次操作，甚至更换VSD敷料。第34页，共38页。3、特殊情况的护理（3）吸出新鲜血液 如发现有大量新鲜血液吸出，应马上通知医生，仔细检查，创面内是否有活动性出血，并做相应的处理。第35页，共38页。4、VSD的护理 附：负压维持时间1.一次性负压封闭引流可维持有效引流5-7天，一般在7天后拔出或更换；2.对于组织床血供较差、面积较大的窗口，如手部、足部应行VSD法1-2次，时 间应在7-15天。3.