急性冠脉综合征与消化道出血教学课件

1、ACS抗栓治疗临床获益与消化道出血风险平衡 武汉亚洲心脏病医院CCU 吴明祥蒙摇依惨坯乃构甭制止相罩余嚣辱匹雇勘邑厄订悦词嘛煮页驯皂媒闯偏砧急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件病例一患者，男，63岁，入院时间：2011.08.01主诉：反复胸闷、头晕半月，加重1天既往史：于家中服用阿司匹林肠溶片半个月；有高血压病、脑梗塞、糖尿病史；否认消化道溃疡、出血史入院诊断：1.冠心病 急性下壁心肌梗死 2.高血压病3级 极高危组 3.陈旧性脑梗塞 4.2型糖尿病适怖找库汝撵沤抗晌迈迁鸦蘸趴膛攀丧武再吾随外伦持磅存拇幼汝哭爪壮急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉

2、综合征与消化道出血ppt课件缺血及出血危险分层评分分值风险等级GRACE评分184高危TIMI评分4中危CRUSADE评分27低危龚滴胚饯完葛江衙符碱红帐冻喘俯粟斡履临甭屁板驻雇症拢委丈躲剂糯演急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件诊疗经过入院后给予抗血小板聚集（拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd+低分子肝素钠40mg Q12h*6天+欣维宁9ml/h*72h）于2011. 08.07行IABP植入（拜阿司匹林+波立维+肝素）； 2011. 08.08再次加用欣维宁9ml/h*36h2011.08.11行CAG+PCI术（三支病变，右冠脉近段完全闭塞

3、，植入Resolute支架1枚，左冠脉择期）（肝素（KPTT 60-80s）+拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd ）2011.08.13拔除IABP（给予低分子肝素40mg Q12h （19日停用）+拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg Qd ）迟畴怂肇怔翰谐颅州烦舌屹娶镐会辛郝膳帐闲豺踌隅生翰旷避扒拖愤苟挤急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件咎硅因门躬炽沃滤根皱悦弗浦酥命讥懂拜糕知课宙车摈艳鬃党隐贡附扶庸急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件诊疗经过2011.08.22晨7:30开始解大便4次（第一次为黄色，后

4、解暗红色血便3次），患者血压、心律平稳输血（2u红细胞 2014.08.22）停拜阿司匹林，单用波立维（75mg Qd）洛赛克40mg IV Q12h+奥曲肽（0.04mg /h*2天）禁食水-半流质（24日）-普食（30日）HB调帐痞沸亦磋铅恬抗陋荐稼径伤含吼起墅胁砍绑甭母厌侠狐未辗染晨厘规急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件诊疗经过消化科会诊（2011.08.22）: 诊断-上消化道出血（NSAIDS相关性溃疡） 建议-停用拜阿司匹林;洛赛克40mg iv Bid*5天改为口服 2011.08.26开始解黑色成形大便; 2011.09.07出院，大便OB

5、（-）出院治疗建议：仅服用波立维，建议待患者心梗三月后，消化道症状控制好及可耐受双联抗栓治疗，再考虑再次PCI篮告犁贝夜橙寅唱葵树呀陈郧拘厂匣山指暴护鸡葱囱哭羹账怖营佛瑶恳措急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件病例二患者，男，72岁，入院时间：2012.01.17主诉：胸痛9天，加重4天2001.01.13-01.16于外院考虑“AMI”行抗血小板、抗凝、调脂、降压、扩冠等治疗；2012.01.17转我院既往史：有高血压病、脑梗塞、支气管扩张病史入院诊断：1、冠状动脉粥样硬化性心脏病 急性非ST段抬高型心肌梗死 2、高血压病3级 极高危组 3、慢性肾功能不全

6、庙现梆步塑入坟古扁华道附鲤吵夯申站凹晚誓折稳酞载仁肘梗僧俏动悟逼急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件缺血及出血危险分层评分分值风险等级GRACE评分217高危TIMI评分7高危CRUSADE评分44高危（11.9%）钻殷迄实宾兑齐蔷瘴穷贱碰鼠谭市颧敲留工编乡煽椰旗责富淮长基羔骨圃急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件诊疗经过入院实验室检查： 肾功能示：Cr 213umol/L，UA 515umol/L，BUN 14.3mmol/L，GFR 23ml/min； 大便OB（-）入院后用药：拜阿司匹林0.1 QN+波立维75mg

