右心声学造影在偏头痛或晕厥合并卵圆孔未闭老年患者介入封堵术中的应用价值

1、右心声学造影在偏头痛或晕厥合并卵圆孔未闭老年患者介入封堵术中的应用价值【摘要】目的探讨右心声学造学联合经胸超超声心动图引导偏头痛或晕厥老年 合并卵圆孔未闭老年患者介入封堵术治疗中的应用价值。方法 根据右心声学造 影结果，选取符合介入封堵术治疗手术指征的偏头痛或晕厥合并卵圆孔未闭老年 患者58例，其中，以右心声学造影联合超声心动图引导介入封堵术治疗的44 例为观察组，为C-TTE组，以经食道超声造影（TEE）联合超声心动图引导介 入封堵术治疗的14例为对照组，为TEE组，比较两组患者的封堵成功率、术后 随访右心声学造影与经食道超声造影的检查情况，比较两组患者的疗效。结果58 例符合手术指征的患者

2、，C-TTE检出阳性44例，阳性率75.8%，C-TTE联合超 声心动图引导介入封堵术检出14例，阳性率24.14%，差异有统计学意义，PV 0.05； C-TTE组经右心声学造影联合超声心动图引导介入封堵术治疗的44例老 年偏头痛或晕厥患者，均获成功，总成功率为100%，TTE组14例患者12例成 功，总成功率85.7%，差异有统计学意义，PV 0.05；全部58例患者随访1个 月、3个月、6个月同术前右心声学造影（RLS）比较，检出残余RLS，差异均 有统计学意义，PV 0.05。结论 右心声学造影联合超声心动图引导介入偏头痛 或晕厥老年患者，安全有效，右心声学造影在老年PFO的临床治疗中

3、，真有重 要的临床应用价值。【关键词】右心声学造影；经食道超声造影；偏头痛；晕厥；卵圆孔未闭Right heart learn angiography in migraine or syncope merger patent foramen ovale interventional closure of the elderly patients with application value（Abstract 】Objective to explore the right word learn made jointly by the super thoracic echocardiography

4、 guide migraine or syncope aged merging patent foramen ovale application value in the treatment of elderly patients with interventional closure. methods According to the results of the right word to learn angiography in interventional treatment of plugging surgical indications of migraine or syncope

5、 merger of 58 patients with patent foramen ovale elderly, among them, the guide intervention with right heart learn angiography combined echocardiography for the treatment of blocking of 44 cases of observation group, group C - TTE, guide intervention with joint by the ultrasound imaging of the esop

6、hagus echocardiography closure treatment of 14 cases as control group, the comparison of two groups of patients with plugging success rate and postoperative follow-up of right heart angiography and inspected by the ultrasound imaging of the esophagus, compare the curative effect of two groups of pat

7、ients. Results 58 cases in patients with surgical indications, C - 44 TTE detection positive, positive rate was 75.8%, the C - TTE combined TTE detected in 15 cases, the positive rate of 25.68%, the difference was statistically significant, P 0.05; C - TTE group by right heart learn angiography comb

8、ined therapy with echocardiography guided interventional closure of 44 cases of elderly patients with migraine or syncope, are successful, the overall success rate was 100%, 12 patients with TTE group of 14 cases of success, success rate was 85.7%, the difference was statistically significant, P 0.0

9、5; All 58 patients were followed up for 1 month, 3 months, 6 months compared to preoperative detection RLS, check out the residual RLS, differences were statistically significant, P 0.05). Conclusion right word learning angiography combined echocardiographic guidance in migraine or elderly patients

10、with syncope, safe and effective, right heart study imaging in clinical treatment of elderly made, really have important clinical application value.【Key words 】Right heart learn imaging; The esophagus contrast-enhanced ultrasound; Migraine; Syncope. Patent foramen ovale .、入、 前言近年来，经心内科、神经科同时研究表明1-2，

11、正常人隐性脑卒中、先兆性 偏头痛、晕厥等疾病，与卵圆孔未闭(patent foramen ovale，PFO)有密切关系。 卵圆孔未闭是一种先天性心脏病，在正常人群中约占2533%，随着我国老年化 社会的到来，老年患者生理机能的自然衰退，由卵圆孔未闭所致血栓反常引起的 潜在风险增加，该类患者在我国老年人群中随之增多3。目前，认为凡有不明原 因的脑缺血病史，右向左分流(right-to-left，RLS)的患者应采取介入封堵术治 疗。是否及时介入封堵术治疗。右心声学造影对于卵圆孔未闭的诊断、病情严重 程度评估及是否及时介入封堵术，术后疗效评价，经大量文献报道证实4-5具有 重要应用价值。但对于是

