妇产科整理(共113页)

1、 国际米兰PAGE PAGE 111第三章 女性生殖系统(shn zh x tn)生理1、女性(nxng)青春期及其生理特点青春期：从乳房发育等第二性征出现(chxin)到生殖器官发育成熟，获得性生殖能力的一段生长发育期（1019岁）。第一性征发育成熟，第二性征出现（音调，阴毛、腋毛，女性体态），生长加速。月经来潮：是青春期开始的重要标志。周期不规律，多为无排卵性。2、绝经过渡期：指卵巢功能逐渐衰退至最后一次月经。可始于40岁，持续110年。围绝经期；WHO将卵巢功能开始衰退直至绝经后1年内的时期称为围绝经期。绝经综合征：雌激素水平的降低引起血管舒缩障碍和神经精神症状，表现为潮热，出汗，情绪不

2、稳定，不安，郁郁或烦躁，失眠等。3、正常月经的临床表现月经：指伴随卵巢周期性排卵而出现的子宫内膜周期性脱落及出血。规律月经的出现是生殖功能成熟的标志之一。经血特征：暗红色，不凝固，混有子宫内膜碎片、宫颈粘液和阴道上皮细胞。含前列腺素、纤溶酶。初潮：第一次月经来潮。多在1314岁。有提前的趋势。月经周期：出血的第一日为月经周期的开始，两次月经第一日的间隔时间。一般为2135日，平均28天。经期：每次月经持续时间称为经期；一般为27日，平均35日。有个体差异，但有规律性。持续时间及出血量：持续28天，3050ml，不超过80ml。经期症状：一般无特殊症状，有些有下腹、腰骶部下坠感，神经系统不稳定(

3、wndng)症状，胃肠功能紊乱等，通常不严重。4、卵巢功能及其周期性变化(binhu)卵巢功能：产生(chnshng)卵子并排卵；产生性激素。（一生中有400500个卵泡）卵巢周期：从青春期开始到绝经前，卵巢在形态和功能上发生周期性变化。周期性变化：卵泡的发育及成熟；排卵；黄体形成、退化。5、卵泡的发育过程，各期的特点及临床意义。1）、卵泡的发育及成熟：始基卵泡、窦前卵泡、窦后卵泡、排卵前卵泡。窦前卵泡：FSH(卵泡刺激素)、LH（黄体生成激素）、E（雌激素）、A（雄激素）。自月经第1日至卵泡发育成熟，称称为卵泡期。2）、排卵：多发生在下次月经来潮前14天左右。3）、黄体形成及退化：成熟黄体，

4、排卵后7-8天，直径约1-2cm。若卵子未受精，黄体在排卵后910日开始退化，14天。排卵日至月经来潮为黄体期，一般为14天。妊娠黄体，12周后开始萎缩。白体：黄体细胞萎缩，组织纤维化。6、甾体激素的周期性变化：21个碳原子为孕激素，19个碳原子为雄激素，18个碳原子为雌激素。卵巢以5途径合成雌激素，以4途径合成雄激素。雄激素大部分来自肾上腺，小部分来自卵巢。主要在肝脏降解，并以硫酸盐或葡萄糖醛酸盐等结合形式(xngsh)经肾脏排出。雌激素的二个分泌(fnm)高峰：排卵前；排卵后7-8天黄体(hungt)成熟时。孕激素的分泌高峰：排卵后7-8天黄体成熟时。7、月经周期的调节即下丘脑-垂体-卵巢

5、轴的相互关系下丘脑垂体卵巢轴（性腺轴）：功能：控制女性发育、正常月经和性功能、参与机体内环境和物质代谢的调节。大剂量雌激素：抑制下丘脑分泌FSHRH（负反馈）；兴奋下丘脑分泌LHRH（正反馈）。大剂量孕激素：抑制LHRH（负反馈）。8、子宫内膜的周期性变化1）、增生期：月经周期第514日，分为3期。增生早期：月经周期第57日；增生中期：月经周期第810日；增生晚期：月经周期第1114日。2）、分泌期：月经周期第1428日，分为3期。分泌早期：月经周期第1519日；分泌中期：月经周期第2023日；分泌晚期：月经周期第2428日。3）、月经期：月经周期第1-4天。子宫内膜分为：基底层和功能层，后者

6、有周期性变化。增生期内膜：雌激素作用下；分泌期内膜：孕激素作用下；月经期：雌、孕激素水平下降。宫颈粘液的周期性变化：雌激素作用下：粘液量多，稀薄，排卵前达高峰，拉丝度达10cm以上，见羊齿植物叶状结晶。排卵期最典型；孕激素作用下：粘液量减少，粘稠，结晶模糊形成椭圆体，22日左右结晶完全消失。阴道粘膜(zhn m)的周期性变化：阴道(yndo)上段黏膜(ninm)对性激素最敏感，临床上检查阴道上1/3段阴道侧壁脱落细胞的变化，了解体内雌激素浓度和有无排卵。9、卵巢性激素生理作用1）、雌激素的生理作用：子宫收缩力增加；对催产素敏感性增加；内膜增生；宫颈松弛，粘液增多、稀薄；阴道上皮增生、角化；乳腺

7、管增生；二性征发育；促进水钠潴留；骨钙沉积；下丘脑，正负反馈。2）、孕激素的生理作用：子宫肌肉松弛；降低对催产素的敏感性；子宫内膜呈分泌期改变；宫颈粘液少而稠；阴道上皮细胞脱落；促进乳腺腺泡发育；影响体温中枢，升高温度；促进水钠排泄；下丘脑，负反馈。孕激素与雌激素的协同和拮抗作用：协同作用：孕激素在雌激素作用基础上进一步促进生殖器和乳房发育，为妊娠准备条件；拮抗作用：拮抗作用。3）、雄激素：来源：肾上腺皮质、卵巢。功能： 对女性生殖系统的影响：雌激素拮抗物+男性化；对机体代谢功能的影响：促进蛋白合成+促进肌肉生长+基础代谢率增加。第四章 妊娠生理掌握：胎盘的结构及内分泌功能；妊娠期子宫的变化。

8、1、妊娠定义：胚胎和胎儿在母体内发育成长的过程。成熟卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠终止。平均38周（266日），自受精开始算。如果是280天则是自末次月经开始计算。排卵：卵细胞和它周围的卵丘颗粒细胞一起被排出的过程。排卵多发生在下次月经来潮前14日左右。受精卵着床(zhe chun)：受精后第67日。子宫(zgng)内膜蜕膜变：1.底蜕膜：与囊胚极滋养层接触(jich)的子宫肌层之间的蜕膜发育成胎盘的母体部分；2.包蜕膜：覆盖在囊胚表面的蜕膜，14周以后与真蜕膜逐渐融合；3.真蜕膜：底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔其他部分的蜕膜。妊娠开始8周的孕体称为胚胎，妊娠9周起称为胎儿

