围产期感染教学课件

1、围产期感染第1页，共69页。围产期感染特点母可无症状母感染 = 围产儿感染围产儿感染 = 有症候母感染率可能低， 围产儿感染率更低围产儿感染：母原发重，继发轻第2页，共69页。围产期感染病生理 感染率： 早孕期（12周） 5-15 % 晚孕期 40-60% 胎儿受损： 20周 仅10% 可通过B超等综合检查助诊Incidence of fetal infectionsin case of mothers infection第3页，共69页。围产期感染的诊断征候母有症状 母无症状风疹（RuV） 85%有分娩异常新生儿推测孕期感染阶段TOXO、 CMV、 RuV 15%无HSV发作时有，可无症状排

2、毒梅毒80%无症状需找病原等， 受条件影响第4页，共69页。围产期感染的诊断检测血清学 测特异性抗体IgM、IgG IgM持续时间长，4912月，准确性？ 母感染不等于胎儿感染！ 胎儿有无感染需进一步找证据！ 需找病原 培养 可知病原及药敏PCR 快 第5页，共69页。 围产儿感染病损风疹：心脏病、CNS损害水痘、CMV、HSV： 致盲、聋 、智低等 CNS损害、 肢体畸形TOXO：CNS 、肝脾肿大等损害HBV、HIV、梅毒：不致畸 但致脏器损害严重者死亡第6页，共69页。常见性 cost-effect！危害性有较准确的诊、治手段围产期感染筛查，希望早发现 筛查条件：符合筛查有：梅毒，乙肝，

3、艾滋病第7页，共69页。 一、 妊娠期无乳链球菌 （GBS）感染 GBS是阴道定殖微生物之一第8页，共69页。危害第9页，共69页。妊35 37周筛查,等临产后治疗 可减少GBS耐药 可降低新生儿早发型 GBS 败血症 美国19972002从2.0降至0.4 ( P .0001) 孕产妇GBS病率：1993年21% 降至1998年 0.23 活产 ACOG . No 279 2002 AJOG.2005;192:1167第10页，共69页。妊娠期GBS感染 例 1： 宫内严重感染伴多脏衰 38岁，妊3产0，24周因B超宫颈口开作环扎术。29周破膜入院。予硫酸镁、希舒美、地米治疗。2d 后脉10

4、0/min ,阴道分泌物绿色，无臭，7h后39.4oC ,WBC20.567.4x109/L, 拆线后分娩死婴，宫颈培养GBS , 虽改抗生素，患者仍肺炎、中毒性休克，B超子宫回声不均，作子宫切除术。血及相关培养均GBS，对头孢、青霉素敏感，红霉素耐药。 叶蓉华等.中国妇产科临床杂志 2008，9：63-4第11页，共69页。例 230岁,初产妇，规律产检，11.1周初检，尿培养少量GBS；23.6周有泌尿系症状，尿培养仍少量GBS，未及治疗自愈。39.7周因无胎动入院。30分钟破膜，4分钟后自产死男婴，3093g，浸软，羊水清，无臭。尸解：先天性GBS感染致死胎。Gibbs RS. N En

5、gl J Med 2007;357:874-84第12页，共69页。GBS感染与早发性新生儿肺炎死亡北京儿童医院1953-2004年新生儿肺炎死亡200例与34例非感染死亡对照，用PCR与 Southern blot法测GBS DNA： 研究组 对照组 PGBS检出率 26%，65% 3%，18% 0.01肺炎死亡中： 7d （97例）高 37%， 72% ：13 %， 52 % 0.01，0.05早发型 GBS + 中：39%为早产儿 其他高危因素：LBW、PROM、羊水异常 邓江红等.中华儿科杂志2006；44：850第13页，共69页。 GBS 筛查时机、方法妊 35 37周筛查, 如（

6、+），等临产后治疗 可减少GBS耐药妊期已有GBS细菌尿或感染，不必筛查 ACOG . 2002 No 279， Am JOG.2005;192:1167 我国筛查率低与取材部位（外阴，阴道口， 肛周等处）、培养方法等不规范有关！第14页，共69页。GBS 诊断方法培养： * 取材自外阴，阴道口，肛门括约肌、肛周 等处，不能取宫颈、穹隆处 * 置转运培养基实验室 * 青霉素、头孢过敏者作红霉素、克林霉 素敏感试验PCR：美FDA已认可产时用，40100分钟出结果 * 敏感性，特异性，预示值均97%100% * 缺点：不能作药敏第15页，共69页。ACOG 2002年推荐产程中 需要治疗以预防新

