风湿病相关疼痛与对策月

1、风湿病相关疼痛与对策月 风湿rheuma：关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛。 风湿病rheumatism：一大类病因各不一样但共同点为累 及关节及周围软组织, 局部患者可出现关节致残和/或内 脏损害的一组疾病。 风湿病学rheumatology：是研究风湿病的一个医学分支, 是按系统、器官分类的一个新兴内科专业; 是以免疫学 为根底的临床学科。 关节炎arthritis：由炎症、感染、创伤或其他因素所致 的关节滑膜、软骨和软骨下骨的炎性病变,其主要特征为 关节红、肿、热、痛和功能障碍。风湿病概念感 染 - 淋球菌性关节炎，莱姆病等代 谢 - 痛风等内分泌 - 肢端肥大，甲旁亢遗传性 - 粘

2、多糖病等退行性 - 骨关节病等肿 瘤 - 多发性骨髓瘤等环 境 - 大骨节病等自身免疫 - RA，SLE，SSc，SS等神经或功能性 - 纤维肌痛，肌病等其 它 - 血友病，原发性淀粉样变等对风湿病学的认识对风湿病学的认识 1、 弥漫性结缔组织病 2、 与脊柱炎相关的关节炎 3、 骨关节炎骨关节病，退行性关节病 4、 感染所致风湿综合征 5、 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 6、 肿瘤 7、 神经血管疾病 8、 骨及软骨疾病 9、 关节外疾病10、 其它有关节表现的疾病中国各种风湿免疫病人达1亿 RA - 0.34% AS - 0.26% SLE - 0.07% SS - 0.33% - 0

3、.77% OA - 10.6% 16-30岁 14.8% 31-40岁 29.1% 41-50岁 95.9% 60岁对风湿病学的认识主要内容风湿病概述疼痛认知风湿病相关疼痛特征风湿病疼痛的药物治疗疼痛的流行病学在美国，每年有1520的人群遭受急性疼痛。在美国，每年慢性疼痛患者数约占总人群的30。疼痛是患者寻求医学救助最常见的原因。Coda BA et al. Bonicas Management of Pain. 2001.疼痛: 第五生命征脉搏 血压体温呼吸疼痛: 第五生命征1*1 American Pain Society Web site. November 14，2003. *Trad

4、emarks are the property of their respective owners在第九届维也纳国际疼痛大会上，有专家指出：“疼痛不仅仅是一种病症，也是一种疾病。 急性疼痛慢性疼痛相对短暂的持续时间 数小时或数周术后疼痛损伤疾病过程持续时间较长 (数月或数年)通常伴随着疾病的进展或伤害非癌症疼痛：类风湿关节炎、骨性关节炎、腰背部疼痛、肩痛- 癌症疼痛急性疼痛 与 慢性疼痛疼痛类型伤害性疼痛 (Nociceptive) /炎性疼痛 (inflammatory)神经源性 (Neuropathic )交感神经介导性/交感神经性 (Sympathetically mediated/i

5、ndependent)伤害性疼痛 与 炎性疼痛伤害 当有害刺激通过伤害传导器受体/离子通道复合体产生去极化电流炎症机体组织一旦受损, 受损细胞和炎性细胞就会释放多种炎性介质可以直接激活伤害感受器当组织痊愈时可诱导较低的疼痛阈值Scholz J et al. Nat Neurosci. 2002;5(suppl):1062-7.疼痛的后果自主神经高血压心动过速出汗血管收缩炎症反响免疫系统自然杀伤细胞数减少代谢系统神经系统内分泌系统心理影响Clawson DR. Bonicas Management of Pain. 2001.运动能力下降1恢复期延长肌肉萎缩肺炎住院期延长1,2持续上涨的医疗费用

6、1,2医疗资源消耗递增心理创伤1患者满意度下降1疼痛治疗不当所造成的后果1。Cousins et al. Textbook of Pain. 1999:447-491.2。Zimberg SE. Manag Care Q. 2003;11:34-36. 疼痛治疗目的急性疼痛1慢性疼痛2消除病因. 提供快速止痛.提供强效持久止痛.尽量使患者舒适满意.减轻疼痛.改善功能、睡眠和情绪.维持或改善关节功能 (在肌肉和骨骼方面).康复1. Fields HL et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 1998:53-8.2. Marcus DA.

