ANCA相关性血管炎66981课件

1、上海交通大学医学院附属仁济医院风湿病学科鲍春德ANCA相关性血管炎诊断、治疗进展第1页，共96页。 血管炎是指血管壁内或穿透血管全身的炎症，可引起血流异常，血管完整性破坏。 它可累及全身一个或多个脏器，累及多种类型的血管，而以某一种血管类型累及为主。 血管炎症，破坏的后果，造成受累血管所供血的组织缺血，炎症。 定 义第2页，共96页。诊断困难： 较少见，发病率低 临床表现差不多 全身血管均可受累 根据临床症状难以作出诊断系统性血管炎的诊断第3页，共96页。 多脏器累及，持续时间长（如皮疹， 关节炎，垂足，肺肾累及） 不同年龄组患同一种病变，如中风， 心梗 全身症状与体征不符如何提示血管炎第4页

2、，共96页。系统性血管炎分类第5页，共96页。1993年，Chapel Hill Consensus Conference 大血管血管炎： 巨细胞（颞）动脉炎 多发性大动脉炎中等大小血管血管炎： 结节性多动脉炎（PAN） 川畸病（Kawasaki Dis.）小血管血管炎： Wegeners肉芽肿， Churg-Strauss综合征， 显微镜性多动脉炎， Henoch-Schonlein综合征(紫癜) 原发性冷球蛋白血症， 皮肤白细胞破屑性血管炎 第6页，共96页。 Wegeners肉芽肿 ANCA-相关血管炎 Churg-Strauss综合征 显微镜下多动脉炎（MPA)非ANCA-相关血管炎-

3、结节性动脉炎等 血管炎的分类第7页，共96页。血管炎？ 不明原因的系统性病变 组织血管缺血的症状完整的病史及体格检查 评估系统累及的程度尿常规，血Cr，胸片，CNS影像学，CSF，CPK，EMG，EKG，超声 血清学检查ANAs，RF，CH50, 冷球蛋白，肝炎抗原，ANCA， APL，LAC符合诊断标准？明确诊断？No治疗Yes血培养，活检，经食道心脏超声，血管造影No血管炎诊断第8页，共96页。血管炎中等大小血管炎（结节性多动脉炎，Kawasakis病）小血管血管炎ANCA-相关血管炎（Wegeners肉芽肿，mPA, Churg-Strauss综合征，药物诱发）非ANCA-相关血管炎副肿

4、瘤性小血管炎免疫复合物小血管炎Henoch-schonlein紫癜冷球蛋白血症结缔组织病相关性血管炎无感诱发血管炎炎症性肠病血管炎血管炎的诊断大血管炎（巨细胞动脉炎，Takayasus病第9页，共96页。小血管炎鉴别诊断小血管炎ANCA-相关小血管炎（WG，mPA, Churg-Strauss Syn非ANCA-相关血管炎Henoch-Schoulein purpura冷球蛋白血症冷球蛋白？肉芽肿？有无有无有无Asthma和嗜酸性细胞增多？MPAWGChurg-Strauss综合征IgA-沉积？有无其他血管炎（如炎症性肠病性血管炎等第10页，共96页。特异性检查1ANCA2活检3血管造影4非侵

5、入性影像检查第11页，共96页。 抗中性白细胞胞浆抗体（ANCA）PANCA：抗髓过氧化酶（Myeloperoxidase） 与肾小球肾炎，Churg-Strass血管 炎，系统性坏死性血管炎综合征有 关CANCA：抗蛋白酶3与Wegener肉芽肿 （90）相关第12页，共96页。第13页，共96页。第14页，共96页。第15页，共96页。结合临床特征，ANCA阳性有助于诊断单纯免疫荧光阳性意义不大，单MPO阳性意义也不大ANCA阴性不能排除ANCA-相关的血管炎持续ANCA阳性，而临床病情已缓解无需继续治疗ANCA转阴性后对变成阳性，要警惕疾病复发ANCA临床意义第16页，共96页。第17页