12、否及时介入封堵术治疗的手术指征缺乏统一的量化指 标，这也是该技术目前尚未得到普及的主要原因。对于不明原因的晕厥等一类患 者，均排除在手术指征之外。而老年患者晕厥伴有外伤的患者，发生意外事件的 危险程度增大。我院于2013年1月2015年1月收治的58例偏头痛或晕厥合并 卵圆孔未闭老年患者，采取经右心声学造联合超声心动图引导介入封堵术治疗， 取得满意疗效，亦是国内首次尝试对于老年晕厥患者尝试介入封堵术治疗，取得 成功，现报道如下：1 .资料与方法1. 1 一般资料选取2015年1月2017年1月我院接受介入封堵术治疗的偏头痛或晕厥合并卵 圆孔未闭老年患者58例，以上患者年龄均N60岁，有脑缺血病

13、史，患者均以 偏头痛或晕厥病就诊，其中晕厥按2009年欧洲心脏病协会(ESC)晕厥诊断与 治疗指南诊断凶，患者均行右心声学造影，分级。根据病史、症状及右心声学造 影确定是否入选。根据右心超声造影结果，最终58例偏头痛或晕厥合并卵圆孔 未闭老年患者进入介入封堵术治疗。其中，男33例，女25例，年龄6089岁， 平均年龄(71.59 + 7.81 )岁，其中偏头痛44例，晕厥14例，偏头痛44例，头 痛I级右心声学造影IV级13例，头痛II级右心声学造影IV级19例，头痛III 级右心声学造影III级以上12例，14例晕厥患者均为右心声学造影II级以上。 其中44例患者经右心声学造影联合超声心动图

14、引导介入封堵术治疗，另14例经 食道超声造影引导介入封堵术治疗。术前常规行胸片、心电图、心脏超声、CT 检查了解有无相关疾病及其他原因引起症状。术前无特殊治疗治疗。对以上患者 复行TEE检查。例于术后联合右心声学造影随访。1. 2方法1. 2. 1治疗方法 术前常规行胸片、心电图、心脏超声、CT检查了解有无相关 疾病及其他原因引起症状。术前无特殊治疗治疗。根据右心声学造影检出的右向 左分流量化指标，提示的PFO患者病情严重程度，对符合手术指征的患者均采 取介入封堵术治疗。具体治疗方法：术中常规穿刺右侧股静脉，送右心导管通过 卵圆孔至左肺静脉，如右心导管无法通过卵圆孔，可选用直头导丝试探着通过卵

15、 圆孔，再将右心导管送至左肺静脉，交换加硬导丝至左肺静脉。沿加硬导丝推送 输送鞘至左肺静脉，根据分流量的大小、有无房间隔瘤、房间隔的软硬程度，选 取适当的封堵器沿输送鞘推送封堵卵圆孔。术后对以上患者均3月、6月、1年 后于随访中复行右心声学超声造影检查后，复用TEE复查。1.2.2检查方法经食道超声造影（TEE）方法：消除患者口腔里活动异物后，于局麻下，取左或 右侧卧位，嘱患者保持安静，呼吸平稳，放低口角使分泌物流出，咬紧保护具， 将消毒好的探头前端涂上超声耦合剂，调整好顶端方向，在患者作吞咽动作时将 探头快速插入食管，作切面扫描。右心声学造影方法：选取患者的肘静脉为留置通路，并与三通管连接，

16、将一支 10mL注射器装满盐水安装于三通管一端，另取10mL注射器2支，一支装入9mL 水，一支装入1mL空气，并分别与三通管另两端相连后，来回推注两支注射器 10余次，将空气与盐水充分混合，形成振荡生理盐水，弹丸式23秒）注射振 荡生理盐水并将之前装好的10mL生理盐水经静脉推注于静脉通路，观察左房内 有无过隔微气泡。1. 3诊断标准彩色多普勒见双向或右左分流；右心声学造影响于右房显影后有暂短气泡进入左 房，右向左分流量的判断，根据每帧图像中出现的微气泡信号数量及密度进行评 价。1. 4卵圆孔未闭的右心声学造影手术指征根据右心声学造影分级标准，对符合以下手术指征的患者采取介入封堵术治疗。 具

