妇产科2015重点(共15页)

1、妇产科重点(zhngdin)2015子宫体与子宫颈之间部分形成的最狭窄的部分，称为子宫峡部，在非孕期长约1cm，其上端因解剖上狭窄，称为解剖学内口；其下端因在此处子宫内膜转变(zhunbin)为子宫颈黏膜，称为组织学内口。妊娠期子宫峡部逐渐伸展变长，妊娠末期可达7-10cm，形成子宫下段，成为软产道的一部分。子宫内膜分为：致密层，海绵层，基底层。内膜表面2/3为致密层和海绵层，统称为功能层；受卵巢性激素的影响(yngxing)，发生周期变化而脱落。输卵管内向外分为4部分：间质部（管腔最窄），峡部，壶腹部（受精常发生与此），伞部（指状突起）。卵巢：由外侧的骨盆漏斗韧带（卵巢悬韧带）和内侧的卵巢固

2、有韧带悬与骨盆与子宫之间，借卵巢系膜与阔韧带相连。卵巢前缘中部有卵巢门，神经血管通过骨盆漏斗韧带经卵巢系膜在此出入卵巢；卵巢后缘游离。卵巢动脉自腹主动脉发出，左侧来自左肾动脉。盆腔淋巴：阴道下段淋巴主要汇入腹股沟浅淋巴结。阴道上段淋巴回流基本与子宫颈淋巴回流相同，大部汇入髂内闭孔淋巴结，小部汇入髂外淋巴结，经髂总淋巴结汇入腰淋巴结和（或）骶前淋巴结。子宫底、输卵管、卵巢淋巴大部分汇入腰淋巴结，小部分汇入骨客内外淋巴结。真骨盆又称小骨盆，是胎儿娩出的骨产道。真骨盆有上、下两口，上口为骨盆入口，下口为骨盆出口，两口之间为骨盆腔。月经指伴随卵巢周期性变化而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。从青春期开始

3、到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化称为卵巢周期。卵泡发育和成熟：始基卵泡窦前卵泡窦卵泡排卵前卵泡排卵：卵细胞和他周围的卵丘颗粒细胞一起被排出的过程。黄体形成及退化：排卵后卵泡液流出，卵泡腔内压下降，卵泡壁塌陷，形成许多皱襞，卵泡壁的卵泡颗粒细胞和卵泡内膜细胞向内侵入，周围由结缔组织的卵泡外膜包围，共同形成黄体。雌激素、孕激素的生理(shngl)作用雌激素孕激素子宫肌子宫肌增生肥大、增加血运、增加子宫肌对缩宫素的敏感性降低子宫肌对缩宫素的敏感性、抑制宫缩子宫内膜腺体和间质增生、修复使增生期内膜转化为分泌期内膜宫颈宫颈口松弛、扩张、黏液分泌增加、稀薄宫颈口闭合、黏液分泌减少、粘稠输卵管增强

4、输卵管平滑肌的节律性收缩振幅抑制输卵管平滑肌的节律性收缩的振幅阴道上皮阴道上皮增生角化，粘膜变厚细胞内糖原增加加快阴道上皮脱落卵巢协同FSH促进卵泡发育外生殖器阴唇发育丰满、色泽加深下丘脑、垂体控制促性腺激素的分泌（正、负反馈）月经中期，协同雌激素增强垂体排LH峰的正反馈；黄体期，抑制促性腺激素的分泌乳房促进腺管增生，乳头，乳晕着色促进腺泡发育代谢促进水钠潴留、促进HDL合成，抑制LDL合成、促进骨基质代谢促进水钠排泄体温使排卵后基础体温升高0.3-0.5度组织学子宫内膜周期性变化(binhu)：增殖期、分泌期、月经期。月经周期第1-4日，为子宫内膜海绵状功能层从基底层崩解脱落期，这是孕酮和雌

5、激素撤退的最后结果。下丘脑分泌GnRH，通过调节垂体促性腺激素的分泌，调控卵巢功能。卵巢分泌的性激素对下丘脑-垂体又有反馈(fnku)调节作用。下丘脑、垂体与卵巢之间相互调节、相互影响，形成一个完整而协调的神经内分泌系统，成为下丘脑-垂体-卵巢轴。获能的精子与刺激卵母细胞相遇与输卵管，结合形成受精卵的过程称为受精。受精发生在排卵后12小时内，整个受精过程约需24小时。受精卵的形成：精液射入(sh r)阴道内，精子离开精液经宫颈管、子宫腔进入输卵管腔，再次过程中精子顶体表面的糖蛋白被生殖道分泌物中的、淀粉酶降解，同时顶体膜结构中胆固醇与磷脂比率和膜电位发生变化，降低(jingd)顶体膜稳定性，此