9、。胚胎的生长一般以4周作为一个孕龄单位进行描述，临床常用新生儿身长作为判断胎儿月份的依据。妊娠前5个月：胎儿身长(cm)妊娠月数的平方；妊娠后20个月：胎儿身长(cm)妊娠月数5。4周末：只能辨认出胎盘和体蒂；8周末：初具人形，B超可见早期胎心管搏动；12周末：身长9cm，外生殖器发生，肠管蠕动；16周末：身长16cm，表皮长毛发，开始有呼吸运动，孕妇自感胎动；（可确认胎儿性别）20周末：身长25cm，开始有吞咽运动，产检可闻及胎心；24周末：身长30cm，各脏器以发育，皮下脂肪开始沉积；28周末：身长35cm，体重1kg，此时分娩如加强护理可存活；32周末：身长40cm，生活能力进一步加强；

10、 36周末：身长45cm,体重2500g，生后可哭啼及吸吮；40周末(zhum)：身长50，体重(tzhng)3000g, 双顶径9cm，发育成熟，男性(nnxng)胎儿睾丸已下降，生后哭声响亮，生存力强。2、胎儿附属物：胎盘、胎膜、脐带、羊水。1）、胎盘构成：羊膜、叶状绒毛膜和底蜕膜。羊膜构成胎盘的胎儿部分，胎盘最内层，附着在绒毛膜板的半透明薄膜，有一定弹性。正常羊膜厚0.020.05mm。叶状绒毛膜构成胎盘的胎儿部分，占胎盘主要部分，底蜕膜构成胎盘的母体部分，占胎盘很小部分。绒毛膜：晚期囊胚着床后，滋养层细胞分裂增殖，内层为细胞滋养细胞，是分裂生长的细胞；外层为合体滋养细胞，是执行功能的细

11、胞由细胞滋养细胞分化而来。滋养层内面有一层细胞为胚外中胚层，与滋养层共同组成绒毛膜。绒毛形成经历3阶段：一级绒毛：形成细胞中心索，初具绒毛形态；二级绒毛：形成间质中心索；三级绒毛：胚胎血管长入间质中心索，受精3 周末，绒毛内血管形成，胎盘循环建立胎儿-胎盘循环,在胚胎血管与其连接后完成。叶状绒毛膜的结构：与底蜕膜相接触的绒毛为叶状绒毛膜，绒毛干分支形成初级、次级和三级绒毛干，向绒毛间隙伸展形成终末绒毛网。绒毛末端悬浮于充满母血的绒毛间隙中为游离绒毛，长入底蜕膜中的绒毛为固定绒毛，一个初级绒毛干及其分支形成胎儿叶，一个次级绒毛干及其分支形成胎儿小叶。2）、妊娠(rnshn)足月胎盘：呈圆形或椭圆

12、形，重约450650g，直径(zhjng)1620cm，厚13cm，中间厚，边缘薄。3）、胎盘(tipn)功能气体交换：O2和CO2以简单扩散交换；营养物质供应；排除胎儿代谢产物：尿素、肌酐等，经胎盘及母体排出体外；防御功能；合成功能：主要合成激素和酶。激素有蛋白激素和甾体激素两类：蛋白激素：hCG、HPL等；甾体激素有雌激素、孕激素等。人绒毛膜促性腺激素（hCG）：由合体滋养细胞分泌的一种糖蛋白激素。约在受精后第6日受精卵滋养层形成时，开始分泌微量HCG。至妊娠810周血清浓度达最高峰，持续l2周后迅速下降，妊娠中晚期血清浓度仅为峰值的10，持续至分娩。分娩后若无胎盘残留，约于产后2周内消失

13、在受精后10日左右可用放免法（RIA）自母体血清中测出，成为诊断早孕最敏感方法之一。人胎盘生乳素（HPL）：由合体滋养细胞分泌。至妊娠 3435周达高峰（母血值为57mg/L，羊水值为0.55mgL），并维持至分娩。HPL在体内的半衰期约为22分钟，于产后迅速下降，约在产后7小时即测不出。雌激素（E）：为甾体激素。雌激素于妊娠期间明显增多，于妊娠早期，主要由黄体产生；于妊娠10周后，胎盘接替卵巢产生更多量雌激素。雌激素是由胎儿、胎盘共同产生，故称胎儿-胎盘单位。孕激素（P）：为甾体激素。妊娠早期由卵巢妊娠黄体产生，自妊娠810周胎盘合体滋养细胞是产生孕激素的主要来源。孕激素与雌激素共同参与妊娠

14、期母体各系统(xtng)的生理变化。胎盘(tipn)合成的酶类：缩宫素酶：由合体滋养细胞产生(chnshng)的一种糖蛋白，分子量约为30万。其生物学意义尚不十分明了，主要使缩宫素分子灭活，起到维持妊娠的作用；耐热性碱性磷酸酶：由合体滋养细胞分泌。于妊娠1620周母血中可测出此酶，可作为胎盘功能检查的一项指标。3、胎膜：由绒毛膜（外）和羊膜（内）组成。脐带：1条脐静脉，两条脐动脉。4、羊水：充满在羊膜腔内的液体称羊水。妊娠不同时期的羊水来源、容量及组成均有明显改变。性状：妊娠足月时羊水量约800ml。2000ml为羊水过多，3.0mmol/L即可发生镁中毒。硫酸镁过量会使呼吸肌及心肌收缩功能受

15、到抑制危及生命。1、中毒现象首先为膝反射减弱或消失2、继之出现全身肌张力减退使呼吸抑制3、严重者心肌可突然停止。5）、注意事项（考）：定时检查膝腱反射(fnsh)是否减弱或消失；呼吸(hx)每分钟不少于16次；尿量不少(b sho)于25ml/h或600ml/24h；治疗时必须准备Ca剂做为解毒剂。有中毒时，10%葡萄糖酸钙10ml，iv，st，钙离子与镁离子争夺NC上的同一受体，阻止Mg+继续结合；肾功不全时应减量或停用；有条件时监测血镁浓度；产后24-48小时停药。（4）降压药物：目的：延长孕周或改变围生期结局。用于血压；160/110 mmHg，或舒张压110 mmHg或平均动脉压 14