17、体指征为，头痛合并卵圆孔未闭患者手术指征：0-1级头痛：右心声学造影四 级建议行PFO封堵术；头痛2级：右心声学造影四级或者密度较低，建议行PFO 封堵术；头痛3级：右心声学造影3级以上，建议行PFO封堵术；晕厥合并卵 圆孔未闭患者手术指征：排除其他明确原因，右心声学造影2级以上，心脏超声 及食道超声有无发现卵圆孔未闭，都建议PFO患者采取介入封堵术治疗。1. 5评价指标右心声学造影右向左分流量化指标：阴性：无逆向分流则判定为阴性；凡存在右 向左分流均判定为阳性，阳性量化分级判定标准，根据气泡数量及密度分为四级： I级：少量分流（10个以下微气泡）；II级：中量分流（20-30个微气泡）；II

18、I级： 大量分流（大约40-50个微气泡）。大量密度较低（微气泡数量无法统计，但是 左房密度明显较右房密度低）；IV级：混浊（左、右房密度基本相同 （见图1）图1 C-TTE阳性量化分级标准头痛评价指标：0级：无明显的头痛（不影响生活）；1级：有轻度的头痛（能忍 受、不影响生活和睡眠）；2级：中度的头痛（难以忍受、影响生活和睡眠，需 要止痛药）；3级：重度的头痛（不能忍受、严重影响生活、工作和睡眠，需要 麻醉、止痛药）。6统计学方法应用SPSS20.0版本统计软件做统计分析。计数资料采用卡方检验，配对设 计的计量资料采用配对t检验。计数资料通过（）描述，计量资料以（救s） 描述,P0.05具有

19、统计学意义。2结果1检出结果 以上58例患者，44例偏头痛患者经右心声学造影，I级头痛右检 出RLS IV级13例，II级头痛检出RLS IV级19例，III级头痛检出RLS III级 以上12例，有14例晕厥患者经右心声学造影，检出RLS均为II级以上。其中 44例为C-TTE检出，检出率为（75.8%），14例C-TTE不能明确诊断，为联合 TTE检出，阳性率（24.14%），差异有统计学意义，PV 0.05图2房间隔第一、二隔呈搭错样改变图3图42.2治疗结果接受介入封堵术手术治疗的58例老年患者中，采用右心声学造影联合超声心动 图引介入封堵术治疗的C-TEE组例患者，其中，偏头痛35例

20、，晕厥9例，28 例简单型PFO采用PFO封堵器，16例复杂型PFO采用较长封堵器，全部44例 患者均获成功，总成功率为100%，经食道超声造影引导的TTE组14例患者， 其中偏头痛9例，晕厥5例，有12例封堵成功，未获成功的偏头痛与晕厥患者 各1例，均为复杂型PFO,总成功率85.7%，经右心声学造影联合超声心动图引 导的CTTE组总成功率高于经食道超声造影引导的TTE组，差异有统计学意义， PV0.05。见表2。全部58例患者，除未封堵成功的2倒患者外，56例患者术后 经右心声学造影检查，封堵器形态、位置正常，未见二、三尖瓣病理性反流及心 包积液等并发症。表1两组患者介入封堵术总成功率比较

21、组别偏头痛PFO晕厥总成功率c-TEE 组35 (34)9 (7)100%TEE组8 (9)4(5)85.7%t4.325P0.0352. 3随访结果58例患者在术后3个月、6个月和1年的时间内需要完成TTE及C-TTE的随访检 查TTE检查结果，封堵器形态、位置均正常，未发现主动脉后壁磨损、二、三 尖瓣病理性反流及心包积液等并发症。C-TTE检查，术后3个月、6个月和1年 RLS堵闭率分别为42%、67%和79%，术后1年仍有残余RLS的患者为29%(23/90), 其中，右心房出现微泡时间均N5个心动周期有22例，存在少量分流的有13例， 中量分流的9例；仍存在早期出现大量分流的患者仅有1

22、例。该患者术前诊断诊 断为PFO并发ASD，二者间距为17mm，使用25/35 mm PFO单封堵器封堵，术后 1年TTE发现封堵器下方存在细小左向右分流，见图3表2介入封堵前后TTE/C-TTE声学造影结果(例，CTCD/C-TEE)分组术前术后3d术后1个月术后3个月术后6个月00/057/4649/4552/5047/45I12/1710/129/127/87/8II13/232/21/21/21/2III40/251/21/10/00/0注：TTE：经食道超声造影；C-TEE:经胸超声心动图3 .讨论卵圆孔未闭是指在3岁后房间隔与继发房间隔尚未完全融合，在心脏结构上 呈现“裂隙”样改变