6、过程称为精子获能，需7小时左右。精子头部与卵子表面(biomin)接触时，卵子细胞质内的皮质颗粒释放溶酶体酶，引起透明带结构改变，精子受体分子变性，阻止其他精子进入透明带，这一过程称为透明带反应。受精卵着床经过定位、粘附和侵入。着床必备条件：透明带消失；囊胚细胞滋养细胞分化出合体滋养细胞；囊泡和子宫内膜同步发育且功能协调；孕妇体内分泌足够量的孕酮。子宫有一个极短的窗口期允许受精卵着床。胎盘结构：羊膜、叶状绒毛膜、底蜕膜胎盘功能不良，如死胎、子痫前期、胎儿生长受限时，血中宫缩素酶降低。早孕HCG测定流产：妊娠不足28周、胎儿体重不足1000g而终止者，称为流产。12周前：早起流产。 12周或之后

7、：晚期流产。临床表现主要为停经后阴道流血和腹痛。胎产式：为胎体纵轴与母体从轴的关系，有纵产式（平行）、横产式（垂直）、斜产式（交叉）。胎方位：为胎儿先露部的指示点与母体骨盆的关系，枕先露以枕骨、面先露以颏骨、臀先露以骶骨、肩先露以肩胛骨为指示点。根据指示点与母体骨盆左、右、前、后、横的关系而有不同胎位。先兆流产：指妊娠28周前，先出现少量阴道流血，继之常出现阵发性下腹痛或腰背痛，妇科检查宫颈口未开，胎膜未破，妊娠产物未排出，子宫大小与停经周数相符，妊娠有希望继续者。难免流产：指流产不可避免。在先兆流产基础上，阴道流血量增多，阵发性下腹痛加重，或出现阴道流液。妇科检查宫颈口已扩张，有时可见胚胎组

8、织或胎囊堵塞于宫颈口内，子宫大小与停经周数相符或略小。不全流产：难免流产继续发展，部分妊娠物排出宫腔，还有部分残留于宫腔内或嵌顿于宫颈口处，或胎儿排出后胎盘滞留宫腔或嵌顿于宫颈口，影响子宫收缩，导致大量出血，甚至休克。妇科检查宫颈口已扩张，宫颈口有胎盘物堵塞及持续性血液流出，子宫小于停经周数。完全流产：指妊娠产物已全部排出，阴道流血逐渐停止，腹痛逐渐消失。妇科检查宫颈口已关闭，子宫接近正常太小。稽留流产：指胚胎或胎儿已死亡(swng)滞留在宫腔内尚未自然排出者。表现为早孕反应消失，有先兆流产症状或无任何症状，子宫不再增大反而缩小。若已到中期妊娠，孕妇腹部不见增大，胎动消失。妇科检查宫颈口未开，

9、子宫较停经周数小，质地不软。未闻及胎心。复发性流产：指同一性伴侣连续(linx)发生3次或3次以上的自然流产。每次流产发生于同一妊娠月份。 流产合并感染：流产过程(guchng)中，若阴道流血时间长，有组织残留于宫腔内或非法堕胎，有可能引起宫腔感染，常为厌氧菌及需氧菌混合感染，严重感染可扩展至盆腔、腹腔甚至全身，并发盆腔炎、腹膜炎、败血症及感染性休克。 受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠。 种植部位不同分为：输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、阔韧带妊娠、宫颈妊娠陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消散，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为陈旧性宫外孕。机化性

10、包块可存在多年，甚至钙化形成石胎。输卵管妊娠流产停经多有有腹痛突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散下腹中央阵发性坠痛阴道流血量少、暗红色，可有蜕膜管型排除开始量少、后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出休克程度与外出血不成正比程度与外出血成正比体温正常，有事低热正常盆腔检查宫颈举痛，直肠子宫陷凹有肿块无宫颈举痛，宫口稍开，子宫增大变软白细胞计数正常或稍高正常血红蛋白下降正常或稍低阴道后穹窿穿刺可抽出不凝血液阴性hCG检测多为阳性多为阳性B型超声一侧附件低回声区，其内有妊娠囊宫内可见妊娠囊异位(y wi)妊娠治疗：原则以手术治疗为主。药物治疗：甲氨蝶呤（MTX） 手术治疗：保守or根治妊高症：是