16、0mmHg者，以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者。降压药物选择的原则：对胎儿无毒副作用，不影响心每搏输出量、肾血浆流量，子宫胎盘灌注量；不致血压急剧下降或下降过低为宜。1）、肼屈嗪：周围血管扩张剂 ，扩张周围小动脉外周阻力 血压 心排出量、肾血浆流量、子宫胎盘血流量 。降压快，舒张压下降显著。副作用：头痛、潮热、心率加快。可以口服、静推。妊娠高血压疾病性心脏病心衰者不宜用。2）、拉贝洛尔：（常用）；3）、硝苯地平：钙离子通道阻滞剂，抑制钙离子内流，松弛血管平滑肌，可解除外周血管痉挛，使全身血管扩张，血压 。（常用）4）、尼莫地平：（常用）钙离子通道阻滞剂，优点在于选择性的扩张脑血管。5

17、）甲基多巴：中枢性降压药，兴奋血管运动中枢的 受体，从而抑制外周交感神经，使得血压下降。6）、硝普钠：强有力的速效血管扩张剂，扩张周围血管使血压下降，由于药物能迅速透过胎盘进入胎儿体内(t ni)，并保持较高的浓度，其代谢产物（氰化物）对胎儿有毒性作用，分娩期或血压过高时，其他药物效果不佳时，方可考虑。（一般(ybn)不用）（5）合理(hl)扩容：一般不主张应用扩容剂，仅用于严重的低蛋白血症、贫血，可选用人血白蛋白、血浆、全血等。（6）必要时利尿：一般不主张应用，仅用于全身性水肿、急性心衰、肺水肿、血容量过多且伴有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋塞米、甘露醇。（7）密切监测母胎状态；（8）适时终

18、止妊娠：1）、终止妊娠的指征：a.子痫前期患者经积极治疗2448h仍无明显好转者；b.子痫前期患者孕周已超过34周；c.子痫前期患者孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿已成熟者；d.子痫前期患者，孕周不足34周，胎盘功能减退，胎儿尚未成熟者，可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠；e.子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。2）、终止妊娠的方式：引产：适用于病情控制后，宫颈条件成熟者。破膜、催产素引产。第一产程保持产妇安静和充分休息；第二产程侧切、胎头吸引、产钳助产缩短产程；第三产程应预防产后出血。产程中应加强监测，一旦病情加重，立即以剖宫产结束分娩。剖宫产：适用于有产科指征者；宫颈条件不成熟；短期不能经阴道

19、分娩；引产失败；胎盘功能明显减退；或已有胎儿窘迫征象者。产后子痫(z xin)多发生于产后24h至10日内，故产后不应放松子痫(z xin)的预防。3、子痫(z xin)（1）子痫处理原则：控制抽搐、纠正缺氧和酸中毒、控制血压、抽搐控制后终止妊娠。1）、控制抽搐：首选硫酸镁（25%硫酸镁20ml + 25%Glu20ml iv，5min，继之以2g/h静滴，维持血药浓度），必要时，加用有效的镇静药物。用20%甘露醇250ml快速静滴降低颅内压；2）、血压过高时给予降压药；3）、纠正缺氧和酸中毒；4）、终止妊娠：抽搐控制后2h可考虑终止妊娠。对于早发性高血压治疗效果较好者，可适当延长孕周，但需严

20、密监护孕妇和胎儿。（2）护理：保持环境安静，避免声光刺激；吸氧；专人护理，严密监测血压、脉搏、呼吸、体温、尿量（留导尿管 ）；置牙垫防止口舌咬伤；防止窒息；防止坠地受伤。（3）密切观察病情变化：及早发现心衰、脑出血、肺水肿、HELLP综合征、肾功能衰竭、DIC等并发症，并积极处理。4、妊娠合并慢性高血压，以降压为主。第十一章 异位妊娠定义：受精卵在子宫体腔以外着床称为异位妊娠，习称宫外孕。以输卵管妊娠最多见。第一节 输卵管妊娠输卵管妊娠的发病部位：以壶腹部最多，其次为峡部，再次为伞端，间质部妊娠最少。病因(bngyn)：1.输卵管炎症：是造成输卵管妊娠的主要(zhyo)原因；2.输卵管手术(s

21、hush)史；3.输卵管发育不良或功能 异常；4.辅助生殖技术；5.避孕失败；6.其他：盆腔子宫内膜异位症。病理：（一）输卵管妊娠的结局1输卵管妊娠流产：多见于妊娠812周输卵管壶腹部妊娠。2输卵管妊娠破裂：间质部妊娠虽少见，但后果严重，其结局几乎全为输卵管妊娠破裂。一般在妊娠1216周发病。壶腹部妊娠，以上两种结局均可发生，但以输卵管妊娠流产为多。一般在妊娠812周发病。峡部妊娠时，往往发生输卵管破裂，且发病时间甚早，在妊娠6周左右。3.陈旧性宫外孕：输卵管妊娠流产或破裂，若长期反复内出血形成的盆腔血肿不消退，血肿机化变硬并与周围组织粘连，临床上称为。其临床特点为阴道不规则出血、阵发性腹痛、

22、附件肿块及低热，一般hCG正常。（二）子宫的变化：输卵管妊娠具有与宫内妊娠时相同的内分泌变化。子宫增大软变，子宫内膜出现蜕膜反应。若胚胎死亡，蜕膜退行性变，可排出三角形蜕膜管型，肉眼见不到漂浮的绒毛，镜检也无滋养细胞。内膜表现出增生期变化，有时可见Arias-stella（A-S）反应。临床表现：一、症状：典型症状为停经后腹痛与阴道出血。1.停经；2.腹痛；3.阴道流血；4.晕厥与休克；5.腹部包块。急性宫外孕：1症状停经：除间质部妊娠停经时间较长外，大都停经68周，但20%左右患者主诉并无停经史。腹痛：为患者就诊时最主要症状。腹痛系由输卵管膨大、破裂及血液刺激腹膜等多种因素引起。破裂(pli

23、)时患者突感一侧下腹撕裂(s li)样疼痛，常伴恶心呕吐(u t)。若血液局限于病变区，表现为下腹局部疼痛；血液积聚在子宫直肠陷凹时，肛门有坠胀感；出血量过多，血液由盆腔流至腹腔，疼痛即由下腹向全腹扩散；血液刺激膈肌时，可引起肩胛放射性疼痛。阴道出血：胚胎死亡后，常有不规则阴道出血，量少，一般不超过月经量，但淋漓不净。晕厥与休克：由于腹腔内急性出血，可引起血容量减少及剧烈腹痛，轻者常有晕厥，重者出现休克。其严重程度与腹腔内出血速度和出血量成正比，但与阴道出血量不成正比。2体征一般情况：腹腔内出血较多时，呈急性贫血外貌。大量出血时则有休克症状。体温一般正常。腹部检查：下腹部有明显压痛及反跳痛，尤

