医学专题血栓与止血检测

1、血栓与止血检测安徽医科大学第一附属医院临床检验诊断教研室朱帮强2021/7/20 星期二1血友病2021/7/20 星期二2血友病的关节内和肌层出血2021/7/20 星期二3血友病的大面积皮下出血2021/7/20 星期二4DIC的大面积皮下出血2021/7/20 星期二5紫癜（皮肤出血）2021/7/20 星期二6血管中流动的血液为什么不凝固？破损的血管为什么能止血？在生理状态下：机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统凝血血栓抗凝出血2021/7/20 星期二7作为一个临床医生首先应弄清正常的凝血与抗凝机制应该如何正确选择实验室检查项目？怎样来正确判断检验结果？2021/7/20 星期二8抗

2、凝机制正常止血机能两个方面四个因素凝血机制血管壁血小板凝血系统抗凝及纤溶系统凝血与抗凝机制的病理生理基础2021/7/20 星期二9一、血管壁的作用 血管的止血作用表现为: 血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度的增高 2021/7/20 星期二101、血管壁的结构 图4-1-1. 小血管结构模式图2021/7/20 星期二11血管壁的结构内膜层：血管内皮细胞（合成释放PGI2、NO，抗血栓形成；棒杆状小体-合成vWF） 基底膜中膜层：平滑肌、弹力纤维、胶原外膜层：结缔组织2021/7/20 星期二122、血管壁的止血作用图4-1-2. 小血管受损模式图2021/7/20 星期二

3、13（一）血管壁的收缩图4-1-3. 血管收缩模式图2021/7/20 星期二14血管壁的收缩作用小动脉平滑肌发生神经轴突反射性收缩，血流减慢或阻断受损内皮细胞合成、释放缩血管物质TAX2、5-HT、ET-1易于血栓形成2021/7/20 星期二15（二） 激活血小板作用Vascular injuryplatelet图4-1-4. 血管激活血小板模式图FgCa2+2021/7/20 星期二16激活血小板作用受损内皮释放vWF与胶原等结合变构，再与血小板结合介导血小板黏附于内皮下组织内皮细胞产生血小板活化因子（PAF）促使血小板聚集和释放，形成早期血栓2021/7/20 星期二17（三） 促进凝

4、血Vascular injuryFIBRIN CLOTa-TF - Ca2+a-a-Ca2+-plTFaThrombinProthrombinFibrinogen图4-1-5. 血管促凝模式图2021/7/20 星期二18促进凝血外膜TF释放入血，内皮细胞合成表达TF，激活凝血因子，启动外源性凝血系统，受损血管激活凝血因子，启动内源性凝血系统，促进凝血2021/7/20 星期二19正常血管壁抗血栓形成能力血管内皮细胞合成前列环素(PGI2) 扩张血管、抑制血小板功能纤溶酶原激活物(PA) 激活纤溶酶、清除小凝块 血栓调节蛋白(TM) 参与蛋白C系统的抗凝作用肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性2

5、021/7/20 星期二20二、血小板止血功能1.粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓2.释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩3.促进凝血过程4.血块收缩，形成稳固血栓5.维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性2021/7/20 星期二21维护血管内皮的完整性血小板参与血管内皮的再生和修复过程，增强血管壁的抵抗力，减低血管壁的通透性和脆性。2021/7/20 星期二22血小板的作用 血管受损 vWF 血小板黏附 PLT聚集 () Fg PLT释放(5-HT ADP) 血管 加速 加速a 使纤维蛋白 收缩 聚集 形成 网收缩2021/7/20 星期二23一期止血缺陷特征一期止血缺陷指血管壁和

6、血小板的缺陷所致的出血病。1.皮肤、粘膜出血为主，内脏出血少见。2.创伤后即刻出血，持续时间较长。3.压迫止血有效，止血后不易复发。4.输血或输血制品效果差2021/7/20 星期二24常用筛选试验如下：1.毛细血管抵抗力试验（CRP）2.出血时间（BT）3.血小板计数（PLT）4.血块收缩试验(CRT)2021/7/20 星期二25三、凝血因子与凝血过程 血液由流动状态变为凝胶状态称血液凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程。2021/7/20 星期二26凝血因子及其特性 纤维蛋白原 凝血酶原 组织因子 钙离子 易变因子 不存在 稳定因子 抗血友病因子 Christma

7、s因子 Stuart-Power因子 血浆凝血活酶前加速素 Hegeman因子XIII 纤维蛋白稳定因子PK 激肽释放酶原HMWK 高分子量激肽原目前公认的凝血因子共14个，按罗马字命名的有12个，以及高分子量激肽原(HMWK)，激肽释放酶原(PK)大多数由肝脏产生，其中II、VII、IX、X合成依赖于Vitk，称Vitk依赖因子除TF外，都存在于血液；除FIV（Ca2+）外，均为蛋白质。正常情况下，所有因子都处于无活性状态2021/7/20 星期二27 凝血机制分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）第一阶段：凝血酶活酶形成第二阶段：凝血酶形成第三阶段：纤维蛋白形成2021/7/20 星期二