11、妊娠(rnshn)与血压升高并存的一组疾病，包括妊娠期高血压、子痫前期、子痫、慢性高血压并发子痫前期、慢性高血压合并妊娠，主要临床表现为妊娠20周后出现高血压、蛋白尿、抽搐、昏迷，是孕产妇及围生儿死亡的主要原因。基本病理变化：全身小血管痉挛、内皮损伤、局部缺血 妊高征最常见(chn jin)的产科并发症：胎盘早剥诊断：病史、临床表现：高血压：同一手臂至少两次测量，收缩压140mmHg、舒张压90mmHg、尿蛋白：尿蛋白0.3g/天、随机尿蛋白3.0g/L、尿蛋白定性（+）辅助检查：血常规、尿常规、肝功能、血脂、肾功能、尿酸、凝血功能、心电图、胎心监测、眼底检查、凝血功能系列、B超、电解质、动脉

12、血气分析、心脏彩超、头颅CT、MR (1)妊娠期高血压：妊娠期出现BP140/90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白(-)；少数患者可伴有上腹部或血小板减少；产后方可确诊治疗原则：目的：控制病情、延长孕期、确保母儿安全。 原则：休息、镇静、解痉，有指证地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠应根据病情轻重，进行个体化治疗妊娠期高血压应休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗，足月后终止妊娠 (2)子痫前期轻度：妊娠20周后出现BP140/90mmHg，伴尿蛋白0.3mg/24h或随机尿蛋白（+） 重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。治疗原则：目的：控制病情、延

13、长孕期、确保母儿安全。 原则：休息、镇静、解痉，有指证地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠应根据病情轻重，进行个体化治疗子痫前期应镇静、解痉，有指征地降压、利尿，密切监视母胎情况，适时终止妊娠 (3)子痫：子痫前期孕产妇抽搐，且不能用其他原因解释治疗原则：目的：控制病情、延长孕期、确保母儿安全。 原则：休息、镇静、解痉，有指证地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠应根据病情轻重，进行个体化治疗子痫应控制抽搐，纠正缺氧和酸中毒，控制血压，病情稳定2小时后终止妊娠 (4)慢性高血压并发子痫前期：慢性高血压妇女妊娠前无蛋白尿，妊娠后尿蛋白0.3g/24h；或妊娠前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿

14、明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少100*109L (5)妊娠合并慢性高血压：妊娠20周前或妊娠20周前检查发现血压升高，但妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断(zhndun)高血压并持续到产后12周以后终止(zhngzh)妊娠时机：妊娠期高血压、轻度子痫(z xin)前期的孕妇可期待至足月重度子痫前期： 妊娠26周的经治疗病情不稳定者建议终止妊娠 妊娠2628周根据母胎情况及当地母儿诊治能力决定是否期待治疗 妊娠2834周，如病情不稳定，经积极治疗2448小时病情仍加重，促胎肺成熟后终止妊娠如病情稳定，可考虑期待治疗，并建议转至具备早产儿救治能力的医疗机构妊娠孕34周患者，胎儿成熟

15、后可考虑终止妊娠。妊娠37周后的重度子痫前期可考虑终止妊娠。 子痫：控制2小时后可考虑终止妊娠。治疗：使用硫酸镁必备条件：膝腱反射存在呼吸16次/分尿量17ml/h或400ml/天备有10葡萄糖酸钙镁离子重度时停用硫酸镁并静脉缓慢推注10葡萄糖酸钙10ml HELLP综合征是妊娠期高血压疾病的并发症，以溶血、肝酶升高及血小板减少为特点，常危及母儿生命。妊娠期糖尿病有两种情况：一是原有糖尿病（DM）的基础上合并妊娠，又称糖尿病合并妊娠；另一种为妊娠前糖代谢正常，妊娠期才出现的糖尿病，称为妊娠期糖尿病（GDM）。早期心力衰竭：轻微活动后即出现胸闷、心悸、气短；休息时心率每分钟超过110次，呼气每分

16、钟超过20次； 夜间长因胸闷而坐起呼吸，或到窗口呼吸新鲜空气；肺底部出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。HBV母婴传播阻断：抗病毒是治疗关键。产后新生儿联合使用乙型肝炎疫苗和HBIG，可以有效阻断HBV母婴传播。母亲新生的胎儿24小时内尽早注射HBIG。胎儿生长受限（FCH或IUGR）：指无法达到其应有生长潜力的SGA。严重的FGR被定义为胎儿的体重小于第3百分位，同时伴有多普勒血流异常。临床表现及诊断(zhndun)急性(jxng)胎儿窘迫产时心率异常(ychng)是急性胎儿窘迫的重要征象。当胎心基线率100bpm，基线变异=5bpm，伴频繁晚期减速或重度变异减速时提示胎儿缺氧严重，胎儿常结