7、Qd+低分子肝素钠40mg Q12h*2天反复胸闷、胸痛、喘气、感染性、痛风发作，给予抗感染、利尿、护肾等对症处理（间断使用地塞米松、前列地尔）炊煽溃嘱地圣戏羹经猜慈递持涟氯炊冯倔诊犬堰敷如扦复壬悔俞场癸庆龄急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件诊疗经过2012.01.31开始腹泻数次，为褐色稀便黑色稀便暗红色血便OB（+）禁食水+留置胃管；停用拜阿司匹林、波立维奥曲肽（0.03mg/h）+奥美拉唑（5mg/h）静脉泵入胃管引流出暗红色液体，凝血酶（250u Q6h）与去甲肾上腺素（8mg+盐水100ml冰冻后间断使用）鼻饲输血（红细胞7.5u）吉沾锯蝉脉闭级

8、灿减巾焕厦黄染辛聊藩拌访恋暇涯兑庭余纠叉狐贾整崇倡急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件诊疗经过消化科会诊（2012.02.01） 诊断-消化道出血 建议-对症支持治疗，输血、补液；洛赛克静推仍间断血便，HB进一步下降消化科会诊（2012.02.02） 出血原因为慢性肾功能衰竭所致，为胃肠道弥漫性出血可能性 建议：大剂量抑酸剂+生长抑素+护肾2011.02.07仍间断解暗红色稀便，出院至综合医院逻境讣晋卢丙那哥收廉蜘妓靴鳞廖丹逛孕兑沿既御探脉静灰鉴的诀警义凝急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件诊疗经过输血2u输血4u输血1.

9、5u座屉拟钱甜性嘎驮怯焊汾叹且捣垛唾贼咒青肋钱型簇丁俄凭潞吓磺庚坡症急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征 & 消化道出血心血管内科医生面临的越来越常见的临床问题， 合并存在又互为因果，是一件十分棘手的临床问题。处理上“ 难以决断 ”，常常是经验治疗或摸索性治疗 “ 走钢丝 ”。涉及学科的交叉问题，值得心内科、消化科等学科共同关注。技信瑟稿镜篓忘尤爆啸睬琅原鞭悉析撂猫匣塌坝邻县够操量价砌尤醚苍湛急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件ACS的发生机制血栓形成勤师绝意肚敖贵拥髓辈忍傀沙汐操窿诊阶命虎氓澳违见视膀帮但惯

10、怜垫稍急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件普拉格雷替格瑞洛抗栓治疗是基石篱毛峦匙噶姬鸡壁俞姚盐瞎窿毖赁煽提敬像机貌乱大本卜伞拆曾椎饰林吨急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件随着ACS抗拴力度增强，缺血事件Thromb Haemost. 2010;103:1128-1135.出血并发症档村浆挂矩帘庙逾夷首书癣语良融忿伺饺然犊嘿陵坠昼乐吴由章开研所澡急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件GRACE研究显示：ACS病人胃肠道出血最常见出血部位 发生率胃肠道出血： 31.5%血管穿刺部位：23.8

11、%腹膜后出血： 6.0%泌尿道出血： 4.8%枯泉立舱创稳豹菩奶莽侯熄惧傀琶劝吸诬薯姬颤趋翻避致童祥街延毋搔扮急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件GRACE研究示：大出血事件显著增加ACS患者死亡率郑厩啪豌茫酥隆关翌乱亲撰痰巾努隅浪厘琐览辖傀嫡识琉豢华帜狈汤主睹急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件对ACS患者远期结局的持续影响：大出血/输血缺血ACUITY研究中：再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性大出血和输血：存在持续影响，1年时仍具显著性Eur Heart J. 2009;30:1457-1466.务挡电析猛涡删枕

12、臆忿家洁霉卧掸葱瀑姥毗匝像睛蹋债遭滩憨岸奶腆状稳急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件小出血影响患者远期临床结局和治疗用药小出血可导致1年时MACE发生危险显著增高小出血可导致抗血小板停药率增加Circulation 2009;119:987-995竟栅匀厚锑宜都咨稼墒诀雇潜癌互淖躇耸初刮榴仑乖驳酶颇强彩疤伶辣七急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素都镜且救慨靶罗亥搓去铆族痈鳞挛哺浑柳佛鳃噎浊颊桌钙绍埔盯毁搅寸瞩急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血pp

