ACEI和ARB在冠心病方面的应用课件

1、内容提要ACEI vs ARB在冠心病治疗中的地位ACEI与ARB的作用机制的差异合并高血压的冠心病患者的降压策略第1页，共38页。AIRE：Lancet 1993;342:821828. SAVE : N Engl J Med 1992;327:669677ISIS-4: Lancet 1995; 345: 669685HOPE: N Engl J Med 2000;342:145153ACEI治疗不同类型冠心病AIREn=2,006明显心力衰竭ISIS-4 n=58,050HOPE n=9,541SAVEn=2,231心功能不全急性心肌梗死 + 心功能不全急性心肌梗死冠心病 / 糖尿病 +

2、 1 心血管危险因素EUROPA、PEACE稳定冠心病死亡危险MON-SL-0001-0109-0110第2页，共38页。早期干预试验（发病时间48h）SAVE (EF 40%)AIRE (临床心力衰竭)TRACE (室壁运动评分,EF 35%) ACEI用于MI的循证医学证据第3页，共38页。SMILE试验：ACEI治疗使NSTEMI患者1年死亡率降低43%早期干预 Am Heart J, 2006, 152(3):470-477. 时间（天）生存概率安慰剂ACEI zofenopril43%第4页，共38页。ACEI治疗使STEMI患者的总死亡率降低26%Flather MD, et al

3、. Lancet. 2000;355:15751581SAVE/AIRE/TRACE研究荟萃分析 48h： captopril / ramipril / ?年00.050.10.150.20.250.301230.350.44ACEI安慰剂OR: 0.74 (0.660.83)ACEI组: 702/2995 (23.4%)安慰剂组: 866/2971 (29.1%)总死亡率26%晚期干预 第5页，共38页。EUROPA/HOPE/PEACE研究荟萃分析：ACEI显著降低冠心病患者CVD死亡和非致死性MI的风险-18-14-18-18-23-23-13-25-20-15-10-50复合终点全因死

4、亡心血管 死亡非致死性 心梗卒中需住院的 心衰CABG与安慰剂比较 OR 的下降（%）P0.0001 P=0.0004 P0.0002 P=0.0001 P=0.0004 P=0.0007 P=0.0036Dagenais GR, et al.Lancet. 2006 Aug 12;368(9535):581-8.Perindopril / ramipril / trandolapril第6页，共38页。ACEI ARBCAMELOTAASKCHARM-AddedDIAB-HYCARALLHATCHARM-AlternationEUROPAANBP 2CHARM-PreservedHOPECA

5、PPPIDNTPART 2STOP- 2RENAALPEACEUKPDSSCOPEPROGRESSABCD (H)Val-HEFTSCATABCD (N)LIFEJMIC-BVALUEASCOT-BPLA第7页，共38页。ACEI冠心病预防和治疗的全程用药危险因素（高血压,血脂异常, 粥样硬化冠状动脉斑块形成 MI心衰左室功能紊乱心肌重构内皮功能紊乱 CONSENSUS-1987V- HeFT I and II 1991SOLVD-treatment 1991SOLVD prevention 1991ISIS-IV 1993 SAVE 1992AIRE 1993 GISSI-3 1994SMI

6、LE 1995死亡斑块破裂QUIET 2001HOPE 2000EUROPA 2003PEACE 2004ASCOTADVANCE第8页，共38页。ACEI用于AMI患者的建议类推荐、证据水平A ：AMI最初24h内的高危患者（心力衰竭、左室功能异常、无再灌注、大面积心肌梗死）AMI超过24h的心力衰竭或无症状左室功能异常患者AMI超过24h的糖尿病或其他高危患者所有心肌梗死后患者带药出院并长期使用07 中国ACEI专家共识中华心血管病杂志.2007年2月35卷2期：P97106.第9页，共38页。ACC/AHA冠状动脉和其他动脉粥样硬化性疾病(CAD)二级预防指南（2006 update）