7、 Am Fam Physician. 2000;61:1331-8. JCAHO 2001修订后疼痛治疗标准患者的权利疼痛评估患者保健患者和家庭教育统一的保健网治疗标准化 :/ .(The Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations)123WHO三阶梯止痛原那么非阿片类药物, 包括抗炎药添加辅助药物：治疗恶心、紧张和神经损伤性疼痛1阶梯: 轻度疼痛2阶梯: 持续性或中度疼痛弱阿片类药物,如 可待因添加阿司匹林或对 乙酰氨基酚添加针对特殊症状 的辅助药物3阶梯: 剧烈疼痛强阿片类药物，常 用吗啡添加

8、阿司匹林或对 乙酰氨基酚添加针对特殊症状 的辅助药物急性疼痛和慢性疼痛治疗选择NSAIDs(non-steroidal anti-inflammtory drugs)非特异性传统NSAIDs特异性COX-2抑制剂阿片类药物局麻药其他常用止痛药物: 传统NSAIDs抑制COX-1和COX-2 同工酶，从而抑制 前列腺素生成1抗炎、止痛1具有非麻醉品平安性1有效减轻运动性疼痛1多方面起效1胃肠道反响较严重和抗血小板凝集1封顶效应2肾功能不全和/或 重度脱水患者须慎重使用2 1.Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79(2):275-295.2.Atche

9、son R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.药物作用机理 优点 本卷须知加强止痛效果应用传统NSAIDs的常见问题胃肠道反响1,2消化道溃疡; 出血食道炎和食道狭窄大小不等的消化道溃疡病灶抑制血小板凝集增加出血倾向可逆性急性肾功能衰竭水电解质平衡紊乱/水肿慢性肾功能衰竭和肾间质纤维化间质性肾炎肾病综合征使以下疾病及病症恶化高血压充血性心力衰竭心绞痛1Brooks P. Am J Med. 1998;104(suppl 3a):9S-13S.2Girgis L et al. Drugs Aging. 1994;4(2

10、):101-112.3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic Pain. 1998:23-50.出血倾向3心肾毒性1常用止痛药物:阿片类与-阿片受体结合， 阻断疼痛传导通路1有效抑制重度疼痛1不会引起胃肠道出血1通常无封顶效应2与阿片相关的副作用严重2,3可能产生耐受性与依赖性3 1Moreland LW, St. Clair EW. The use of analgesics in the management of pain in rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am. 1999;

11、25:153-191.2Atcheson R, Rowbotham DJ. Pharmacology of acute and chronic pain. In: Rawal N, ed. Management of Acute and Chronic Pain. London, England: BMJ Books; 1998:23-50.3Power I, Barratt S. Analgesic agents for the postoperative period. Nonopioids. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295. 药物作用机理 优点 本

12、卷须知应用阿片类止痛药物的本卷须知1-3长期应用可使机体产生耐受性和依赖性对运动性疼痛疗效有限 突然中断使用可出现戒断综合征 多数纯阿片药物和复合型阿片药物药效持续短暂， 需每日屡次服用增加医疗资源消耗特殊问题呼吸困难 恶心、呕吐和便秘 镇静与感觉异常尿潴留瘙痒皮疹 副作用1Moreland LW et al. Rheum Dis Clin North Am. 1999;25:153-191.2Power I et al. Surg Clin North Am. 1999;79:275-295.3Atcheson R et al. Management of Acute and Chronic

13、 Pain. 1998:23-50. 主要内容风湿病概述疼痛认知风湿病相关疼痛特征风湿病疼痛的药物治疗风湿病的病因多样性感染性的 莱姆病、淋球菌性尿道炎免疫性的 SLE、RA代谢性的 Gout、假性痛风内分泌性的 肢端肥大症退化性的 OA)地理性的 大骨节病，氟中毒遗传性的 粘多糖病肿瘤性的 骨瘤、多发性骨髓瘤风湿病的病变部位广泛性局部的如滑囊炎全身的几乎所有的CTD风湿病病变性质 功能性FMIAS)器质性的RA)风湿性疾病的临床特点与感染关联 (直接、间接)与遗传关联 危害 (D)异质性疾病 (诊断治疗不能各有不同)侵犯多器官、多系统(多学科配合) Discomfort-pain Disab