8、28 IIa Ca2+ VIII VIIIa III Plt- PF3 Ca2+ IIa Xa V Va Ca2+正常凝血过程（瀑布学说） PF3（磷脂） 凝血酶原(II) 凝血酶(IIa) 纤维蛋白原(I) 可溶性纤维蛋白 稳固性纤维蛋白 内源性途径胶原等带负电荷表面HMWK KXII XIIa外源性途径组织损伤释放组织因子（III）XI XIaIIa、IXa XIIa、K IX IXaVIIa VIIXIIIXIIIa 参加因子：X Xa VIII、IX、XI、XII V、X、 II、I III、VIICa2+、PF3Ca2+IIaHMWKPK K2021/7/20 星期二29四 、正常抗

9、凝系统 细胞抗凝机制单核-巨噬细胞 肝细胞吞 噬清 除凝血过程有关 物质和产物2021/7/20 星期二30体液抗凝作用 AT- TFPI 肝素a a a a a K a a TF/a肝素辅因子 APC +PS 激活纤溶 a/TM PC（肝和内皮细胞合成）TFPI 组织因子途径抑制物AT-抗凝血酶Pc、PsTM血栓调节蛋白Ca2+ 2021/7/20 星期二31二期止血缺陷特征凝血因子缺陷或病理性抗凝物质存在所致的出血。1.深部组织和关节、肌肉或内脏出血难以止血为主。2.创口延迟性出血难止，持续时间较长。3.压迫止血效果欠佳4.输血制品有效，但易复发。2021/7/20 星期二32二期止血缺陷

10、常用筛选试验如下：1.活化的部分凝血活酶时间（APTT） 2.凝血酶原时间（PT）3.纤维蛋白原含量测定（Fg）4.凝血酶时间（TT） 2021/7/20 星期二33五、纤维蛋白溶解系统的作用纤溶酶原激活物t-PA u-PA a K a （+） 纤溶酶原 纤溶酶 PL 纤溶酶抑制物 （+） 水解 X纤维蛋白及 纤维蛋白纤维蛋白原 降解产物 D-D等t-PA u-PA：内皮细胞 肾小管上皮细胞PLG血小板聚集（-）（-）最重要的生理性抗凝系统2021/7/20 星期二34纤溶活性亢进特征1.皮肤大片状瘀斑或伴有内脏出血。2.创口以渗血为特征，难于止血，尤其损伤部位。3.血凝块易溶解，对抗纤溶药有

11、效。4.多为获得性（由组织创伤或手术、挤压造成的）。2021/7/20 星期二35纤溶系统活性筛选试验 观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：1.优球蛋白溶解时间（ELT）2.纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs）3.D-二聚体测定（DD）2021/7/20 星期二36 凝血因子 纤溶系统 血小板 抗凝系统血管内皮细胞2021/7/20 星期二37止凝血障碍的实验室检查2021/7/20 星期二38检查目的止凝血障碍疾病的诊断抗凝治疗监测溶栓治疗效果判断术前检查2021/7/20 星期二39标本采集病人准备：药物影响。 抗凝药、抗血小板药、溶栓防栓药，如APC、避孕药。抗凝： 抗凝剂：109mmo

12、l/L枸橼酸钠1:9 试管：真空抗凝管、塑料试管注意事项：采血顺利、混匀充分；立即送检，2h完成。2021/7/20 星期二40血管壁检测出血时间测定 将皮肤毛细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间(BT) 。主要反映血管壁和血小板相互作用高度怀疑血管因素异常时才做！ 参考值BT测定器法 6.92.1min 9min为延长2021/7/20 星期二41意 义BT延长 血小板数量明显减少 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性假性血友病（VWD）、DICBT缩短 某些严

13、重高凝状态或血栓性疾病 2021/7/20 星期二42血小板检测血小板计数血小板平均容积(MPV)和血小板分布宽度(PDW)测定 参考值MPV为711fL; PDW为15%17%。 2021/7/20 星期二43临床意义血小板平均容积（MPV）增加: 血小板破坏增加而骨髓代偿功能良好者; MPV增加是造血功能恢复的首要表现。血小板平均容积（MPV）减低: 骨髓造血功能不良，血小板生成减少; MPV随血小板数持续下降，是骨髓造血功能衰竭的指标之一。 有半数白血病患者MPV减低; 血小板分布宽度（PDW）增高: 表明血小板大小悬殊，见于AML、巨幼贫、CML、脾切除、巨大 血小板综合征、血栓性疾病

14、等。血小板分布宽度（PDW）减低： 表明血小板的均一性高，无临床意义。 2021/7/20 星期二44临床应用-主要凝血试验活化部分凝血活酶时间凝血酶原时间纤维蛋白原测定凝血酶时间D-D二聚体FDP2021/7/20 星期二45活化部分凝血活酶时间APTT是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。2021/7/20 星期二46反映内源凝血的筛选实验参考范围 32-43秒，受检者较正常对照值延长10s以上才有意义。白陶土（接触因子激活剂）部分凝血活酶（脑磷脂）-代替 血小板磷脂Ca2+凝固时间血浆2021/7/20 星期二