6、，共96页。第18页，共96页。易累及肾脏、呼吸系统、神经系统ANCA阳性肺部影像学、肾脏活检、EMG检查有特征性ANCA相关血管炎第19页，共96页。受累系统表现全身发热、体重减轻、乏力肌肉骨骼肌痛、关节痛皮肤高出皮肤的紫癜，荨麻疹肾脏蛋白尿、血尿、肾功能不全坏死性肾小球肾炎呼吸道呼吸困难，咳嗽，咯血肺部浸润，ILD，肺出血神经系统周围神经病变（单神经炎）ANCA相关血管炎的临床特征第20页，共96页。特征WGMPAChurg-strauss SynANCA阳性率8090%70%50%ANCA抗原PR3MPOMPOPR3MPOPR3肉芽肿病变有无有ENT+眼部受累眼眶假性肿瘤巩膜炎、色素膜炎

7、少见少见肺部受累结节、浸润空洞、肺泡出血肺泡出血嗜酸，肺泡出血肾脏结节性坏死性肾小球肾炎结节性坏死性肾小球肾炎结节性坏死性肾小球肾炎心脏受累少见少见心衰周围神经病变10%58%78%嗜酸性细胞轻度无显著ANCA相关性血管炎临床特征第21页，共96页。第22页，共96页。肺部表现肺的表现发病时() 总发生率() 肺累及 45 87 放射学发现 肺浸润 25 67 肺结节 23 58 肺症状 咳嗽 19 46 咯血 12 30 胸膜炎 10 28支气管镜检查：排除感染肺功能检查：阻塞性通气障碍第23页，共96页。 WG：肺活检所见 病理所见 发生率（）开胸肺活检 血管炎坏死 89 肉芽肿坏死 90

8、 肉芽肿血管性坏死 91经支气管镜活检 血管炎 7 肉芽肿血管炎 5第24页，共96页。项目阳性例数百分率（%）发热、乏力 2871.7 肺脏累及 2769.2 肾脏累及 2358.9 关节疼痛 2051.3 皮疹1128.2 周围神经病变 923.0 鼻塞、鼻衄 615.3 腹痛 37.6 耳鸣、耳痛37.6 结膜炎 25.1 39例ANCA相关性血管炎患者的临床表现第25页，共96页。项目阳性例数百分率（%）血沉39100血色素减低2051.3尿常规异常（血尿、蛋白尿）2358.9肌酐升高615.3MPO-ANCA阳性1846.1PR3-ANCA阳性410.239例ANCA相关性血管炎患者

9、的实验室检查第26页，共96页。39例ANCA相关性血管炎患者的分类第27页，共96页。Churg-Stauss第28页，共96页。Churg-Strauss第29页，共96页。Microscopic Polyangiitis 第30页，共96页。Microscopic Polyangiitis第31页，共96页。Microscopic Polyangiitis第32页，共96页。第33页，共96页。第34页，共96页。第35页，共96页。第36页，共96页。第37页，共96页。第38页，共96页。第39页，共96页。1.哮喘2.外周血嗜酸性粒细胞增多，大于分计数的10%3.单发性或多发性神经

10、炎4.非固定性肺内浸润5.副鼻窦炎6.血管外嗜酸性粒细胞浸润美国风湿病协会1990年Churg-Strauss综合征分类诊断标准 第40页，共96页。中老年患者，不明原因发热，皮疹，神经炎等肾脏损害肺部累及P-ANCA阳性肾或肺组织活检MPA诊断第41页，共96页。 PAN与MPA的区别 特征 PAN MPA受累血管类型 中及小A. 小血管（Cap， (肌肉A.) 微静脉，微动脉）肾累及 肾血管炎伴肾血管 性高血压，血管瘤 急进性肾小球肾炎 肺病变 肺出血 周围N.病 5080 1020复发 实验室检查 ANCA （50岁） 女：男23：1 好发年龄50岁病理：颞A活检对诊断GCA是必须的，为