7、生儿 GBS 感染生过GBS 感染婴儿本次妊娠GBS 细菌尿本次妊娠GBS筛查培养+（除非未临产作剖宫产并无PROM）不知GBS状态，有： - 临产37周 - 破膜18h - 产程中体温38 0 C第16页，共69页。ACOG2002年推荐产程中 预防新生儿 GBS 感染青霉素 500万U IV即刻后 250万U q4h 至分娩结束， （￥60元）氨苄青霉素 2g,以后1g q4h IV， 对青霉素至今均无耐药报告 如青霉素过敏：头孢三代 2g IV q8h 分娩期用至少4h或至分娩结束，（￥233元）红霉素 500mg q6h IV 或克林霉素 900 mg q8h IV 均有耐药 可换万古

8、霉素 1g IV q12h 至分娩结束 ACOG . 2002 No 279， Am JOG.2002;100:1405-12第17页，共69页。 * 征候（仅1020%有） 孕期8090%为潜伏梅毒， 无征候注意生殖道溃疡、全身皮疹. 诊断主要靠： * 梅毒血清学检测： 最好立等结果 非梅毒螺旋体 VDRL 、RPR、TRUST、 USR 梅毒螺旋体 终身阳性，如FTA-ABS、 TPHA /TPPA * 高危病史 第18页，共69页。孕妇并梅毒的母婴传播特点梅毒期别上： * 早期（一、二期）母婴传播约80%， * 晚期渐，2年后性传播停止， 但母婴传播仍10%妊娠时间上： 最早可9周内感染

9、，但多数在1624周， 妊娠越晚先天梅毒越多，危害越大 36周或分娩前30日治疗效差或无效第19页，共69页。 诊治关键：尽早在婚前、孕前与孕期作梅毒血清学筛查 以早发现、早诊断、早治疗梅毒期别越早，传给胎儿机会越大，危害越大梅毒治疗越早，疗效越好 妊娠期梅毒未治、未规范化治疗、治疗至分 娩4周，新生儿应驱梅治疗 妊娠期梅毒治疗首选青霉素， 如过敏则脱敏后治疗第20页，共69页。孕妇治疗方案早期 苄星青霉素240万u IM qw 1-2次1年以上 苄星青霉素240万u IM qw 3次 费用： 64元 而新生儿驱梅治疗需： 500600元如怀疑神经梅毒，水青霉素18002400万u /d 静点

10、x1014d如青霉素过敏则脱敏后治疗红霉素不能治疗先天梅毒随诊特别重要！ CDC STD Guideline 2006第21页，共69页。孕妇治疗后随诊特重要！复查RPR ，4周1次；用避孕套，性伴治疗分娩后半年1次，至少2年连续复查血清RPR 滴度高危孕妇于妊2832周、分娩期复查血清RPR滴度B超监测胎儿（水肿、肝脾大、腹水、大而厚胎盘）不规范治疗表现为： 1、治疗后1d，需重新开始美国CDC 2006 STD治疗方案第23页，共69页。脐血与循环血血清学能确诊？母血中非特异性与特异性抗体均可经胎盘到 脐血与婴儿循环血中呆较长时间婴儿循环血中非特异性抗体（RPR）3月下降， 6月消失婴儿循

11、环血中梅毒螺旋体特异性抗体(TPAb) 可持续15月，如18月仍+，为先天梅毒故生后脐血与1月内循环血血清学无意义，除非：RPR滴度4倍于母血有意义生后38周出现症状19S-IgM +,可诊为先天梅毒 （但如 - 无帮助） 但CDC不推荐 第24页，共69页。妊娠期梅毒总结 所有孕妇均应在早妊期做筛查高危孕妇妊2832周及分娩前复查新生儿离院前必需有母血清筛查结果并初步确定有无先天梅毒？治疗？ 母儿随诊梅毒血清反应极重要 有必要为怕胎儿先天梅毒而作人流？ 梅毒是惟一能在宫内治愈的病 越早治疗，先天梅毒机率越低 第25页，共69页。三、妊娠期慢性乙肝防治我国是乙肝感染及病毒携带大国，占全国传染病