14、ility-painDollar lostDeathDrug reaction风湿病引发疼痛常见原因炎症创伤感染组织增生组织缺血组织损伤神经损伤功能失调。骨关节炎常见于中老年关节软骨退行性变、继发性骨质增生诊断：主要病症- 关节疼痛 钝性痛 摩擦性痛 疼痛与气候天气突变有关 疼痛与个人痛阈有关X-线片：关节边缘有骨赘 关节间隙变窄 关节面不平及骨质增生 关节肿胀 渗液 肌萎缩 关节活动受限骨关节病处理自然病程演变治疗解除病症 改善功能 增强关节稳定 延缓进程全身疗法：保护关节、限制过度活动损伤 休息与活动相结合防止畸形药物治疗：口服非甾体抗炎镇痛药物 关节积液穿刺抽液注入醋酸氢化强的松手术治疗

15、：持续疼痛畸形，关节形成或置换术软组织风湿症发病部位： 肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、滑膜、滑囊、筋膜发病特点： 长期、反复、持续-姿势、动作、应力-组织肥大、增生-病症-疼痛软组织风湿症-肌肉使用过度的疼痛Repetitive Strain Injury (RSI)网球肘腕管综合征高尔夫球肘妈妈手腱鞘炎肌腱炎/滑囊炎背痛与下背痛无论老少女人比男人易患背痛诱因包括:1.月经 6.家事.炊事.房事2.怀孕 7.照顾孩子3.更年期 8.巨乳4.骨质疏松 9.护理工作5.追时髦(高跟鞋，紧身衣)纤维肌痛FM指非骨关节的广泛平滑肌痛，并有触痛点。美国风湿学会的诊断要点为：身体两侧广泛痛腰或腰以上的中轴线骨骼

16、肌痛超过三个月，胸11-胸12双侧触痛。可能伴有头痛、抑郁、焦虑、刺激性排便、植物神经紊乱、神经内分泌改变等。纤维肌痛的临床特点多为女性,发病顶峰2060岁, 起病多缓慢主要病症: 全身疼痛和僵硬感,尤以肩胛带肌和骨盆带肌群为著, 外界环境刺激如剧烈活动、不活动、睡眠缺乏和精神打击等可使病情恶化纤维肌痛的临床特点肠激惹综合征、紧张性头痛、感觉异常、明显乏力和睡眠缺乏等纤维肌痛的临床特点实验室检查如ESR、CRP、RF和血常规等均正常可与RA、OA、莱姆病等其它风湿病并存纤维肌痛的诊断依据准确率84.9% 以下9对压痛点中至少11个有压痛(4公斤力量) 颈肌枕部附着点 斜方肌上缘中点 膝内侧脂肪

17、垫关节折皱线的近侧(膝内侧鹅状滑囊区) 肱骨外上髁远端2cm处 第二肋骨与软骨交界处的外上缘 臀外上象限的臀肌前皱襞处 大粗隆前方(大转子后2cm) 第57颈横突间隙前面 冈上肌起始部,肩胛棘上方近内侧缘纤维肌痛的诊断依据准确率84.9%(2) 持续3个月以上的全身性疼痛或身体的偏侧和上下腰部疼痛,且必需有中轴骨骼疼痛(3) 参考特征性表现(如疲劳、失眠和晨僵等)和各项化验无异常(4) 4个对照点无压痛: 大拇指,大腿前中部位,足第一趾,三角肌中部强直性脊柱炎相关疼痛起病隐匿腰背部或骶髂部疼痛，由下至上开展，属于炎症性腰痛与机械性腰痛区别！晨僵、夜间痛：病情活动指标之一胸痛、足跟痛：肌腱、韧带