17、局不良，可随时胎死宫内。慢性胎儿窘迫胎心率异常提示胎儿有缺氧可能胎儿生物物理评分低160bpm心动过速，FHR110bpm心动过缓。早期减速（ED）特点是FHR曲线下降几乎与宫缩曲线上升同时开始，FHR曲线最低点与宫缩曲线高峰一致，即波谷对波峰，下降幅度50bpm,持续时间短，恢复快，子宫收缩(shu su)后迅速恢复正常。一般发生在第一产程后期，为宫缩时抬头受到压引起，不受孕妇体位或吸氧而改变。变异减速（VD）特点是胎心率减速与宫缩无固定关系，下降迅速且下降幅度大，持续时间长短不一，但恢复迅速。一般认为宫缩时脐带受压兴奋(xngfn)迷走神经引起。晚期(wnq)减速（LD）特点是FHR减速多

18、在宫缩高峰后开始出现，即波谷落后于波峰，时间差多在30-60秒，下降幅度15bpm，持续时间=15s为反应型，若胎动时无胎心率加速，加速15bpm持续时间15s为无反应型（提示宫内缺氧）。用后复查。是OCT的筛选试验。缩宫素激惹试验（OCT）通过宫缩素或乳头刺激诱发宫缩，并用胎儿监护仪记录胎心率变化情况，了解胎盘与宫缩时一过性缺氧的负荷变化，测定胎儿的储备能力，若在10min内晚期减速连续出现3次以上，胎心率基线变化在5bpm以下，胎动后胎心率无加速为阳性，提示胎盘功能减退；若胎心率基线无晚期减退，胎动后的胎心率加速为阴性，提示胎盘功能良好，一周内胎儿无死亡危险。Manning评分法项目2分（

19、正常）0分（异常）无应激试验（20分钟）2次胎动伴胎心加速15bpm，持续15秒2次胎动，胎心加速15bpm，持续15秒胎儿呼吸运动（30分钟）1次，持续30秒无或持续15mg为正常值，15为正常值，2,提示胎儿肺成熟(chngsh)。能测出羊水磷脂酰甘油，提示胎儿肺成熟，此值更可靠。羊水泡沫实验或震荡实验。若两管液面均有完整地泡沫环，提示胎肺成熟。骨盆轴：连接骨盆各平面重点的假想曲线，称为骨盆轴。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制，助产时也应按骨盆轴方向协助胎儿娩出。临产后由于子宫纤维的缩复作用，子宫上段肌壁越来越厚，而下段肌壁被牵拉越来越薄，由于

20、子宫上下段的肌壁薄厚不同，在两者间的子宫内面形成一环状隆起，称为生理缩复环。会阴切开指征：会阴过紧或胎儿过大，估计分娩时会阴撕裂难以避免者或者母儿有病理情况急需结束分娩者。新生儿处理：（1）清理呼吸道 （2）处理脐带 （3）新生儿Apgar评分新生儿阿普加评分法体征012心率无100次/分100次/分呼吸无慢，不规律规则，啼哭肌张力瘫软四肢稍曲活动活跃反射无反应皱眉哭声响亮皮肤颜色青紫、苍白躯体红润，四肢青紫全身红润协调性子宫收缩乏力：子宫收缩具有正常的节律性、对称性和极性，但收缩力弱，持续时间短，间歇期长且不规律，宫缩4.54.5胺试验阳性阴性可为阳性显微镜检查线索细胞，极少白细胞芽生孢子及

21、假菌丝，少量白细胞阴道毛滴虫，多量白细胞急性子宫颈炎，习称急性宫颈炎，指子宫颈发生紧急炎症，包括局部充血，水肿，上皮变性、坏死，黏膜、黏膜下组织、腺体周围见大量中性粒细胞浸润，腺腔中可有脓性分泌物。盆腔炎性疾病（PID）指女性上生殖道的一组感染性疾病，主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及(lij)几个部位，以输卵管炎、输卵管卵巢炎最常见。多发生在性活跃期、有月经的妇女。若未及时、彻底治疗，可导致不孕，炎症反复发作。输卵管卵巢(luncho)脓肿 盆腔包块盆腔炎性疾病的诊断(zhndun)标准（美国CDC诊断标准，2010）最低标准 宫颈举

