呼吸系统感染性疾病与抗菌治疗教学课件

1、呼吸系统感染性疾病：上呼吸道感染支气管炎AECOPD肺炎 （CAPHAPVAP吸入性肺炎）肺脓肿脓胸支扩并感染特殊感染 （结核、真菌、病毒、孢子等）第1页，共48页。上呼吸道感染鼻、咽、喉以上部分的急性感染病毒（7080%）；怀疑流感早期进行咽试纸进行病毒检测；细菌可直接或继发病毒感染之后（溶链、流感、肺链、葡萄球菌）治疗：早期积极抗病毒治疗；积极全身对症处理；合并细菌感染使用抗生素；抗生素使用指征：血象高、中性高；有脓性分泌物；疼痛症状明显；有肺部基础性疾病；反复化脓性扁桃体发炎；咳黄色脓痰；持续高热不退；风湿病变；合并淋巴肿痛抗生素选择：针对G+球菌有效药物：青霉素、红霉素类、先锋一代、克

2、林霉素、喹诺酮类药物第2页，共48页。急性支气管炎多由上呼吸感染蔓延而来，也可因理化因素导致。病源菌：病毒、肺炎球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、支（衣）原体。抗生素：大环内酯类、PG、第一代先锋、喹诺酮类。疗 程：5-10天第3页，共48页。AECOPD抗感染治疗：第4页，共48页。肺炎的临床诊断： 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重， 并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性罗音。 4.WBC10109/L或48 h发生，排除入院时处潜伏期感染呼吸机相关性肺炎,VAP 气管插管4872小时后发生的肺炎吸入性肺炎（院内、院外）医疗相关性肺炎： 最近

3、90天内在急诊观察室留置2-3天； 在疗养院或长期护理机构中生活； 最近30天内有接受过经静脉抗生素治疗、化学治疗或外伤后处理； 在医院或门诊接受血液透析治疗。按病原分：病毒性、细菌性、真菌性、非典型肺炎按部位分：单侧（左、右）、双侧；上、下；第7页，共48页。社区获得性肺炎（CAP）病原体：细菌： -肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 -金葡菌、肠道G-杆菌、铜绿假单胞菌、厌氧菌非典型病原体(Atypical Pathogens)： -肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌、鹦鹉热衣原体病毒：呼吸合胞病毒、流感病毒混合感染： -细菌与病毒、细菌与不典型病原体其他：真菌、结核杆菌、立克次体 -“

4、病原不明”：近半数，仍以肺炎链球菌为主，但不典型病原体感染渐增多。第8页，共48页。CAP抗菌治疗：青壮年，无基础疾病患者常见病原体： 肺炎链球菌、肺炎衣原体、支原体、流感嗜血杆菌为主治疗抗生素: 青霉素类（青霉素、阿莫西林）； 多西环素(强力霉素)； 大环内酯类； 一、二代头孢菌素； 呼吸喹诺酮类(如左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星) 第9页，共48页。CAP抗菌治疗：老年人或有基础疾病患者常见病原体： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、需氧革兰阴性杆菌、 金黄色葡萄球菌、卡他莫拉菌治疗抗生素： 第二代头孢菌素（头孢呋辛、头孢丙烯、头孢克洛）单用或联合大环内酯类； 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/

5、克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类； 呼吸喹诺酮类第10页，共48页。CAP抗菌治疗：需要住院患者常见病原体： 肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、复合菌(包括厌氧菌)、 革兰阴性杆菌、金葡菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒等治疗抗生素： 第二代头孢菌素单用或联合大环内酯类； 呼吸喹诺酮类； 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂（阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦）单用或联合大环内酯类； 头孢噻肟或头孢曲松单用或联合大环内酯类第11页，共48页。CAP抗菌治疗：无铜绿假单胞菌感染危险因素： 头孢噻肟或头孢曲松联合大环内酯类； 呼吸喹诺酮联合氨基糖苷类 内酰胺类/内酰胺酶抑制剂 厄他培南联合大环内酯类无铜绿假

6、单胞菌感染危险因素： 抗假单孢菌活性的内酰胺类抗生素（头孢他啶、头孢吡肟、舒普深、泰能、美平）联合大环内酯类，必要时可联合氨基糖苷类； 抗假单孢菌活性的内酰胺类抗生素联合呼吸喹诺酮类； 呼吸喹诺酮联合氨基糖苷类重症患者常见病原体： 肺炎链球菌、需氧革兰阴性杆菌、嗜肺军团杆菌、 肺炎支原体、 呼吸道病毒、流感嗜血杆菌、金黄金葡萄球菌第12页，共48页。CAP特定细菌感染危险因素：第13页，共48页。CAP特定状态下易感病原体第14页，共48页。医院获得性肺炎（HAP）定义 -住院48小时后发生的肺炎，在入院时不处于潜伏期。HAP发病率：住院患者510占ICU感染患者的25%；VAP占所有插管患者