18、骨附着点炎症非对称性、少数关节或单关节、下肢大关节的关节肿痛为本病特点。以髋、膝、踝等为多见，也可累及肩、腕、指、趾等除髋关节以外，其它关节多为非持续性和非破坏性关节炎关节外表现 全身病症：不严重急性前葡萄膜炎或虹膜炎：AS中的发生率为4%-33%，常单侧发病心血管表现：少见，包括上行性主动脉炎、主动脉瓣膜下纤维化、主动脉瓣关闭不全、二尖瓣脱垂等肺部表现：病程20年以上，多为上肺纤维化和大疱样变，可见胸锁关节狭窄、融合，肋骨和椎体融合神经、肌肉表现：易骨折，自发环枢椎前脱位，马尾综合征，下肢神经病症系统性红斑狼疮相关疼痛关节痛肌痛关节炎 非侵蚀性 “Jaccouds 关节炎 侵蚀性 “Rhup

19、us肌炎骨坏死或非血管性骨坏死 (髋, 膝, 肩, 踝关节等)纤维肌痛骨质疏松并骨折(脊柱,髋,肩,腕等)非狼疮性(tendonitis, bursitis, gout, osteoarthritis) 关节炎Jaccouds 畸形X-rays 无骨侵蚀羟基氯喹NSAIDs and COX-2抑制剂甲氨蝶呤硫唑嘌呤 (Imuran)来氟米特 (Arava)其他止痛药Rhupus 畸形X-rays 骨侵蚀改变羟基氯喹NSAIDs and COX-2抑制剂甲氨蝶呤硫唑嘌呤 (Imuran)来氟米特 (Arava)其他止痛药肌炎肌炎及近端肌无力肌酶增高 (CPK, aldolase, LDH, SG

20、OT, SGPT)EMG异常 活检炎性改变激素甲氨蝶呤硫唑嘌呤 (Imuran)来氟米特 (Arava)骁悉IVGG 静脉丙球骨坏死及非血管性骨坏死5-40% SLE患者出现，激素治疗2周 (30 mg/d)非血管性常出现于髋, 膝, 肩和踝等关节常为双侧为缺血致骨损伤, death of bone with subsequent painful collapse and arthritis治疗: 止痛, 休息, very early sometimes surgical decompression or 晚期全髋置换预防: 始终最小有效剂量最小间隔治疗狼疮活动， 使用他汀类降脂药STATIN

21、 drugs (such as lipitor)骨质疏松症相关疼痛罹患率 : 占65岁以上女性之33%，或80岁以上女性之60%问题 : 疼痛及容易骨折 危险因子 : 运动缺乏，钙质缺乏，VD缺乏, 身材矮瘦, 女性激素缺乏，遗传基因，激素使用，咖啡主要内容风湿病概述疼痛认知风湿病相关疼痛特征风湿病疼痛的药物治疗疼痛治疗原那么有效的疼痛治疗必须遵循以下原那么：疼痛是一个独立病症，需要及时、有效治疗首选控缓释制剂：简单、持续镇痛(慢性疼痛)治疗个体化：根据患者需要确定剂量、种类和给药途径评估危险因素(常合并其他疾病)Crit Rev Oncol Hematol. 2021 May;70(2):1

22、45 风湿病疼痛治疗面临的问题?NSAID或激素(即使加大剂量)不能有效缓解疼痛；NSAID胃肠道的风险，如活动性溃疡，消化道出血，肾功能不全等，有些也恰是激素使用禁忌症；NSAID不能耐受或加大剂量带来的潜在风险，如心血管平安性；疼痛的同时伴随着明显的情绪或睡眠障碍等；止痛药分类止痛药非甾体类抗炎药中枢类镇痛药麻醉性止痛药布洛芬塞来昔布曲马多吗啡杜冷丁中药复方止痛药山莨菪碱止痛药物分类非甾体抗炎药NSAIDs作用机制：减少感觉伤害性刺激，到达止痛效果 花生四烯酸 前列腺素+白三烯 疼痛刺激向神经传递阿片类药物作用机制：与感觉神经元上的阿片受体结合，抑制P物 质释放，阻断疼痛感觉传入大脑，到达