24、以患侧为剧，但腹肌紧张较腹膜炎时之板状腹为轻，出血较多时叩诊有移动性浊音，历时较长后形成血凝块，下腹可触及软性肿块，反复出血使肿块增大变硬。盆腔检查：阴道后穹窿饱满，触痛。宫颈有明显举痛，子宫稍大而软，内出血多时，子宫有漂浮感。子宫一侧或后方可触及肿块，边界不清楚，有触痛，间质部妊娠与其他部位输卵管妊娠表现不同，子宫大小与停经月份基本符合，但子宫轮廓不相对称，患侧宫角部突出，破裂所致的征象极象妊娠子宫破裂。诊断：急性异位妊娠症状、休征典型，多数病人能及时作出诊断，诊断困难时，应进行必要的辅助检查。（一）阴道(yndo)后穹窿(qin ln)穿刺：简单(jindn)可靠的诊断，抽出暗红色不凝血为

25、阳性结果，说明有腹腔内积血存在。（二）hCG、hCG测定：异位妊娠患者体内的hCG水平较正常妊娠时为低。（三）超声诊断：早期输卵管妊娠时，B超显象可见子宫增大，但宫腔空虚，宫旁有一低回声区。此种图象并非输卵管妊娠的声象特征，需排除早期宫内妊娠伴有妊娠黄体的可能。用超声检测妊娠囊和胎心搏动对诊断异位妊娠十分重要，如妊娠位于宫外，即可诊断为宫外妊娠；妊娠囊位于宫内，则多可排除宫外妊娠。B超早期诊断间质部妊娠有重要临床意义，可显示一侧子宫角突出，局部肌层增厚，内有明显的妊娠囊。 （四）腹腔镜检查：有条件及必要时可采用腹腔镜检查。（金标准）（五）子宫内膜病理检查：诊断性刮宫仅适用于阴道出血较多的患者，

26、目的是排除宫内妊娠。宫腔排出物应常规送病理检查，切片中如见到绒毛，可诊断为宫内妊娠，如仅见蜕膜而无绒毛，虽应考虑为异位妊娠，但不能确诊。鉴别诊断：输卵管妊娠应与下列等疾病相鉴别，宫内妊娠流产、急性阑尾炎、黄体破裂、卵巢囊肿蒂扭转、急性输卵管炎。治疗： 1.期待疗法；2、药物治疗：中医治疗仍是我国目前治疗输卵管妊娠手段之一。化学药物治疗，目前有用氨甲喋呤（常用）、5氟脲嘧啶治疗早期宫外孕。适应症：无药物治疗的禁忌症；输卵管妊娠未发生破裂或流产；输卵管妊娠包块直径4cm；血hCG2000U/L；无明显内出血。3、手术治疗(zhlio)：输卵管妊娠的治疗原则以手术治疗为主。一般在确诊后即应进行手术。

27、手术方式：一般采用全输卵管切除术。有绝育要求者可同时结扎对侧输卵管。对有生育要求的年轻妇女(fn)，如对侧输卵管已切除或有明显病变，可行保守性手术，以保留输卵管及其功能。第十二章 妊娠晚期(wnq)出血 第一节 胎盘早剥定义：妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出前，部分或全部从子宫壁剥离，称为胎盘早剥。病因：（1）孕妇血管病变；（2）机械性因素；（3）宫腔内压力骤减；（4）子宫静脉压突然升高；（5）高危因素如胎盘附着部位子宫肌瘤、血栓形成倾向、吸烟、有胎盘早剥史等。病理：主要病理变化：底蜕膜出血，形成血肿，使胎盘从附着处分离。病理分型：显性（外出血）、隐性（内出血）、混合性。 子宫胎

28、盘卒中：积聚胎盘与宫壁间的血液侵入子宫肌层，透至浆膜层，子宫表面呈紫蓝色淤斑，称为，又称为库弗莱尔子宫。临床表现及分度分度 度 度 度 剥离面积 小 1/3左右 1/2腹痛 无/轻微 突发持续性 较度重伴休克症状阴道出 无/较多量 无/不多，贫血与阴道 同度血贫血 出血不相符 腹部(f b)体检 子宫(zgng)软、大小 子宫(zgng)大于孕周，宫底升高、胎位 子宫大于孕周、子宫如板状，宫 与孕周相符、胎 可扪及胎儿存活、胎盘附着处压痛 缩间歇时不能松弛胎位扪不清、 位清、胎心好 明显后壁胎盘不明显宫缩有间歇 胎心消失。有凝血功能障碍 辅助检查：B超；实验室检查：全血细胞计数、凝血功能检查。

29、诊断与鉴别诊断：轻型与前置胎盘鉴别，重型与先兆子宫破裂鉴别。并发症：DIC（最常见），产后出血，急性肾功衰竭，羊水栓塞。治疗（1）纠正休克；（2）及时终止妊娠：1）、阴道分娩：以外出血为主，轻型估计短时间能结束分娩，产程中应严密观察，如病情加重或胎窘，应行剖宫产；2）、剖宫产：适应症：a. 度胎盘早剥，特别是初产妇，不能短时间内结束分娩；b. 度胎盘早剥，出现胎窘，须抢救胎儿；c. 度胎盘早剥，产妇病情恶化，胎儿已死，不能立即分娩；d.破膜后产程无进展者。（3）并发症处理：a.凝血功能障碍：必须在迅速终止妊娠、阻断促凝物质继续进入母血循环基础上纠正凝血机能障碍；补充凝血因子、肝素应用、抗纤溶药

30、物应用；b.肾衰：若每小时尿量少于30ml，应及时补充血容量；少于17ml或无尿时，应考虑有肾功能衰竭的可能，可用20%甘露醇250ml快速静脉滴注；c.产后出血。第二节 前置(qin zh)胎盘定义(dngy)：妊娠(rnshn)28周后，如果胎盘附着于子宫下段，甚至胎盘下缘达到或覆盖宫颈内口，其位置低于 HYPERLINK /view/68421.htm t _blank 胎儿的先露部，称为前置胎盘。发病率、高危人群分类：完全性（中央性）、部分性、边缘性。低置胎盘。临床表现1、症状：典型症状，是妊娠晚期或临产时无诱因、无痛性反复阴道流血。初次出血一般不多，阴道出血发生迟早、反复发生次数、出