7、的927%；ICU住院患者发生率明显高于普通患者；机械通气患者的发生率比普通患者高620倍；常见的医院获得性感染疾病；住院死亡患者的死因中占15%；第15页，共48页。医院获得性肺炎（HAP）核心病原体：肠杆菌科： 克雷伯菌属，肠杆菌属，大肠埃希菌， 变形杆菌属，沙雷菌属流感嗜血杆菌MSSA肺炎链球菌其它病原体：厌氧菌糖不发酵菌： 铜绿假单胞菌等，不动杆菌属，黄杆菌属嗜肺军团菌MRSA真菌第16页，共48页。HAP发病机理：第17页，共48页。HAPHCAPVAP多重耐药菌危险因素：以前的90天内用过抗菌治疗本次住院5天或5天以上社区或该医院中的这个病房中抗生素耐药的发生率高有HCAP的危险因

8、素：以前的90天内有过2天的住院居住在护理院或长期疗养院中家庭输液治疗（包括抗生素）30天内有长期透析家庭伤口护理家庭成员携带有多重耐药菌有免疫抑制性疾病和/或采用免疫抑制治疗第18页，共48页。早发、无MDR的HAPVAP的经验治疗致病菌：肺炎链球菌流感嗜血杆菌甲氧西林敏感金葡菌抗生素敏感的肠道革兰阴性杆菌 大肠埃希菌 肺炎克雷伯菌 肠道杆菌属 变形杆菌属 粘质沙雷菌经验用药：头孢曲松呼吸喹诺酮类（左氟沙星、莫西沙星或环丙沙星）氨苄西林/舒巴坦厄他培南第19页，共48页。迟发、有MDR的HAPVAP的经验治疗致病菌敏感菌：肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲氧西林敏感金葡菌、抗生素敏感的肠道革兰阴性

9、杆菌（ 大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、肠道杆菌属、 变形杆菌属、粘质沙雷菌）MDR病原菌： 铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌（ESBL+） 不动杆菌属 耐甲氧西林金葡菌（MRSA） 嗜肺军团菌经验用药：抗假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）抗假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）联合抗假单胞菌喹诺酮类（环丙沙星或左氟沙星）氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）联合利奈唑胺或万古霉素第20页，共48页。HAP抗生素使用选择与剂量： 抗生素 剂量 用法抗假单胞菌头孢菌素： 头孢吡肟 1-2g 每8-12小时1次 头孢他啶 2g 每8小时1次碳青霉烯类

10、： 亚胺培南 500mg 每6小时1次, 或1g每8小时1次 美罗培南 1g 每8小时1次-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂： 哌拉西林-他唑巴坦 4.5g 每6小时1次氨基糖苷类： 庆大霉素 7mg/kg/天 妥布霉素 7mg/kg/天 阿米卡星 20mg/kg/天抗假单胞菌喹诺酮类： 左氟沙星 750mg 每天1次 环丙沙星 400mg 每8小时1次抗MRSA抗生素： 万古霉素 15mg/kg 每12小时1次 利奈唑胺 600mg 每12小时1次第21页，共48页。吸入性肺炎定义： -吸入性肺炎 系吸入酸性物质，动物脂肪如食物、胃内容物以及其他刺激性液体和碳氢化合物后，引起的化学性肺炎。严重者可

11、发生呼吸衰竭和急性呼吸窘迫综合征。流行病学：因吸入因素引起肺炎占社区获得性肺炎的5%-15%，医院获得性肺炎的20%-30%,因肺炎住院的患者30%为吸入性肺炎,吸入性肺炎的病死率可达40%-60%,该病也是急性脑卒中吞咽困难的主要并发症，脑卒中患者中10%死于肺炎，最主要的就是吸入性肺炎。第22页，共48页。吸入性肺炎常见致病菌： CAP 特殊患者 HCAP和HAP （ 酗酒，糖尿病）肺炎链球菌 金葡菌 金葡菌Sp消化球菌 肺炎克雷伯杆菌 铜绿假单孢菌 Sp消化链球菌 埃希氏菌属 肺炎克雷伯杆菌微需氧链球菌 厌氧菌 厌氧菌 产黑色素杆菌 埃希氏菌属 Sp类菌 大肠杆菌Sp链球菌 阴沟沙雷菌