7、ACEI合并左室射血分数40%的患者；合并高血压、糖尿病或慢性肾病的患者除非有禁忌症，均应开始并持续接受ACEI治疗:I (A)其它所有患者均可以考虑使用ACEI:I (B)ARB合并心衰或左心室射血分数40%的心梗患者，如不耐受ACEI则可应用ARB: I(A)其它不耐受ACEI者则可考虑使用ARB:I (B)与ACEI联合应用于收缩性心力衰竭的患者：IIb (B)Smith SC, et al. Circulation. 2006;113:2363-2372.ACEI为冠心病二级预防的初始和持续用药ARB仅作为ACEI不耐受时的替代第10页，共38页。ACC/AHA 2007 STEMI指

8、南（更新版）二级预防 ACEI I 类推荐：所有左室射血分数（LVEF）40、以及患有高血压、糖尿病或慢性肾病的STEMI患者，均应开始并无限期持续应用ACEI，除非有禁忌证.（证据等级：A）非低危(低危定义为LVEF正常、心血管危险因素控制良好、已接受血运重建）患者应开始并持续应用ACEI(证据等级：B)ARB LVEF40的心梗患者或心衰患者不能耐受ACEI时可应用ARB（I/A) 高血压患者不能耐受ACEI时可使用ARB可获益（I/B) 收缩性心衰患者可考虑联合应用ACEI和ARB(IIb/B)Circulation. 2008;117:296-329第11页，共38页。07 ACC/A

9、HA UA和NSTEMI指南推荐二级预防伴有心衰、左室功能不全（LVEF40%)、高血压、糖尿病等UA和NSTMI后患者出院后必须长期使用ACEI。(I类推荐，A级证据)ARB用于伴有心衰或LVEF40% 且不能耐受ACEI的UA/NSTMI患者出院后二级预防(I类推荐，A级证据)Circulation. 2008;117:296-329第12页，共38页。2007中国慢性稳定性心绞痛指南指南改善预后的药物治疗建议： 所有冠心病患者均能从ACEI的治疗中获益,指南中并未推荐ARB作为慢性稳定性心绞痛改善预后的治疗药物合并症推荐级别证据水平糖尿病IA心力衰竭IA左心室收缩功能不全IA高血压IA心

10、肌梗死后左室功能不全IA中华心血管病杂志2007,35(3):195 第13页，共38页。ACEI用于慢性冠心病和其他动脉粥样硬化性血管疾病患者的建议中华心血管病杂志.2007年2月35卷2期：P97106.类推荐：伴有左室收缩功能异常或有使用ACEI的其他适应证如高血压、心肌梗死病史、糖尿病或慢性肾病的患者（证据水平A）。07 中国ACEI专家共识第14页，共38页。2007 BPLTTC 最新荟萃分析结果J Hyperten. 2007; 25:9518. ACEI在降压以外降低冠心病风险显著优于ARB 相对其它降压方案，独立于降压p=0.002作用以外的冠心病事件风险的减少第15页，共3

11、8页。 ARB是否增加心梗？Martin H.Strauss et al Circulation.2006;114:838-854 ARB11项研究的荟萃分析结果：第16页，共38页。ONTARGET和TRANSCENT研究的启示与以往其他研究一样， ONTARGET再次证明 ARB并不能超越ACEIACEI仍然是心血管高危患者治疗的金标准。因而在治疗高危心血管病及糖尿病患者时，应首选足量的ACEI进行治疗，对不能耐受ACEI的患者（大约占1025%），使用替米沙坦进行替代治疗可获得相似疗效。替代取代第17页，共38页。ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用肽链内切酶血管舒张抗

12、增殖无活性肽Ang-(1-7)AT(1-7)受体ACEACE血管紧张素原肾素血管紧张素 IAng IIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性 PAI-1？血管舒张 一氧化氮 前列腺素 EDHF无活性肽激肽原缓激肽激肽释放酶BK B2受体ACE-I抑制抑制阻断ARB第18页，共38页。关于Ang-(1-7)是血管紧张素家族重要成员之一来源于Ang I和AngII, 被ACE降解失活ACEI通过两条途径使Ang-(1-7) 升高ACEI抑制Ang生成Ang,可以使Ang转化为Ang-（1-7）而增加Ang-(1-7)生成ACEI抑制ACE