22、痛或子宫压痛或附件区压痛附加标准体温超过38.3（口表）宫颈或引导异常黏液脓性分泌物阴道分泌物湿片出现大量白细胞红细胞沉降率升高血C-反应蛋白升高实验室证实的宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性特异标准子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎阴道超声波或磁共振检查显示输卵管增粗，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，或腹腔镜检查发现盆腔炎症疾病征象子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出阴道口以外，称子宫脱垂。常伴发阴道前壁和后壁脱垂。子宫上皮内瘤变（CIN）是与子宫颈浸润癌密切相关的一组子宫颈病变，大部分低级别CIN可自然消散，但高级别CIN具有癌变潜能。CIN反映了子宫

23、颈癌发生发展中的连续过程。转化区：也称为移行带，位于子宫颈鳞状上皮与柱状上皮交接部，分为原始鳞-柱状交接部和生理鳞-柱状交接部。原始鳞-柱状交接的内侧，覆盖的子宫颈管单层柱状上皮菲薄，其下间质透出呈红色，外观呈细颗粒状的红色区，称为柱状上皮异位。由于肉眼观似糜烂，过去称为“宫颈糜烂”，实际上并非真性糜烂。TBS诊断系统：从细胞学角度将鳞状细胞异常分为3类：不典型鳞状上皮轻度鳞状上皮内病变：相当于CIN，较少发展为浸润癌重度鳞状上皮内病变：相当于CIN II 和CIN 可能发展为浸润癌宫颈糜烂强度：轻度（I度）：糜烂面积(min j)占宫颈面积的1/3中度(zhn d)（II度）：1/32/3重

24、度（III度）：2/3子宫颈癌(z n jn i)的临床分期期：肿瘤局限于子宫颈（扩展至宫体将被忽略）期：肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3期：肿瘤已扩展至盆腔壁，直肠检查时肿瘤与盆壁间无间隙；肿瘤累及阴道下 1/3，由肿瘤引起的肾盂积水或肾无功能者的所有病例，除外已知其他原因引起期：肿瘤已超出真骨盆范围，或侵犯膀胱和（或）直肠粘膜 临床表现阴道流血：接触性出血阴道排液：白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭味的阴道排液晚期症状：压迫或累及输尿管时，输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血恶病质。子宫肌瘤的症状、体征症状：与肌瘤部位、有无变性相关，与肌瘤大小、数目关系不大 经量增多

25、及经期延长（最常见），继发性贫血（最常见并发症）下腹包块白带增多压迫症状：尿频尿急、排尿困难、下腹坠胀、便秘、肾盂积水其他：下腹坠胀、腰酸背痛、经期加重体征：与肿瘤大小、位置、数目、有无变性相关肌瘤较大在腹部扪及质硬、不规则、结节状块物。妇科检查时，肌壁间肌瘤子宫常增大，表面不规则、单个或多个结节状突起；浆膜下肌瘤可扪及质硬、球状块物与子宫有细蒂相连，活动；粘膜下肌瘤子宫多为均匀增大，有时宫口扩张，肌瘤位于宫口内或脱出在阴道内，呈红色、实质、表面光滑，伴感染则表面有渗出液覆盖或溃疡形成，排液有臭味。 肌瘤变性：玻璃样变囊性变红色样变内瘤样变钙化【治疗】 治疗应根据患者的症状、年龄和生育要求，以

26、及肌瘤的类型、大小、数目全面考虑。子宫内膜癌是发生于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤，以来源于子宫内膜腺体的腺癌最常见。为女性生殖道三大恶性肿瘤之一。约90%患者(hunzh)出现阴道流血或阴道排液症状。子宫(zgng)内膜癌的手术病理分期期：肿瘤(zhngli)局限于子宫体期：肿瘤侵犯宫颈间质，但无宫体外蔓延期：肿瘤局部和（或）区域扩散期：肿瘤侵及膀胱和（或）直肠粘膜，和（或）远处转移 20、卵巢恶性肿瘤的手术病理分期期：肿瘤局限于卵巢期：肿瘤累及一侧或双侧卵巢，伴有盆腔扩散期：肿瘤侵犯一侧或双侧卵巢，并有组织学证实的盆腔外腹膜转移和（或）局部淋巴结转移肝表面转移；肿瘤局限于真骨盆，但组织学证实肿瘤细胞已扩散到小肠或大网膜期：肿瘤