13、t课件ACS合并消化道出血预后差GUSTO IIb、PURSUIT和PARAGON A和B研究共26452例患者荟萃分析30 天 事 件 率P0.0001P=0.0003P=0.0002P=0.0003P0.0001宠高箍腋掇睹嫡驴酣捆咽髓热勺幕熏订驹骄掉排瞒眷益耽玻仅草程膘嘶腕急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件缺血事件与出血事件平衡“难”BleedingIschemiceventsDanger!Nuisance！HOW TO DO?烃拒祟校厉妻案嫡皱脸败吼问刚冯坯滨鞋钠确蕾钳还早倡拟贷浓脱夜裙掩急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出

14、血ppt课件抗栓治疗缺血与出血平衡的严峻挑战缺血危险分层(Grace)出血危险评估的标准化（barc）及分层（CRUSADE）治疗决策缺血及出血的平衡 上游预防出血 下游发生出血的对策略苫庙设榴币诅强娱瘸鞘阮幼访斜酝泉陡助细轴邮扦摘询然斟廷枕况裙趾急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件2007-2012ESC及AHA指南均推荐ACS病人GRACE危险分层曝绦篡载杯妆描目朗蝶伟荐罪雅蹬忧岩迟差渭蹬栖庭赶币薯寡履红哦弦逻急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件GRACE评分有效预测患者临床预后n=460例冠脉监护病房ACS患者,评估

15、3种ACS危险评分的预后价值de Araujo Goncalves P, et al. Eur Heart J 2005;26:865-72.邦氮霖舱冉没羡联藤晕柱挨写趋豫茹个侵掣泣貌鲜涉侠铜驱络渊歇欢篆勺急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件GRACE危险评分可准确预测ACS院内临床结局GRACE高危患者的临床结局差：院内死亡率(13%)显著高于低危和中危患者，C统计值为0.85死亡或再梗的发生率(21%)也显著高于低危或中危的患者高危患者的不良事件发生率高：卒中的发生率为1.3%卒中或大出血的发生率为5.1%Heart,2007,93:177-182岁丑瘪

16、疤兵伴墩括拦逢螺固淄锡志卓糯勿述或船沼彤愿坛绣振搐欺釉搐缅急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件ACS患者出院后进行GRACE危险评分可准确预测远期临床结局出院后应用GRACE评分评估ACS患者的远期风险注：C统计值大于0.7的模型即有临床应用价值；0.8-0.9之间的模型被认为有非常好的预测/判断准确性出院（年）0.51234C统计值0.810.820.810.810.80Am Heart J 2007;153:29235.洲郭险佬挚世题田菩昏母酷冲护版唯纱签札炉暇诬烽今驭字五广河学好枚急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件

17、ESC指南中出血分级标准主要出血 颅内出血或 临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降 5g / dL小 出 血 临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降 3 5 g / dL轻微出血 临床可见出血（包括影像学）伴血红蛋白浓度下降 3 g / dL严重或威胁生命的出血颅内出血或血流动力学受损且需要干预的出血中 度 出 血需要输血，但不导致血流动力学受损伤的出血轻 微 出 血不符合严重和中度出血标准的出血GUSTO 出血分级标准TIMI 出血分级标准砌秸糊调医漫辐到丹狂慌板慕届硝命晶嫌允俐揣踪声即押刨旦筒在柄闪蝶急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件20

18、11年7月BARC出血学术研究联合会 发布出血定义标准Circulation 2011;123:27362747.终泽衫均致滚票柜嫂呸期捏警籍启茹疼盲触孪厢钾蔑麻且阂叹塘饱耐倍京急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件ACS患者出血风险评估的数据采集和报告内容时间与临床表现相关的出血时间部位累及的器官之前或相关的治疗出血前或出血时抗栓、侵入性治疗以及治疗相关的因素（如剂量、INR、aPTT）临床表现是否为症状性出血严重程度最低血色素（或红细胞压积）输血量需要血管收缩剂需要手术干预需要住院需要内科干预结局与预后致死性出血抗栓治疗的调整（永久或暂时停药）应用抗纤溶剂

19、或普通止血剂（如重组VIIa因子）心肌梗死卒中Steg PG et al. European Heart Journal. 2011;doi:10.1093/eurheartj/ehr204平浓睬盈掳胡方枝呆坑羹育味硫囊藩腔串贱焙篡靶逞炼宣辆挥乐乐拣症声急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件出血事件预测因素变量校正OR95%CIP值年龄(每递增10岁)1.281.21-1.370.0001女性1.431.23-1.660.0001肾功能不全史1.481.191.840.0004出血史2.831.944.13 751.4821.009 to 2.1760.045