31、血量多少与前置胎盘类型有关。完全性前置胎盘，出血早，孕28周左右，量多；边缘型多发生在孕晚期或临产后，部分性介于二者之间。产妇可以出现贫血，其贫血程度与出血量成正比。2、体征：患者一般情况与出血量有关，大量出血出现休克，腹部体检：子宫软，无压痛，大小与妊娠周数相符。胎先露高浮，易并发胎位异常。出血多可使胎儿宫内缺氧，胎死宫内。前置胎盘符着于子宫前壁时，可在耻骨联合上方听到胎盘杂音。临产时检查见宫缩为阵发性，间歇期子宫完全松弛。诊断：1、病史妊娠晚期或临产时突然发生无诱因的无痛性反复阴道流血，应考虑为前置胎盘，若出血早、量多，则完全性前置胎盘的可能性大；2、B型超声检查为可靠和安全的方法；3、产

32、后检查胎盘及胎膜：对产前出血患者，于产后应仔细检查娩出的胎盘，以便核实诊断。前置部位的胎盘有黑紫色陈旧血块附着。若胎膜破口距胎盘边缘距离7cm则为部分性前置胎盘。鉴别(jinbi)诊断：前置胎盘主要应与轻型胎盘早剥、脐带(qdi)帆状附着,前置血管破裂、胎盘边缘血窦破裂、宫颈病变等产前出血相鉴别。 前置胎盘(tipn) 胎盘早剥重度 先兆子宫破裂 发病因素 经产妇多见 常伴发妊高佂或外伤史 有分娩梗阻、剖宫产史腹痛 无 发病急、剧烈腹痛 强烈子宫收缩、烦躁不安阴道出血 外出血、出血量与 有内外出血，内出血为主， 少量出血、可出现血尿 全身情况成正比 出血量与全身情况不成正比子宫 子宫软、与妊娠

33、月 子宫板样硬、压痛、 可见病理缩复环、 份相符 可比妊娠月份大 子宫下段有压痛胎位胎心 胎位清楚、胎心正常 胎位不清、胎心弱或消失 胎位尚清楚、胎儿有宫内窘迫胎盘检查 胎盘母体面有血块 早剥部分有凝血块压迹 无特殊变化 附着、胎膜破口距胎 盘边缘在7cm以内 对母儿的影响：产后出血、植入性胎盘、产褥感染、早产儿及围生儿死亡率高。处理（1）处理原则：抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。（2）期待疗法：适用于妊娠34周、胎儿体重2000克、胎儿存活、阴道流血量不多、一般情况良好的孕妇。卧床休息；禁止阴道检查及肛查；纠正贫血，适当输血；应用宫缩抑制剂；地塞米松，促胎肺成熟；抗菌素（青霉素，先锋霉素

34、）预防感染；严密观察病情，同时进行有关辅助检查，期待治疗至36周，可适时终止妊娠。（3）终止(zhngzh)妊娠终止妊娠指征：孕妇反复发生多量出血甚至(shnzh)休克者；胎龄达36周以上； 胎龄未达36周，出现胎儿窘迫。剖宫产：是处理(chl)前置胎盘的主要手段。剖宫产指征应包括：完全性前置胎盘，持续大量阴道流血； 部分性和边缘性前置胎盘出血量较多，先露高浮，短时间内不能结束分娩；胎心异常。术前积极正贫血，预防感染等，备血，做好处理产后出血和抢救新生儿的准备。子宫切口的选择原则上应避开胎盘，胎儿娩出后立即子宫肌壁注射宫缩剂。注意检查子宫下段排除植入性胎盘并酌情处理（梭形切除、子宫切除）。阴道

35、分娩：边缘性前置胎盘、枕先露、阴道流血不多、估计在短时间内能结束分娩者可予试产。（4）紧急情况下的转运。第十六章 胎儿窘迫与胎膜早破胎儿窘迫（重点，临床表现和诊断）胎儿窘迫：是指胎儿在宫内因急性或慢性缺氧和酸中毒危及其健康和生命的综合症状。主要发生在临产过程中，急性常发生在分娩期，慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重围产儿死亡首要的因素，儿童智力低下的主要原因。病因(bngyn)：母体血液含氧量不足(bz)，母胎间血氧运输及交换障碍 ，胎儿自身因素(yn s)异常。（一）胎儿急性缺氧：子宫胎盘血循环或脐带血循环障碍。1、前置胎盘、胎盘早剥；2、脐带脱垂、真结、扭转、绕颈；3、母血循环严重灌

36、注不足；4、子宫收缩过强、过频及不协调；5、麻醉或镇静药过量。（二）胎儿慢性缺氧：1、母体血液氧含量不足：心、肺疾病，严重贫血；2、子宫胎盘血运受阻：妊高征、高血压、肾炎、糖尿病、过期妊娠；3、胎儿运送及利用氧能力降低：严重心血管疾病,胎儿畸形,宫内感染,溶血性贫血。主要原因是：胎盘功能不良。临床表现：（一）急性胎儿窘迫：主要发生于分娩期，多因脐带因素，宫缩过强或产程过长、胎盘早剥、前置胎盘、产妇血压低、休克等引起。1、胎心率异常：（正常胎心率：120160bpm），初期160bpm，危险120bpm；胎心监护：晚期减速、变异减速。2、羊水胎粪污染：I度浅绿色，常见胎儿慢性缺氧；度深绿色或黄绿

37、色，提示胎儿急性缺氧；度呈棕黄色，稠厚，提示胎儿缺氧严重。3、胎动异常：初期频繁，继而减弱，进而消失。12h胎动计数10次，异常。4、酸中毒：pH7.20（7.25-7.35）；PO210mmHg（15-30）；PCO2 60mmHg（35-55）。胎儿头皮血进行血气分析，是第二产程期间诊断胎儿窘迫最有价值的办法。（二）慢性胎儿(ti r)窘迫：多发生妊娠末期(mq)。多因孕妇全身疾病或妊娠特发性疾病，过期妊娠等引起胎盘功能不全或胎儿因素所致。1、胎动(tidng)减少或消失： 10次/12小时为胎动减少，早、中，晚各记1小时，3小时之和乘4。胎动消失24小时后胎心消失。2、胎儿生物物理评分：

38、B超监测胎动、呼吸运动、肌张力、羊水量、NST； 4分提示胎儿窘迫。3、胎盘功能低下：E3 10mg/24h， E/C 10，SP1 100mg/L，PRL 4mg/L。4、羊膜镜检查：羊水浑浊。5、胎儿电子监护异常：NST无反应型（20分钟胎心率加速15bpm、持续时间15秒、基线变异5bpm ），OCT可见频繁晚期减速和变异减速。处理急性胎儿窘迫：应尽快改善胎儿缺氧状态。1、一般处理：左侧卧位，吸氧等；2、病因治疗；3、尽快终止妊娠：终止妊娠的指征：1）、宫口未开全：需立即剖宫产。指征有：1、胎心率180bpm，伴羊水污染度；2、羊水污染度，伴羊水过少；3、胎儿电子监护CST或OCT出现频