13、而减少Ang-(1-7)的降解有血管扩张、保护内皮、抑制血管平滑肌细胞增殖、调节水钠平衡作用与缓激肽（BK）在血管保护方面有协同作用中国心血管杂志2005, l0(1),60-62第19页，共38页。AT1AT2VasodilatationNO ReleaseAT4血管扩张抗增殖凋亡心脏肥大AT2 和 AT4如何 ？ARB的机制受到挑战血管紧张素-II血管收缩炎症肥厚PAI-1 释放AT3 受体:作用目前知之甚少。Martin H.Strauss et al Circulation.2006;114:838-854 第20页，共38页。ARB与ACEI相比显著增加PAI-1的释放85名高血压糖

14、尿病患者治疗12周Fogari R et al.Am JHypertens.2002;15:316-20*P=0.028 培哚普利与安慰剂相比PAI-1ng/dl*-10-10-505培哚普利4mg氯沙坦50mg培哚普利4mg氯沙坦50mg4第21页，共38页。ACEI与ARB对tPA的不同作用第22页，共38页。血管紧张素原血管紧张素 I激肽原ACE失活性（无活性的肽）血管紧张素 II肾素PAI-1缓激肽NOt -PAACEI对纤溶平衡系统的作用ACEI第23页，共38页。小 结ACEI在冠心病治疗方面具有充分的循证证据权威指南均推荐ACEI是冠心病患者的基石用药，ARB仅为ACEI不耐受时

15、的替代ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用第24页，共38页。内容提要ACEI vs ARB在冠心病治疗中的地位ACEI与ARB的作用机制的差异合并高血压的冠心病患者的降压策略第25页，共38页。07欧洲高血压指南：心血管危险分层SBP：收缩压, DBP：舒张压, CV：心血管，HT = 高血压，OD = 亚临床器官损害， MS： 代谢综合征血压（mmHg） 其他危险因子 OD或疾病正常SBP 120129或 DBP 8084正常高值SBP 130139或 DBP 85891 级高血压SBP 140159或 DBP 90992 级高血压SBP 160179或 DBP 1001

16、093 级高血压SBP180或 DBP110无其他危险因子平均危险平均危险危险轻度增高危险中度增高危险高度增高1-2个危险因子危险轻度增高危险轻度增高危险中度增高危险中度增高危险极高度增高3个危险因子、MS、OD、糖尿病危险中度增高危险高度增高危险高度增高危险高度增高危险极高度增高确诊的心血管或肾脏疾病危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高危险极高度增高冠心病的患者属于极高危患者J Hypertens 2007; 25(6): 1105-87.第26页，共38页。07 欧洲高血压指南：冠心病患者起始即需联合降压极高危患者的目标血压应至少小于130 / 80mmHg极高危患者优

17、选2种降压药物联合，作为初始降压方案以期血压尽早达标在许多情况下某些药物无论作为起始治疗又或作为联合治疗的一部分均优于其他药物J Hypertens 2007; 25(6): 1105-87.MON-SL-0001-0109-0110第27页，共38页。 07 欧洲指南对联合用药的推荐噻嗪类利尿剂ACE 抑制剂-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂-阻滞剂ACEI + CCBACEI + 利尿剂降压达标 ，降低长期心血管风险J Hypertens 2007; 25(6): 1105-87.第28页，共38页。J Hypertens. 2007;25(6):1105-87.2007 欧洲高血压指南

18、中国ACEI专家共识共同推荐：联合ACEI是优选的降压方案之一中华心血管病杂志.2007年2月35卷2期：P97106.MON-SL-0001-0109-0110第29页，共38页。蒙诺 冠心病全程干预用药Zanchetti A,et al.Stroke2004;35(12):280712Borghi C,et al.Am J Hypertens.1997;10(10)247s-254sErhardt L,et al. Eur Heart J1995;16(12):1892-9MON-SL-0001-0109-0110第30页，共38页。蒙诺 ：冠心病治疗证据充分的ACEI蒙诺降低急性心梗患者死亡和心功能恶化的风险达34.7%蒙诺降低无心力衰竭的急性心梗患者进展成心力衰竭的风险 FAMIS研究051015202530蒙诺安慰剂发生率（%）死亡+NYHAIII-IV级相对风险下降34.7%P=0.04051015202530蒙诺安慰剂发生率（%）蒙诺安慰剂慢性心力衰竭相对风险下降34.1%P=0.05n=109n=119Borghi C, et al. Am J Hypertens. 1997; 10(10 Pt 2):247S-54S.第31页，共38页。研究结果显示：73.7%的冠心病患者伴有不同程度肾功能不全