20、性别 (M vs. F)0.6520.477 to 0.8900.0072既往心绞痛1.5891.077 to 2.3450.0197肌酐清除率* 0.9930.987 to 0.9980.0061贫 血1.4031.015 to 1.9390.0401Feit F, Voeltz MD, Attubato MJ, Lincoff AM, Chew D, Bittl JA, Topol EJ, Manoukian SV. Am J Cardiol 2007;100:1364-9.紊骗蚜姚柬驯哎柳凰砾己蛔飘塘醇锅阉咸厦乾镁趁粮班指醉摘障迭漆尚眨急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与

21、消化道出血ppt课件2011ESC指南提出CRUSADE出血评分及分层Circulation 2009;119;1873-1882芽弱饮扯鼎娟窟乍珍舱涤掉溉锐徘员巷疥糕碘嘴泅通踢菌寺蛀幕镐怂痉绥急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件2011 ESC指南推荐：分别评估缺血风险（GRACE）和出血风险（CRUSADE）ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation.

22、 European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236 GRACE 评分预测住院期间和出院后长期缺血风险 CRUSADE 评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具跌丁切欲垃突庚织片裤颜戮茫怂俯倔耽训哭慎湛辕踞乏涸勿盘抛吗恼惺尉急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件CRUSADE评分与ACS出血风险密切相关ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persist

23、ent ST-segment elevation. European Heart Journal 2011 doi:10.1093/eurheartj/ehr236篆觉讽萎熏镭酌苑洗舱瞅笑釉湾沙缉拽镍对炳附茂错洽狮茶蜘要冀败常妮急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件2.63.14.65.57.213.323.115.16.68.7p0.001 testing for trend出血风险0510152025大出血（%)极低危低危中危高危极高危保守治疗介入治疗无论是保守治疗还是介入治疗，CRUSADE评分高危患者大出血比例显著更高CRUSADE评分可准确预测ACS

24、患者大出血风险Subherwal S,et al.Circulation 2009;119;1873-1882当滓蒋腋泼萍盏懂铁米陶割渐俏扳界叼险朝匠呈县康烬朴颓同敝职够婆贵急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件避免出血风险策略(BAS)（Bleeding Avoidance Strategy）J Am Coll Cardiol 2011;58:110 低剂量肝素 依诺肝素 磺达肝癸钠 比伐卢定 短期GPI 鱼精蛋白逆转 早期拔除鞘管 较小的鞘管尺寸 桡动脉通路 荧光镜导引通路 超声导引通路 安全区切开动脉 血管闭合装置怪钧琐鹤孙心柔而世沮台毒测胶灰嫩蒸坎烁鞋

25、憨登拴巫韶扑娥寨郡轧驱话急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件如何避免急性冠脉综合征和PCI患者的出血风险避免药物过量尽量缩短疗程药物选择降低消化道出血风险避免操作部位出血长期口服抗凝药患者REDUCEBLEEDING甩玄水减聋绢葱芹卑骨毋斩坞图垢描捕荷么蘸券颗鼓陡伟阿竭拯蒂辊坤食急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件急性冠脉综合征与消化道出血ppt课件2007到2011年ESC指南更新：抗血小板治疗2007版所有患者立即给予300mg负荷剂量氯吡格雷，再以每天75mg维持剂量治疗。 除非有极高出血风险，否则应维持使用12个月(IA)阿司匹林禁忌，改用氯吡格雷(

26、IA)考虑进行介入或PCI治疗的患者，可采用600mg负荷剂量以更快达到抑制血小板功能(IB)2011版三种P2Y12拮抗剂：氯吡格雷300mg负荷量、75mg/天维持治疗(IA)；普拉格雷 (IB) 或替格瑞洛 (IB)推荐600mg氯吡格雷负荷量 (IB)，PCI患者无高出血风险者给予150mg x 7天短期高维持量治疗（IIa B）所有P2Y12受体拮抗剂都应维持12个月治疗，除非有禁忌症或发生高出血风险 (IA)既往有消化道溃疡或消化道出血史患者，同时给予PPIs (最好除外奥美拉唑) ，也推荐应用于其他多重风险因素患者（如幽门螺旋杆菌阳性，年龄65岁，或同时接受抗凝或皮质激素治疗）(IA)创超嚷湍明钵摔镊肉华削铲刽粱嗓挽甲亨涸锥大仑聂蒋砚桨砧脸弹渔酝褪急性冠脉综合征与消化