39、繁晚期减速或重度变异减速；4、胎儿头皮血pH7.20。出现上述情况之一者，立即剖宫产。2）、宫口开全：骨盆各径线正常，胎头双顶径已达坐骨(zug)棘平面以下者应尽快经阴道助娩。慢性胎儿(ti r)窘迫：1、一般处理：左侧卧位，定时(dn sh)吸氧，积极治疗合并症。2、期待疗法：孕周小，尽量保守治疗以期延长胎龄，同时促胎肺成熟，争取胎儿成熟后终止妊娠。 3、终止妊娠：妊娠近足月；胎动减少；OCT出现频繁的晚期减速、重度变异减速；胎儿生物物理评分0.05mg/L,胎膜抗张力下降,易发生PROM；羊膜镜检查：可直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊。（二）羊膜腔感染(gnrn)的诊断：临床表现；辅助检查(

40、jinch)：1.血化验：WBC 、 C-反应(fnyng)蛋白、IL-6；2.经腹羊膜腔穿刺检查：（1）羊水细菌培养；（2）羊水IL-67.9ngml；（3）羊水涂片革兰染色：找到细菌；（4）羊水涂片计数WBC 100个；（5）羊水葡萄糖定量：10mmolL；（羊水正常指数：812）五、对母儿的影响母体：感染：宫内感染、产褥感染；早产；胎盘早剥。胎儿：早产儿：围产儿死亡率；感染：肺炎、败血症、颅内感染；脐带脱垂：受压导致胎儿宫内窘迫。六、处理（一）期待疗法：适应症：2835周,不伴感染,羊水深度3cm。一般处理；预防性使用抗生素；应用子宫收缩抑制剂；促胎肺成熟；B超检测残余羊水量；早期诊断绒

41、毛膜羊毛炎。（二）终止妊娠：孕期达35周以上分娩发动，可令其自然分娩，羊水深度2cm，可注入生理盐水。有剖宫产指征者，行剖宫产。七、预防预防治疗下生殖道感染；妊娠后期禁止性交；避免负重及腹部撞击；宫颈内口松弛行环扎术。第十七章 妊娠合并内科(nik)疾病1、妊娠、分娩及产褥期对心脏(xnzng)的影响1）、妊娠期：血容量(rngling)增加（3234周达高峰）；心博出量增加；心脏位置发生改变。2）、分娩期：耗氧量子宫收缩、血压；回心血量；肺动脉压力；胎盘循环突然中断，腹压。3）、产褥期：子宫收缩、组织间潴留的液体回心， 3日内心脏负担仍较重。种类及顺位：先天性心脏病（最常见）、风湿性心脏病、

42、妊娠期高血压疾病性心脏病、围生期心肌病、贫血性心脏病、心肌炎。2、妊娠合并心脏病对胎儿的影响：（1）心功能控制不良者影响胎儿发育；（2）抗心脏病药物对胎儿的潜在毒性；（3）先天性心脏病的遗传性。3.心功能分级：级：一般体力活动时无心脏功能不全表现； 级：一般体力活动略受限制，休息时正常，在日常体力活动后有疲乏无力、心慌气短等表现；级：一般体力活动明显受限，操作少于日常体力活动时即出现明显症状。以往有过心衰史，均属此级； 级：休息时仍有心脏功能不全表现； 4早期心衰的诊断：最容易发生在3234周、分娩期及产褥期。(1)轻微活动后即出现胸闷、心悸气短；(2)休息时，心率110次/分，呼吸20次/分

43、；(3)夜间阵发性呼吸困难；(4)肺底出现少量持续性湿啰音，咳嗽后不消失。5、处理(chl)(1)、妊娠(rnshn)前详细检查，确定是否可以妊娠及妊娠的时机。不宜妊娠或尽早(jn zo)终止者：a.心脏手术问题；b.心功能级者；c.以往有过HF者；d.PAH，重度AVS，AVB，Af、AF，舒张期奔马律；e.绀型心脏病；f.活动性风湿或细菌性心内膜炎者。(2)、妊娠期处理：a定期产前检查；b.心衰的早期预防；c.充分休息；d.高蛋白、高维生素，低盐饮食，限制体重；e早检查勤检查提前入院；f.控制引起心衰的诱因：感染、贫血、预防PIH；g早期心衰者药物治疗；h.心衰的治疗。(3)有关分娩方式的

44、选择阴式分娩：心功能级；胎儿不大，宫颈条件好者。分娩中的处理第一产程：a应用镇咳药，注意不能抑制新生儿呼吸；b半卧位，面罩吸氧，注意BP、R、P、心律；c 根据情况给西地兰0.4mg+5%GS20ml iv 慢速；d产程开始给抗生素至产后一周；第二产程：会阴侧切，阴式助产，缩短第二产程；第三产程：禁用麦角，以防静脉压；产后立即注射吗啡或哌替啶；腹部压沙袋，控制液体速度产褥期：a产后24小时心脏、血氧、血压监测；b心功能级以上者不哺乳；c预防性应用抗菌素。(4)心脏手术问题：一般不主张在孕期手术：尽可能在幼年、孕前或延至分娩后再行心脏手术；必要(byo)时可行瓣膜置换和瓣膜切开术：孕期进行主动脉

45、瓣膜球囊扩张术是十分(shfn)危险的；抗凝剂最好(zu ho)选用肝素，而不用华法令，华法令可通过胎盘并进入母乳，有引起胎儿畸形及胎儿、新生儿出血的危险。6、妊娠期间的糖尿病有两种情况：糖尿病合并妊娠：原有糖尿病的患者妊娠；妊娠期糖尿病：妊娠前糖代谢正常或有潜在的糖耐量减退，妊娠期才出现或发现的糖尿病。7、妊娠期糖尿病对孕妇的影响高血糖可使胚胎发育异常甚至死亡，流产发生率达15%30%；合并妊娠期高血压疾病的可能性较非糖尿病孕妇高24倍；未很好控制血糖的孕妇易发生感染；羊水过多的发生率较非糖尿病孕妇多10倍；难产、产道损伤、手术产的机率增高，产程长易发生易发生产后出血；易发生糖尿病酮症酸中毒