12、第二位，占传染病死亡率第四位，经推广出生后免疫后（国家埋单）患病率已下降：成人乙肝HBsAg携带率由1992年的9.75%2006年的7.18%5岁以下儿童乙肝HBsAg携带率已降至0.96% 健康报2008年4月22日第26页，共69页。妊娠期HBV感染围产儿感染结局 明显比成人差！ 感染婴儿8595%成慢性肝炎， （成人仅510%） 其中2530%严重肝病与肝癌 （成人530%） 第27页，共69页。HBV母婴传播危险（1）急性乙肝：早孕期 10% 晚孕期 80%90% 流产、早产 不增加畸形 慢性乙肝：肝功能异常 HBsAg携带第28页，共69页。 - 取决于母HBV感染状态： HBsA

13、g+而HBeAg -，如新生儿不免疫： 1020% HBsAg+及 HBeAg+， 如新生儿不免疫：90% HBV-DNA高载量： HBV-DNA 105拷贝/ml 绒毛毛细血管上皮有HBV-DNAHBV母婴传播危险（2）第29页，共69页。HBV母婴传播危险（3） 时间上主要在分娩期：占8595%， 通过血和生殖道分泌物，产后密切接触 通过新生儿生后主、被动免疫预防宫内传播：占515%， 尚无法预防！ 为预防母婴传播：第30页，共69页。预防HBV母婴垂直传播 - CDC，2006所有新生儿生后乙肝疫苗免疫所有孕妇均筛查HBsAg 有高危因素者（仅占50%） ：IVDU、多性伴/STDs史、

14、母+、保健工作者、给HBV携带者作家务等HBsAg+产妇所生新生儿生后12h内 必需接受HBIG与乙肝疫苗免疫第31页，共69页。新生儿免疫 为预防或降低母婴传播 母 HBsAg + （或不明） 被动免疫 HBIG 100IU（ 200IU ） 生后 12、1月 主动免疫 乙肝疫苗（重组酵母）10g 生后 12、1月、6月 母 HBsAg 乙肝疫苗（重组酵母）5g -5g -5g 2000g早产儿应生后延长1月或出院时完成中华医学会肝病学分会、感染学分会慢性肝炎防治指南 2006年1月 ACOG No 86, Oct 2007 第32页，共69页。母HBsAg（ + ）新生儿生后主、被动免疫

15、降低分娩期母婴传播 主被动免疫可预防9597% HBV感染 如单主动免疫，仅预防87.8%HBV感染， 但均不能防宫内已感染者 母有高危因素或不明状态 免疫可减少85 95%婴HBV传播 ACOG PRACTICE BULLETIN NO86. OG 2007;110:94154 第33页，共69页。健康报2009年4月22日报导上海市自1992年将乙肝疫苗纳入免疫 规范管理以来HBsAg携带率：人群中： 6.78% 4.4%7岁以下儿童：2.44% 1.5%5岁以下儿童： 0.96% 健康报2008年4月22日 如宫内感染免疫是不能阻断的！第34页，共69页。 如何界定乙肝携带者的婴儿有无感

16、染？ 宫内传播？分娩期传播？ 必需随诊半年、一年！ 因母血中HBV Marker、HBV DNA 均可经胎盘污染胎、婴儿血，需一年排尽 随诊时间意义重大！第35页，共69页。主要传播在分娩期经阴道血、分泌物超大量免疫球蛋白用于肝移植后也无效我国虽有报导，但尚无较符合循证医学的，未能被接受。 随诊时间不够! 因婴儿血中HBV-M与HBVDNA排清需1年以上 （一） 宫内阻断措施 （1） HBsAg+者孕期HBIG被动免疫 有用否？ 有争议：第36页，共69页。HBIG应用指征HBIG应用指征： 在肯定暴露于乙肝病毒而体内尚无 抗体时尽快应用1次， 并立即注射乙肝疫苗国外没有用于治疗肝炎 或孕期防

17、母婴传播记载故仍按指南执行！已见效！ 全国5岁以下儿童乙肝HBsAg携带率已降至0.96% 第37页，共69页。宫内阻断措施 （2）对HBV高载量者抗病毒治疗美国6个医学中心: Harvard Medical School、 Standford U.、Washington U.、 U.California、 等对HBV病毒血症孕妇自28周起用拉米夫丁避免垂直传播，与不用者对照：结论：18例HBV高载量孕妇用药+新生儿免疫，可减少1例新生儿HBV感染论文#443 美国2009年第29届母胎年会，1月26-31日，2009 AmJOG2008,199: 我国也有报导！但随诊时间不够第38页，共69