12、其他革兰氏阴性杆菌第23页，共48页。吸入性肺炎常见致病菌：G-：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌（49%）厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%）G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）上述混合感染占 55%误区： 不能区分化学性或细菌性炎症 不能准确判断病原菌 认为所有的误吸均导致细菌性肺炎 认为只有目睹误吸发生才能诊断吸入性肺炎提醒： 患者的功能状态越差， 厌氧菌感染的比例越大， 在合并肺脓肿、坏死性肺炎中， 厌氧菌占62%100%第24页，共48页。吸入性肺炎的治疗一般治疗：呼吸困难者应进行氧疗；目睹误吸时，尽量吸净上气道异物；尽快行支气管镜检查，吸除气

13、管内异物；吸入量大、有神志不清或血氧下降者，应及时行气管内插管，吸净气道内异物(纤支镜)，予正压通气。激素？抗菌治疗：一般需要对阴性杆菌有效的药物：头孢三代、氟喹诺酮、哌拉西林/酶抑制剂。抗厌氧菌应用有指征：牙周疾病、脓臭痰、肺脓肿，必要是加用抗厌氧菌抗生素（头霉素、甲硝唑、克林霉素）。院内获得感染，考虑MDR细菌感染，使用抗生素参考HAP治疗。第25页，共48页。肺脓肿（脓胸）定义： -是多种病原菌感染引起的肺组织化脓性炎症，导致组织坏死、破坏、液化形成脓肿。临床分类：吸入性肺脓肿：最多见，以口鼻咽部细菌吸入为主继发性肺脓肿：有基础性疾病（支扩、囊肿、空洞等）， 合并细菌感染血源性肺脓肿：经

14、血行播散感染脓胸： -一般由肺部感染扩散而致，感染原发病多为肺炎、肺脓疡、支扩并感染、结核等，少数由外伤、膈下脓肿、败血症等感染扩散所致。第26页，共48页。肺脓肿（脓胸）治疗：病原菌：吸入性：以厌氧菌感染为主，G-杆菌（大肠埃希、肺炎克雷伯菌）继发性：金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌肺炎为主血源性：多为化脓性葡萄球菌和链球菌感染经验治疗：首选青霉素，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。抗假单孢菌的-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂可选用耐-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素、替考拉宁或利柰唑胺。治疗原则：积极引流排痰治疗、积极

15、加强营养支持治疗， 联合使用抗生素，早期培养明确病原菌，足疗程治疗。第27页，共48页。支扩并感染：定义： -大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。病理： -受损部位支气管的弹力组织、肌层和软骨等遭到破坏，管壁的正常张力丧失，管腔变形扩大，常合并存在纤毛细胞受损或消失，杯状细胞和黏液腺增生，常伴毛细血管扩张，或支气管动脉和肺动脉终末支的扩张和吻合，形成血管瘤，导致反复出血。结果： 容易致细菌定植与气道重构。第28页，共48页。支扩并感染的治疗：一般治疗积极原发病治疗有

16、效控制感染改善通气功能保持呼吸道畅通，积极清除呼吸道分泌物及时控制咯血必要时外科手术治疗抗菌治疗：致病菌：铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌。抗生素：内酰胺类或内酰胺类加酶抑制剂、喹诺酮类，静脉给予氨基糖苷类或第三代头孢菌素，合并厌氧菌感染时加用甲硝唑、替硝唑或克林霉素，慢性患者可长期口服阿莫西林、大环内酯类或吸人氨基糖苷类第29页，共48页。呼吸系统感染性疾病治疗经验治疗：医学知识： （基础、临床、药理、微生物、影像等）指南： （病原菌、抗生素、诊断、治疗）流行病学： （疾病的流行、传染源、传播途径、易感因素）临床实践： （习惯用药）目标治疗：医学知识： （基

17、础、临床、药理、微生物、影像等）指南： （病原菌、抗生素、诊断、治疗）流行病学： （传染源、传播途径、易感因素）微生物培养： （微生物培养、药敏试验、微生物检测）临床治疗： （目标用药）第30页，共48页。经验治疗：抗菌药物依据其体外抗菌活性、药动学参数、不良反应发生率、临床应用效果、细菌耐药性以及药物供应、价格等方面，而被评定为不同微生物感染和感染性疾病的首选药物和可选药物，此即所谓“经验性治疗”。 -戴自英实用抗菌药物学1992不是个人经验或用药习惯基本参考依据病原菌的分布频率；某类病原菌感染的危险因素；当地药敏资料指南推荐早 期：CAP4h；严重脓毒症1h抗菌谱：覆盖足够而恰当；关键是病