46、；GDM孕妇再次妊娠时的复发率高达33%69%。8、妊娠期糖尿病对胎儿的影响巨大胎儿发生率高达25%42%；胎儿生长受限的发生率为21%；易发生流产和早产；胎儿畸形率高于非糖尿病孕妇。9、妊娠期糖尿病对新生儿的影响：新生儿呼吸窘迫综合征发生率增高；新生儿易发生低血糖。10、诊断（1）病史：具有糖尿病的高危因素，包括糖尿病家族史、患病史，年龄30岁，肥胖，巨大儿分娩史，无原因反复自然流产史，死胎、死产、足月新生儿呼吸窘迫综合征分娩史，胎儿畸形史等。(2)临床表现：妊娠期有“三多”症状(zhngzhung)：即多饮、多食、多尿或反复(fnf)发作的外阴阴道念珠菌感染症状或体征；孕妇(ynf)体重9

47、0。本次妊娠伴有羊水过多或巨大胎儿者。(3)实验室检查1、尿糖测定：对所有初诊孕妇均应作尿糖测定，如果早孕期阴性者，于中、晚期需重复测定。2、空腹血糖测定：两次或两次以上空腹血糖5.8mmol/L者，可诊断为糖尿病。 3、糖筛查试验： 50g糖筛查，50克葡萄糖粉溶于200ml水中，5分钟内服完，其后1小时血糖值7.8mmol/L为糖筛查阳性，应检查空腹血糖，空腹血糖异常可诊断为糖尿病，空腹血糖正常者再进一步行葡萄糖耐量试验（OGTT）。4、OGTT：75g糖耐量试验，指空腹12h后，口服葡萄糖75g，其正常值上限为：空腹，5.6mmol/L；1小时，10.3mmol/L；2小时，8.6mmo

48、l/L；3小时，6.7mmol/L。其中有2项或2项以上达到或超过正常值，可诊断为妊娠期糖尿病。仅1项高于正常值，诊断为糖耐量异常。11、妊娠期糖尿病处理妊娠期糖尿病患者的血糖控制标准：空腹血糖控制在3.35.6mmol/L ，餐前30min：3.35.8mmol/L餐后2h：4.46.7mmol/L，夜间：4.46.7 mmol/L，尿酮体（）。基本治疗方案：糖尿病教育、饮食疗法、运动治疗、药物治疗。1、饮食治疗（饮食控制是治疗GDM的主要方法）。理想(lxing)的饮食控制目标为：既能保证和提供妊娠期间的热量和营养需要，又能避免餐后高血糖或饥饿酮症出现(chxin)，保证胎儿生长发育正常。

49、注意避免过分控制饮食，否则会导致孕妇饥饿性酮症，胎儿(ti r)生长受限。GDM患者经饮食治疗35天后，血糖及相应尿酮体检测提示结果未到标准，尤其饮食控制后出现饥饿性酮症，增加热量血糖又超标者，应及时加用胰岛素治疗。2、药物治疗：胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，是药物控制GDM的最佳选择。妊娠不同时期机体对胰岛素需求不同。孕前应用胰岛素控制血糖的患者，如果妊娠早期因早孕反应进食量减少，可产生低血糖，需要根据血糖监测情况及时减少胰岛素用量。随妊娠进展，胰岛素需要量常有不同程度增加。妊娠3236 周胰岛素用量达最高峰；妊娠36 周后胰岛素用量稍下降，特别在夜间。妊娠晚期胰岛素需要量减少不一定是胎盘

50、功能减退，可能与胎儿对血糖的利妊娠期糖尿病酮症酸中毒的处理。用增加有关，可加强胎儿监护的情况下继续妊娠，主张应用小剂量正规胰岛素0.1u/kgh静滴。每12小时监测血糖一次，血糖13.9mmol/L应将胰岛素加入生理盐水；当血糖13.9mmol/L，开始用5%葡萄糖盐水加入胰岛素；酮体转阴后可改为皮下注射。3、孕期母儿监护妊娠早期：应密切监测血糖变化，及时调整(tiozhng)胰岛素用量以防发生低血糖。每周检查一次直至妊娠第10周。妊娠(rnshn)中期：应每2周检查一次，一般妊娠(rnshn)20周时胰岛素的需要量开始增加，需及时进行调整。妊娠32周以后，应每周检查一次。注意血压、水肿、尿蛋

51、白情况。注意对胎儿发育、胎儿成熟度、胎儿-胎盘功能等监测，必要时及早住院。4、分娩时机的选择：原则上在严格控制孕妇血糖的同时，加强胎儿监护，尽量等待近预产期（3839周）后终止妊娠。提前终止妊娠的指征：血糖控制不满意，伴血管病变、合并重度妊娠高血压疾病、严重感染、胎儿生长受限、胎儿窘迫。 5、分娩方式的选择：糖尿病本身并不是剖宫产的绝对指征。剖宫产的指征：巨大胎儿、胎盘功能不良、胎位异常或其他产科指征者，应行剖宫产；对于糖尿病病程大于10年，伴有视网膜病变及肾功能损害、重度子痫前期、有死胎、死产史的孕妇，应放宽剖宫产指征。6、分娩期处理一般处理：注意休息、镇静、给予适当饮食、严密观察血糖、尿糖

52、及酮体的变化、及时注意调整胰岛素的用量、加强胎儿监护。阴道分娩：临产后仍采用糖尿病饮食，可以静脉输注乳酸林格注射液及胰岛素。产程中一般应该停用皮下注射胰岛素，可以静脉输注生理盐水加正规胰岛素，根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度。根据产程中测定的血糖值调整静脉输液速度，血糖大于7.8mmol/L时监测尿酮体，糖尿病孕妇应在12h内结束分娩，产程过长将增加酮症酸中毒、胎儿缺氧和感染的危险。剖宫产：在手术前一天停止应用晚餐前长效胰岛素，手术日停止皮下注射胰岛素，改为(i wi)小剂量胰岛素持续静脉滴注。 一般按34g葡萄糖：1U胰岛素的比例配制葡萄糖溶液，并按每小时静脉输入23U胰岛素的速度持续

53、静脉滴注，每34h测血糖(xutng)一次，使其维持在5.06.0mmol/L。产后处理：产褥期随着胎盘排出，体内(t ni)抗胰岛素物质迅速减少，大部分GDM患者在分娩后即不再需要使用胰岛素，仅少数患者仍需胰岛素治疗。新生儿出生时处理：新生儿出生时应留脐血进行血糖、胰岛素、胆红素、红细胞压积、血红蛋白、钙、磷、镁的测定。无论出生时状况如何，都应视为高危新生儿，尤其是孕期血糖控制不满意者，需给予监护，注意保暖和吸氧。重点防止新生儿低血糖，应在开奶同时，定期滴服葡萄糖液。第十九章 妊娠合并性传播疾病淋病淋病：是由淋病奈瑟菌（简称淋菌）引起的以泌尿生殖系统化脓性感染为主要表现的性传播疾病。近直其发