18、页。（二）HBsAg（+）者分娩方式 剖宫产？ 尚无充足循证证据， 阴道分娩？均可通过主被动免疫预防第39页，共69页。（三）HBsAg（+）者母乳喂养对双+，HBV高载量105copies/ml 有争议第40页，共69页。HBsAg（+）者母乳喂养1、91例随访到7、12月测婴儿血HBV-DNA、anti-HBs；新生儿生后均主、被动免疫： HBVDNA +与anti-HBs+ 在人工喂养组与母乳喂养组均同，无统计学差异2、413例母单HBsAg（+）随访3、6、12月测婴儿测HBsAg均（-）， HBsAb（+）者：两组也无统计学差异 结论：与喂养方式无关 1，年瑞丽，马玉燕等：中华围产医

19、学杂志，2005；8(1)：20 2，陈红等.中国妇幼健康研究，2008，19：316-8第41页，共69页。 美国 HBsAg（+）者母乳喂养369例 随访9、15月测婴儿血HBsAg（+） 新生儿生后主、被动免疫 人工喂养组 (268例) 3% 母乳喂养组 (101例) 0% P = 0.063但HBeAg（+）组与（-）比, 9.6%:1.9% P= .01 有统计学意义,与喂养方式无关结论：经免疫后无症状HBV携带可母乳喂养 Hill et al.O G , 2002; 99:1049第42页，共69页。 HBsAg（+）者母乳喂养？ 新生儿生后经主、被动免疫 即可母乳喂养 中华医学会

20、肝病学分会、感染学分会 慢性肝炎防治指南2006， 第43页，共69页。四、围产期“TORCH”感染T: Toxoplasma ( TOXO )弓形虫O: other organisms ( HIV，沙眼衣原体， 梅毒，链球菌， 淋病，Epstein-Barr 病毒， 水痘 ，微小病毒B19 ，肠病毒，等 )R: Rubella virus ( RuV ) 风疹病毒C： Cytomegalo virus ( CMV) 巨细胞病毒H： HSV，现有的以 HBV，HCV 代替 现已归入围产期感染第44页，共69页。1、妊娠期风疹（RuV）感染早孕期胎儿感染及畸形率高 可预防！ RuV IgG应在婚

21、检、孕前筛查； 如 ，应免疫；+ 终身免疫第45页，共69页。先天风疹综合症（CRS）特点 三大表现：动脉导管未闭先天性白内障先天性耳聋美国1993年后无本土新生儿CRS!第46页，共69页。诊 断参考流行史 未感染过或接种过疫苗者感染者多数有症状暴露1周后血清学RuVIgM 渐+， 4倍上升，持续5周渐消失； IgG终身阳性第47页，共69页。风疹抗体的变化特点IgM a) 皮疹出现前后1-2天可检出 b) 7-10天达高峰，以后迅速下降 IgG a)出现在IgM之后 b) 缓慢上升，1-2月后达高峰 c)可维持终生 1618第48页，共69页。预防及处理处理 无特殊早孕期确诊感染，应终止妊

22、娠预防非孕期接种RuV （减毒活）疫苗孕期尽量不用 妊娠期接种风疹疫苗非终止妊娠指征 2002年ACOG意见（No 281） Obstet Gynec 2002；100：1417第49页，共69页。2、原发巨细胞病毒（CMV）感染发病率低-12%，胎儿感染更低血清学CMV IgM、IgG、AI（30%） 原发CMV感染者血清IgM可持续49月以上 潜伏感染后IgM可被激活又阳性 故不能根据血清筛查结果处理病毒检测： 即使+，证实排毒，不能确定胎儿有无感染，因感染儿90%无症候 需综合检查来决定胎儿去留！尚无治疗方法第50页，共69页。先天性CMV感染母原发CMV感染母复发CMV感染胎儿感染：3

23、040%但感染儿90%无症候胎儿感染风险下降69%第51页，共69页。先天CMV感染婴儿征候90%新生儿出生后无症状，其中10%日后耳聋，IQ低及行为障碍10%新生儿肝脾肿大、黄疸、贫血、血小板减少性紫癜，小头、脑室膜钙化、脉络膜视网膜炎其中25%死亡，幸存者多遗留智低、听力丧失、迟发性CNS损害等后遗症第52页，共69页。原发CMV感染婴儿预后10 000孕妇，按1%感染计算100例孕期原发感染者60例胎儿无感染40例胎儿感染36例新生儿生后无症状4例新生儿有症状31例无症状5例长期有表现4例有表现9例婴儿有CMV相关表现91例婴儿无CMV相关问题摘自Osborne 等主编（1992）Con