23、。尸检证实9，大约有1/4成年人卵圆孔未完全闭合。卵圆 孔未闭一般认为不致病，只有右房压力大于左房时，迫使卵圆孔再次打开，右房 静脉血液自裂隙出现右向左分流(RLS)，引起一系列临床症状时，才被称为PFO。 后来经心内科、神经科同时研究发现，先兆性偏头痛、隐性脑卒中、晕厥等一组 脑部疾患，均与PFO有密切关系。长期以来，卵圆孔未闭随着与年龄相关的生 理因素改变，未引起临床上的足够重视。大量研究10-11均局限于年龄V60岁以 下患者的研究。但该组脑部疾患，在老年人群中更为常见。尤其偏头痛、晕厥患 者，在临床上均极为常见。文献报道显示12-13，老年晕厥患者具有极高的发病率 及其危险性，具有猝死

24、性与致残性，进入70岁后为高发，7079岁与8089岁 在正常人群中的发病率分别为25%和22%。而不明原因的老年晕厥患者，经颇 超声发泡实验，常检出RLS。随着右心声学造影在PFO患者中的广泛应用，以 及结合超声心动图的发现，RLS对于老年患者的该组疾患影响可能更为显著。目 前，对于该组疾患，主要采用介入封堵术治疗为主，但既往研究14-15考虑手术指 征均为年龄V60岁以下患者。大量研究报道显示，介入封堵术创伤小，且无不 良反应，具有安全性。对于缓解该组疾患症状在临床上均已证实具有确切疗效， 且手术失败，反而可排除PFO为该组疾患的病因。因而，也有研究者建议可将 年龄放宽，进一步明确介入封堵

25、术治疗老年患者的疗效，对于老年PFO患者， 无疑具有重要的临床应用价值。TEE是诊断PFO患者的金标准16，因而传统上也常采用经食道超声造影 (TEE)联合超声心动图引导介入封堵术，而TEE为一种半有创性检测，患者 往往要忍受一定痛苦，且TEE也存在一定的假阳性，由于缺乏统一的量化指标， 也使得该项技术在国内并未普及。大量研究表明17，右声心学造影比TEE具有 更高的敏感性与准确性，最近的关于右心声学造影的METAL分析表明，右心声 学造影检出RLS阳性率的敏感性71%、准确性74%，阳性、阴性预测值分别为 74%、75%) TTE是诊断PFO患者的金标准，两者之间的一致性系保持良好 (Kap

26、pa=0.475, PV 0.05特异度，而经Kappa检验证实，这使得C-TEE替代传 统TEE成为可能。C-TTE联合超声心动图，在引导PFO患者介入封堵术中用于 术前诊断、术中封堵定位、量化RLS检测指标以及术后疗效评估，都显示其重 要的临床应用价值。因而，根据C-TEE的检测结果，重新评估手术指征，以及 在老年PFO患者中的应用，在技术实施上成为了可能。先兆性偏头痛、隐性脑卒中、不明原因的晕厥以及潜水员的减压病等一组脑 部疾患，均被证实与心脏存在右向左分流有关，研究表明，此类病情的严重程度， 与RLS阳性分级具有相关性。既往研究认为，该组疾患可能为反常栓塞，直接 跳过肺循环，进入脑循环

27、所致18。但结合近年来的右心声学造影及超声心动图 检查发现，PFO患者静脉血中存在的反常栓塞子，可能并非影响该组疾患的唯一 因素19。PFO患者卵圆孔未闭可伴随终生，心脏结构的裂隙样改变，在老年患 者中变化更为显著，其原因可能与年龄相关的生理性因素改变有关。在进入老年 后，随着生理机能的自然衰退，心脏维持动力学及整体循环功能、机体修复能力 减弱，房间隔和继发房间隔将变得更为脆弱，从而导致心脏结构上的“裂隙”扩 大，随之出现中量RLS，房间隔由裂隙造成的穿通性到达一定程度后，最终造成 大量RLS发生20。从而在C-TEE联合超声心动图上可观察到“帘雨”、左右心 房混浊等图像，导致血循环功能进一步

28、减弱，从该类患者检测出大量RLS均可 证实这一点。脑部血灌注严重不足，亦将进一步加重原发脑疾病的严重程度。这 是导致偏头痛、不明原因的晕厥以及隐性脑卒中在老年更为常见的可能原因。因 而，对于老年PFO患者，更宜及早及时介入封堵术治疗。但对于PFO患者，是否及时介入封堵术治疗，既往研究一直存在着争议， 文献报道显示，介入封堵术并不能完全解除此类脑部疾患，只能缓解症状，来自 于一项多中心的PFO患者介入封堵术治疗且于术后经随访六个月的研究发现， 患者治愈病例仅在4%左右。远远低于文献报道治愈率。但先兆性偏头痛、隐性 脑卒中、潜水员的减压病，经大量研究，均证实与PFO患者存在的右向左分流 有关。王鑫