11、局灶，节段性 血管炎症，血管壁淋巴细胞浸润，可伴肉芽肿， 愈合期为内脉纤维化，中层疤痕形成临床类型：1)头颅表现为主 2)PMR为主 3)头颅PMR第69页，共96页。 临床特征 头颅部症状：头痛，触痛，颞动 脉肿，颞合关节间歇性跛行 PMR症状：对称性肩带肌及髋带肌 疼痛，伴僵硬 眼动脉受累：视力，复视，失明 全身症状：发热，乏力，消瘦第70页，共96页。第71页，共96页。巨细胞动脉炎诊断标准 发病年龄50岁 头痛 颞动脉异常 血沉50mm/h 颞动脉活检显示异常第72页，共96页。风湿性多肌痛鉴别诊断 恶性肿瘤 骨髓瘤，白血病或淋巴瘤 转移性癌 风湿性多肌痛 巨细胞动脉炎 关节病 颈椎O

12、A，RA，结缔组织病 第73页，共96页。 肌肉疾病 多肌炎，皮肌炎 感染 病毒，细菌 代谢性疾病 甲减，代谢性骨病 其他 纤维肌痛症，Parkinson s病风湿性多肌痛鉴别诊断（续）第74页，共96页。 治 疗GCR：激素pred, 60mg/d+MTX 抗血小板制剂PMR：15mg/d第75页，共96页。多发性大动脉炎（Takayasus Arteritis）概述：病理：急性期：肉芽肿性全层动 脉炎，伴有巨细胞，中弹 力层断裂，内膜，外膜纤 维化，与GCA无法鉴别临床特征：1)无症状 2)轻度 3)重症 分型：头臂型 重肾动脉型 混合型*可为FOU的病因第76页，共96页。第77页，共9

13、6页。第78页，共96页。第79页，共96页。第80页，共96页。诊断： 临床表现：缺血的症状和体征 动脉造影：治疗： 活动期：糖皮质激素 免疫抑制剂 固定的动脉损害：血管扩张术，血管支架 手术血管旁路术第81页，共96页。 皮肤血管炎概述：主要累及皮肤小血 管(毛细血管,后微V, 微动脉), 有时也可 累及内脏小血管第82页，共96页。病理：淋巴细胞性血管炎：药物， 肿瘤，CTD及许多皮肤炎 症性疾病 白细胞碎屑性血管炎：药 物，CTD，感染，Henoch- Scholein Purpura第83页，共96页。 临床表现全身表现： 皮肤表现： 单纯性过敏性紫癜 溃疡，坏死 寻麻疹样血管炎器官

14、受累的表现： Henoch-Scholein Syn第84页，共96页。 实验室检查血沉，低补体血症冷球蛋白血症第85页，共96页。第86页，共96页。第87页，共96页。第88页，共96页。第89页，共96页。第90页，共96页。皮肤血管炎的分类紫癜寻麻疹，高出皮肤面，红斑结节状，溃疡血管炎小血管炎动脉炎结节性皮肤动脉周围炎，APS，系统性动脉炎(PAN)高凝状态淋巴细胞性白细胞破碎性第91页，共96页。 治 疗取决于病变的范围，有无内脏累及强的松：大剂量（1mg/kg/d）用于严 重的过敏性紫癜，Henoch- Scholein Purpura，内脏累及免疫抑制剂第92页，共96页。致谢本

15、工作在戴青、陈晓翔、朱瑾的帮助下完成。在此表示衷心的感谢。第93页，共96页。第94页，共96页。第95页，共96页。爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为什么？”“它驱赶我的饥饿。”鸟儿啄完稻谷，轻轻梳理着光润的羽毛。“现在你爱这稻谷吗？”精灵又取出一束黄澄澄的稻谷。鸟儿抬头望着远处的一湾泉水回答：“现在我爱那一湾泉水，我有点渴了。”精灵摘下一片树叶，里面盛了一汪泉水。鸟儿喝完泉水，准备振翅飞去。“请再回答我一个问题，”精灵伸出指尖，鸟儿停在上面。“你要去做什么更重要的事吗？我这里又稻谷也有泉水。”“我要去那片开着风信子的山谷，去看那朵风信子。”“为什么？它能驱赶你的饥饿？”“不能。”“它能滋润你的干渴？”“不能。”爱是什么？一个精灵坐在碧绿的枝叶间沉思。风儿若有若无。一只鸟儿飞过来，停在枝上，望着远处将要成熟的稻田。精灵取出一束黄澄澄的稻谷问道：“你爱这稻谷吗？”“爱。”“为