23、止痛效果环氧化酶NSAIDs疼痛未获妥善处理的原因 4.疼痛教育(卫教)有缺失 所谓的“三大疼痛头痛 (3200万人)下背痛(2100万人)关节痛(3700万人) USA所谓功能性疼痛占头痛之90-95%占下背痛之85%大部份的肌肉或肌筋膜疼痛网站上近3年可搜寻的件数高达3万件以上其它包括引发自律神经失调的各种疼痛(脸痛.胸痛.腹痛等等)“女性RA患者仍广受疼痛困扰美国斯坦福大学Strand等报告了一项大规模国际调查的结果：在网上向27 459例有RA病史的女性患者发出问卷。有1958例患者完成调查，平均年龄46岁，75%患RA超过1年，中度和重度RA分别占57%和12%。调查结果显示，63%

24、的患者每日均感到疼痛，73%的患者正在服用止痛药物，87%曾向医生反映疼痛问题。3/4的中重度疼痛患者希望使用新的止痛药物，2/3希望通过其他途径缓解疼痛。“女性RA患者仍广受疼痛困扰运动能力方面：近半数患者称疼痛阻碍其坚持锻炼，45%和32%的患者称打理庭院和户外活动时受疼痛困扰；工作能力方面：约2/3患者称自己在工作中不自信，17%不能胜任全日制工作，23%已停顿工作；日常活动方面：分别有40%、28%和24%的患者报告，疼痛阻碍其做家务、购物和睡眠。疼痛还影响患者的情绪：75%的患者担忧生活不能自理，68%向亲友隐瞒疼痛，56%称RA使其感到痛苦。有57%认为“无痛就算“good day

25、，同时有58%选择“不疲乏作为好日子的定义。Strand指出，疼痛仍是对女性RA患者影响最大的问题之一，也提示临床医生在控制RA疼痛方面做得还很不够。EULAR主席Emery认为，镇痛治疗、恢复工作能力，处理RA相关社会问题，是治疗RA必须考量的重要问题。女人比男人善于照顾自己的安康(比较积极处理疼痛问题)善于表达自己的疼痛花更多时间表达有关自己的疼痛使用更多医疗资源女人比男人Kappa opiates 的疗效较好从疼痛康复的速度较快需要稍微较大的剂量感觉疼痛强度较强(10-20%)疼痛持续较长与激素分泌相关的疼痛疾病TMD(TMJ) 肠激惹症(IBS)纤维肌痛类风湿关节炎偏头痛骨质疏松症经期

26、症候群女性激素(Estrogen) 的角色Estrogen受体也存在于TMJ的关节软骨细胞与更年期障碍及骨质疏松相关可预防颈动脉痉挛女人特有或较男人常见的疼痛问题4.非典型颜面痛 11.尾骨痛 5.TMJ 12.产痛(分娩痛)纤维肌痛综合征的流行病学常见病按照ACR诊断标准，3%-7% 人群患有FMS80%-90% 为女性，女：男10：1任何年龄，顶峰年龄 40-60岁可与多种疾病共存(RA, OA, 甲状腺功能低下等)纤维肌痛综合征的治疗 非药物治疗 教育 有氧锻炼 心理分析、治疗 改善睡眠 治疗相关综合症 药物治疗2021年欧洲抗风湿联盟EULAR指南A级推荐曲马多不建议使用NSAIDs强阿片类镇痛药糖皮质激素疼痛和睡眠障碍疼痛和睡眠障碍密切相关；疼痛可以影响睡眠，并进一步加重疼痛，对疾病自然病程有不良影响。睡眠障碍可改变病人对伤害刺激的敏感性；不良睡眠是引起痛阈降低的作用因素。流行病学研究显示，RA与睡眠之间存在强烈相关性。RA病人中睡眠障碍的发生率是54%-70%。74%女性和46%男性AS患者有睡眠障碍，造成睡眠障碍的主要原因是疼痛。睡眠障碍和疼痛、晨僵及BASDAI评分之间存在相关性。Onen SH, et al. Clin J Pain，2005;21:422-431.刘斌