29、等人对右向左分流与脑部疾患的相关性研究中，观察68例经介入封 堵术治疗后的PFO合并有先兆性偏头痛或晕厥的患者发现，PFO患者的RLS只 能与痛疼程度具有相关性，因而，也有研究者主张对PFO患者采取保守观察21。但我们认为，先兆性偏头痛、晕厥等一类脑部疾患，可能有自已的尚未明 确的原发性病灶，或由RLS所致的该类疾患由于功能受损，出现不可逆性的隐 性存在，而存在大量RLS时，脑血流灌注不足，因脑栓塞导致脑动脉管狭窄、 脑动脉粥样硬化，脑循环功能进入循环性恶化，反过来又可加重原来的隐性疾病。 因而，及时介入封堵术治疗，可控制病情进展，有效缓解症状。而对于老年患者， 相应的危险性将显著增加。因而，

30、在本研究中，对于老年晕厥患者检出二级RLS， 即应采取介入封堵术治疗。2015年张宏伟等在一项多中心卵圆孔未闭合并偏头 痛患采用介入封堵术治疗，随访观察中发现，认为手术适应症的患者的年龄可放 宽N60岁以上的患者。更多研究者认为，介入封堵术无不良反应，手术失败， 可以反证不明原因的偏头痛、晕厥患者的病因来源，从而排除与卵圆孔未闭的相 关性。介入封堵术的安全性也经大量研究所证实，扩大手术指征范围，本研究中，根据C-TTE检测结果，对符合手术指征的44例偏头痛或晕厥 合并PFO老年患者，采用右心声学造影（C-TTE）替代传统的经食道超声造影 （TTE），总成功率为100%，14例患者经食道超声造影

31、联合超声心动图引导介 入封堵术治疗，总成功率为85.7%，C-TTE组封堵成功率明显高于传统TTE 组，差异有统计学意义，PV0.05；术前C-TTE检出阳性率（75.6%）高于TTE 检出阳性率（26.8%），差异有统计学意义，PV0.05；术后随访7d，1个月，3 个月，6个月，检出RSL残余同术前比较，差异均有统计学意义，PV0.05。提 示，C-TTE引导介入封堵术治疗上，要优于传统TTE，封堵器形态、位置均正 常，未发现主动脉后壁磨损、二、三尖瓣病理性反流及心包积液等并发症。研究 结果显示，C-TTE联合超声心动图引导介入老年POF患者，并未见不良反应。 我们推测其原因，传统TTE虽

32、然能发现PFO，但并不能确定存在RLS，术前行 C-TTE检测有无RLS及分流程度，有助于TTE/TEE判断PFO直径大小，RLSRLS 越多间接提示RLS越大，不仅能提示PFO裂隧隙大小，有利于封堵器合理选择， 术中TTE可指导封堵器放置位置，观察其形态，位置是否良好，瓣膜及主动脉 壁有无磨损等。术后随访C-TTE可了解封堵程度，所有患者均于术后存在即刻 RLS，残余RLS存在，本研究中，随访1个月、3个月、6个月的封堵率分别为 42%、67%和79%，术后一年仍存在残余RLS的患者29%，表明介入封堵术并不能 即刻完成堵闭，因而，术后行C-TTE随访是完全有必要的。本组老年患者，44 例偏

33、头痛患者，介入封堵术治疗后，31例患者经疼痛评分，症状得到不同程度 缓解，有效率为67.6%，本研究结果证实，介入封堵术治疗老年PFO患者，安 全有效。综上所述，右心声学造影联合超声心动图，引导老年PFO患者介入封堵术 治疗，亦安全有效。但由于本研究只是小样本研究，对于期确切疗效，还需更进 一步的大样本研究予以证实。右心声学造影无疑在老年PFO患者中，具有重要 的临床应用价值。参考文献李世军，岳庆雄，王苏平，等.卵圆孔未闭介入封堵治疗及近期随访研究J.中 国循环杂志,2014(6):448-452.王英莉，张娜，郭朋悦,等.右心声学造影对卵圆孔未闭右向左分流的检出情 况J.心脏杂志,2016(

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