15、47APTT的临床意义APTT延长： 、和因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。 当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时，但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化 DIC后期继发纤溶亢进时; 血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高.肝素治疗的监护：一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5-2.5倍适宜。 均需进行血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于50109/L需暂时停药。 溶栓治疗时，ATPP与PT、TT应将值控制在正常值的2倍。APTT缩短： 见于血液呈高凝状态，DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病。 2021/7/20 星期二48凝血酶原时间PT 反映外源性凝血途径

16、中II、V、VII、X因子水平的实验。2021/7/20 星期二49反映外源凝血的筛选实验参考范围 平均值为（121）s，超过正常对照值3s 为异常凝固时间血浆组织凝血活酶（含TF）Ca2+2021/7/20 星期二50PT的临床意义PT延长： 先天凝血因子异常,如I、II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查。 后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多数凝血因子由肝脏合成）、维生素K缺乏（可见于阻塞性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。 DIC后期(由于大量消耗和产生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延长，因此可用作DIC的检测）、 口服抗凝药（可

17、密定、华法林，PT最敏感）、肝素等。PT缩短： 高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药2021/7/20 星期二511.凝血酶原时间比值（PTR） PTR=PT受检 /PT对照 参考值为0.851.152.国际标准化比值（INR） （WHO规定口服抗凝剂患者的报告方式） INR= PTRISI ，参考值为0.-1. ISI值通常由生产试剂的厂商提供。2021/7/20 星期二52INR采用INR监测和调整口服抗凝药物的剂量，使不同来源的临床资料具有可比性WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围1术前2周或口服抗凝药INR1.53(2.25)2原发、继发性静脉血

18、栓的预防INR2.33.0(2,5)3活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防INR2.04.0(3.0)4动脉血栓预防INR.5(3.5)5INR缩短：表示高凝状态。2021/7/20 星期二53血浆纤维蛋白原测定 Fg参考值：2-4g/L 意 义 减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原 发性纤溶亢进 2DIC晚期（消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创 伤、恶性肿瘤等 (Fg是急性时相蛋白) 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期2021/7/20 星期二54凝血酶时间TT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进血浆凝固时间标准凝血酶参考范围：16-18

19、秒， 以超过正常对照3秒以上为有病理意义2021/7/20 星期二55TT的临床意义TT延长1、血浆纤维蛋白原水平低下，如低(无)纤维蛋白原血症，异常纤维蛋白原血症等。(FIB减少时TT延长)2、循环中有抗凝血酶活性增高，如FDP存在、高肝素血症、抗凝血酶活性增高等。3、肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多。TT缩短 较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常值的2-5倍为宜。 2021/7/20 星期二56纤维蛋白降解产物（FDP）参考范围： 300g/L ，视为病理状态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过

20、程。一般D-二聚体500g/L时，就可以确定有血栓形成。2021/7/20 星期二59D-二聚体水平增高见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。其水平升高多见于深静脉血栓（DVT）、肺栓塞（PE）、弥散性血管内凝血（DIC），陈旧性血栓时不增高。 另外，妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。溶栓治疗的监测2021/7/20 星期二60溶栓治疗的监测 提示溶栓治疗可能会发生出血的指标: 纤维蛋白原在溶栓后数小时内即降至1.Og/L以下; 治疗3日时的血小板计数低于100109/L; APTT延长2.5倍。提示溶栓治疗有效的指标: 当纤维蛋白原

21、为1.21.5gL，凝血酶时间在正常的1.52.5 倍，FDP在300400mgL可视为溶栓剂有效，并在较安全的范围； 有人提出凝血酶-抗凝血酶复合物(TAT)大于6ugL，提示血管持续性闭塞，其敏感度及特异性分别为96.2和93.1； D二聚体在溶栓药物治疗1h即可迅速增高，4h后更高，24h仍可高于用药前水平。2021/7/20 星期二61血浆抗凝血酶活性测定AT参考范围：108.5%5.3%临床意义： 1. 活性增高 可导致出血，见于血友病、白血病、再障、急性肝炎及使用抗凝药。 2. 减低 可导致血栓形成，见于先天性和获得性抗凝血酶缺乏症（获得性的见于血栓前状态、血栓疾病、DIC和肝脏疾病）2021/7/20 星期二62一期止血缺陷筛选试验应用 一期止血缺陷是指血管壁和血小板缺陷所致出血性疾病 筛选试验 选用PLT和BT作为筛选试验 (l)BT和PLT都正常：过敏性或单纯性紫癜(2)BT延长， PLT减少：原发和继发性血小板减少性紫癜(3)BT延长， PLT增多：原发性和反应性血小板增多(4)BT延长， PLT正常：血小板无力症，低（无）纤维蛋 白血症，血管性血友病等2021/7/20 星期二63二期止血缺陷筛选试验应用 二期止血缺陷是指凝血因子缺乏或病理性抗凝物质存在所致的出血性疾病 筛选试验 选用APTT和PT作为