18、原体评估给药方案：关键是药理学知识特别是PK/PD理论第31页，共48页。目标（靶向）治疗：靶向治疗： 诊断确定的特定病原体； 特定、高选择性（高度敏感、窄谱或相对窄谱）抗生素治疗。感染性疾病治疗最高境界；是医务人员追求的最高目标；是感染性疾病治疗最有效的手段；受医院条件的限制，具体实施操作困难；细菌培养会有一定的滞后性、误导性临床实践和追求目标：经验性治疗与靶向治疗的结合和统一。第32页，共48页。从经验治疗到目标治疗责任病原体诊断明确 改用选择性窄谱或相对窄谱抗生素微生物检测真阴性 停药治疗反应很好 短程治疗其他参考指标 CPIS PCT第33页，共48页。目标治疗的关键-病原学诊断病原菌

19、的获得可通过无创或有创手段，通过直接涂片染色显微镜下观测或培养的手段获得，亦可通过病理检查确定。痰涂片：直接进行涂片，并行G染色（抗酸染色）确定病原菌， 主要是区别G阳（阴）性菌、球（杆），早期指导临床用药咽试纸：主要用于上呼吸道病毒感染的检测， 白喉（真菌）等特殊感染痰培养：取得深部、合格痰，进行培养，直接指导用药肺泡灌洗液：取得深部痰进行涂片、培养、病理检查肺活检组织：可进行培养、病理检查胸 水：进行涂片、培养、病理检查第34页，共48页。病原学诊断病原学诊断的作用：明确感染的致病微生物决定是否需开始抗菌药治疗决定使用何种抗菌药决定是否可停用抗菌药肺炎病原学诊断的难点标本的采集：除结核分枝

20、杆菌、军团菌外，痰标本受口咽部污染意义小，BAL、PSB等取标本困难、侵袭性使用抗菌药者阳性率低难以确定为致病菌或菌群交替或污第35页，共48页。病原学诊断的方法选择：门诊治疗者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行。住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查（抗生素使用前）。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，并行涂片及病理检查，怀疑感染者必做培养。侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下患者：经验性治疗无效或病情仍然进展者，怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法无法明确致病原免疫抑制宿主经抗菌药物治疗无效时。需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。第

21、36页，共48页。痰涂片：合格标本应是从下呼吸道咳出的痰， 内含鳞状上皮细胞25/低倍, 或二者比例1: 2.5 合格的痰标本才能行痰培养检测不合格标本指唾液或唾液严重污染的痰标本， 含鳞状上皮细胞多，而白细胞少第37页，共48页。诱导痰：超声雾化吸入高渗盐水诱导咳出痰液进行检测操作方法：诱导前10分钟吸入沙丁胺醇400ug；清水漱口、擤鼻；3%的高渗盐水雾化吸入15分钟，咳痰至培养皿；若无痰或量不足时可用4%、5%的高渗盐水雾化7分钟；痰液称重，加4倍的DTT充分混合，37水浴10分钟，离心计数，涂片、染色。适应症与禁忌症：重症哮喘患者不宜用；使用前准备好抢救用品。适宜于痰干，不宜咳出者。老

22、年、体弱患者不宜。第38页，共48页。支气管肺泡灌洗（BAL）：经纤支镜行肺泡灌洗（BAL）将纤支镜的镜头楔入受感染支气管；注入无菌生理盐水20ml；吸入、收集灌洗液，反复多次，收集4070ml；灌洗液离心、涂片、染色、培养。适应症与禁忌症：取得深部标本，明确条件致病菌的有效手段；不适宜于一般细菌感染的诊断。第39页，共48页。防污染毛刷（PSB）经纤支镜行防污染毛刷取样（PSB）。适应症与禁忌症同支气管肺泡灌洗，但更能采集到有效标本，提高病原菌的检测。第40页，共48页。肺部感染炎性标记物检测：C-反应蛋白（CRP）：细菌感染时明显升高；炎症反应的标记物；监测感染严重程度的良好指标；监测感染

23、转归的良好指标血沉（ESR）：同C-反应蛋白降钙素原（PCT）:区别病毒、细菌感染的良好指标；是区别局部感染和全身感染的良好指标；是反应细菌感染严重程度的良好指标；是监测感染转归、预后的良好指标白细胞介素-6（IL-6）:与重症感染密切相关；与疾病预后相关；升高是预后不良的表现PCT血中浓度与病程发展呈正相关便于对于感染程度及器官机能障碍严重性进行准确的判断第41页，共48页。肺部感染免疫学检测：检测方法：特异性抗体检测：适宜与病程中后期，或用于追溯诊断，不适合早期诊断。微生物抗原检测：检测快速、特异，感染初期即可查到抗原，适合早期诊断。细菌毒素与代谢产物检测：直接（间接）凝集试验、补体结合试验、中和试验、对流电泳、酶联免疫吸附、放射免疫、特异核酸扩增技术（PCR）。检测项目：第42页，共48页。进行广泛诊断试验的临床指征第43页，共48页。检测结果诊断意义的判断:确定血或胸液培养到病原菌。经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度105cfu/ml（半定量培养+ ）, BALF标