24、genital，Perinatal & Neonatal Infections. Edinburgh: Churchill Livingstone（其中25%死亡）第53页，共69页。CMV感染血清学看抗体检测注意：1.当超声检查发现胎儿异常时，CMV IgM可以已经转为阴性。 2.少数人与10%RCMV者CMV IgM可存在体内持续18月*。 * Sweet & Gibbs. IDFGT 5ed.2009 pp271 急性感染既往感染复发感染，或非特异性物质刺激免疫系统*现IgM未被评估为筛查手段*不能作为最 终判断*低亲和力第54页，共69页。 产前诊断-确诊羊水穿刺 病毒+，胎儿可能感染

25、胎儿脐血穿刺(PUBS) 间接 CMV-IgM，约11%仍可能- 肝功，CBC 及 PLT 直接 病毒分离（培养，PCR）20 周 BUS、MRI 脑积水、小头畸形、FGR、脑钙化、 肝脾肿大、腹水、水肿.第55页，共69页。 孕期感染率 0.06 0.21% 较CMV感染低，血清IgM可持续12月 先天感染率：0.010.2% 感染源： 1、受感染家猫粪便中卵囊 2、食用受感染而未煮熟的猪肉中胞囊 3、可经胎盘感染胎儿 孕早期胎儿感染率低- 约13%，但重 孕晚期感染率高- 可达70%，但轻 血清IgM假+率高 第56页，共69页。(来源于 Joynson and Wreghitt, 200

26、1)弓形虫感染后的抗体变化* IgG感染后3周阳性，12月到达峰， 可终身阳性* IgM感染后1周内阳性，可持续12个 月，但假阳性多（选1种以上） 血清学：第57页，共69页。PCR（羊水、脐血 ）： 测 TOXO DNA，快速、敏感， 如+，宫内感染培养（羊水、脐血）：慢B超 ：胎儿异常 FGR、羊水过少或过多，胸水、 脑钙化、 脑室扩张、小头畸形第58页，共69页。孕期TOXO感染治疗 孕妇确诊 螺旋霉素3g/d（欧洲） 胎儿确诊 早孕期磺胺嘧啶+乙胺嘧啶 或终止妊娠 孕2634周 磺胺嘧啶 25mg/d +乙胺嘧啶 1g qid x 28d 随后上述剂量减半 x 28d 同时四氢叶酸

27、( folinic acid) 6mg IM 或口服 /每周3次 第59页，共69页。先天TOXO感染 55%无症状，症状主要表现为： 视网膜脉络膜炎脑钙化、脑积水、小头畸形、智障.肝脾肿大FGR、LBW 为防晚期后遗症，生后有无症状均 治疗第60页，共69页。产前筛查先天TOXO感染荟萃分析 SYROCOT Study Group法国据18篇队列研究，1438感染孕妇，其中550例感染儿，不同方法治疗与不治 感染率无差别故ACOG 2000年不推荐筛查，应加强宣教 新生儿生后应治疗 Lancet 2007; 369:115122第61页，共69页。 4、妊娠期生殖道HSV感染 HSV-2 生

28、殖道 85% HSV-1 15%口腔、口唇及附近 发生率 足月分娩中母3/1000 HSV(+) 新生儿HSV感染：3/10万活产 对胎婴儿危害： 母婴传播 ：主要分娩期 ， RHSV，40 % : 0.1 % HSV-2 危害 HSV-1 母血清HSV IgG + 有保护 生殖道有无病损或排毒 第62页，共69页。妊期GHSV诊断现有血清学诊断方法不够准确，如： * 仅查HSVIgM或IgG，不分HSV-1 或HSV-2 * 较准确的血清学 glycoprotein G1 (HSV-1) 或 glycoprotein G2 (HSV-2) ，我国尚未普及！ 筛查：* 使不必要CD, CD不能完全保护， CD弊（危险） 利（得益） * 孕妇心理压力， * 性伴间猜疑生殖道有无排毒，需培养，不普及！第63页，共69页。妊期GHSV处理筛查？ ACOG 2007指南不主张（新生儿发病率