54、病率居我国性传播性疾病首位。淋菌为革兰染色阴性双球菌，肾形成双排列，对腺上皮有亲和力极易侵犯，常隐匿于女性泌尿生殖道引起感染。淋菌对柱状上皮和移行上皮有亲合力。治疗原则：尽早，彻底治疗，遵循及时、足量、规则用药原则。首选药物：第三代头孢菌素为主。孕期禁用：喹诺酮类及四环素类。疗程治疗结束(jish)后，需复查淋菌是否存在，连续(linx)进行3次宫颈(n jn)分泌物涂片及淋菌培养均为阴性，为治愈。巨细胞病毒巨细胞病毒感染是由巨细胞病毒(CMV)引起的一种全身感染性疾病，近年已被列为性传播疾病。巨细胞病毒感染的特征性癌变为感染细胞增大，细胞核和细胞质内分别出现嗜酸性和嗜碱性包涵体。巨细胞病毒具

55、有潜伏活动的生物学特征，多为潜伏感染，可因妊娠而被激活。治疗方案：1于妊娠早期确诊孕妇患巨细胞病毒感染，或立即行人工流产终止妊娠，或等待至妊娠20周时抽取羊水或脐静脉血检查特异性IgM，若为阳性应中断妊娠进行引产，以免出生先天缺陷儿。 2于妊娠晚期感染巨细胞病毒或从宫颈管分离出病毒，无需特殊处理，妊娠足月临产后，可经阴道分娩，因胎儿可能已在宫内感染巨细胞病毒。由于新生儿尿液中可能有CMV，故应使用一次性尿布，或用过的尿布做消毒处理。 3乳汁中检测出巨细胞病毒的产妇，应停止哺乳，改用人工喂养为宜。 4抗病毒药物对巨细胞病毒感染孕妇并无实际应用价值，阿糖胞苷和阿糖腺苷8-10mg/(kg.d)静脉

56、滴注可能有效。大剂量干扰素能抑制病毒血症，使病情见好转。第二十一章 异常分娩定义(dngy)：异常分娩(fnmin)又称难产，因产力、产道(chndo)、胎儿及精神心理因素中任何一个或一个以上的因素发生异常以及四个因素间相互不能适应，而使分娩进展受到阻碍，称异常分娩。 第一节 产力异常（掌握产力异常的临床表现）定义：产力中以子宫收缩力为主，贯穿于分娩全过程。在分娩过程中，子宫收缩的节律性、对称性及极性不正常或强度、频率有改变，称子宫收缩力异常。一、子宫收缩乏力原因：头盆不称或胎位异常、子宫因素、精神因素、内分泌失调、药物影响。1、协调性宫缩乏力：（低张性宫缩乏力）症状：子宫收缩有正常的节律性、

57、对称性和极性，收缩力弱，持续短、间歇长且不规律。宫腔压力15mmHg。体征：宫缩高峰时，手指压宫底部出现凹陷，常见于中骨盆与骨盆出口平面狭窄、持续性枕横位和枕后位等，多属继发性宫缩乏力。临产早期宫缩正常，于活跃晚期或第二产程宫缩减弱。对胎儿影响较小。2、不协调性宫缩乏力：（高张性宫缩乏力）症状：极性倒置，节律不协调。产妇下腹持续疼痛、拒按，烦躁不安，严重者脱水、电解质紊乱、胎窘。宫腔压力达20mmHg。体征：宫口扩张缓慢，胎先露部下降停滞，潜伏期延长，属无效宫缩。常见于胎位异常和头盆不称，多属原发性宫缩乏力。鉴别方法给予强镇静剂，能使宫缩停止的为假临产，不能使宫缩停止者为原发性宫缩乏力。3、产

58、程曲线异常A、潜伏期延长(ynchng)：潜伏期16h；B、活跃期延长(ynchng)：8h，宫口扩张(kuzhng)初产妇1.2cm/h，经产妇1.5cm/h；C、活跃期停滞：宫口不扩张达2h；D、第二产程延长：初产妇2h；经产妇1h；E、第二产程停滞：1h胎头下降无进展；F、胎头下降延缓：活跃晚期及第二产程胎头下降，初产妇1.0cm/h，经产妇50mmHg。宫口扩张初产妇5cm/h，经产妇10cm/h，总产程3小时，称为急产。若产道梗阻，可发生病理性缩复环或子宫破裂。【对母儿影响】产妇：软产道裂伤、产褥感染、胎盘滞留、产后出血。胎儿及新生儿：胎儿窘迫，新生儿窒息、颅内出血、感染、骨折、死亡

59、。【处理】提前(tqin)住院待产；提前作好(zu ho)接产准备；提前(tqin)作好抢救新生儿窒息准备；预防新生儿颅内出血；及时缝合软产道裂伤；预防感染。（二）、不协调性子宫收缩过强 1、强直性子宫收缩：常因外界因素，如宫缩素使用不当、胎盘早剥。【临床表现】：产妇烦躁不安，持续性腹痛，拒按；胎位胎心不清，可出现病理性缩复环、血尿等先兆子宫破裂征象。【处理】：抑制宫缩，如25%硫酸镁20ml加入5%葡萄糖液20ml缓慢静注，哌替啶100mg肌注（适用于4小时内不能分娩者），在抑制宫缩的同时密切观察胎儿安危。若宫缩不缓解，已出现胎儿窘迫征象或已出现病理缩复环者，争取时间尽早行剖宫产。2、子宫痉

60、挛性狭窄环【定义】：子宫壁局部肌肉痉挛性不协调性收缩形成环状狭窄，持续不放松，称子宫痉挛性狭窄环。与病理性缩复环的区别是环的位置不随宫缩而上升，不是子宫破裂的先兆。当产道梗阻伴宫缩过强时，生理缩复环上移，子宫下段即将破裂，在产妇腹部形成葫芦形凹陷轮廓时，将此征象称为病理缩复环。【原因】：紧张、过度疲劳、宫缩剂应用不当、操作粗暴。【临床表现】：持续性腹痛、产程进展缓慢、胎心时快时慢、内诊触及狭窄环，不随宫缩上升。【处理(chl)】：查找(ch zho)原因及时纠正，应用镇静剂、宫缩抑制剂，适时助产或剖宫产。第二节 产道(chndo)异常（掌握骨产道异常的临床表现、诊断）一、骨产道异常骨盆径线过短