肺部感染的治疗难点主要耐药菌的治疗

1、肺部感染的治疗难点主要耐药菌的治疗2022/7/2622022/7/26Dr.HU Bijie2PRSP耐青霉素肺炎链球菌一、PRSP定义与检测CLSI 2021- M100- S19苯唑西林纸片法抑菌圈直径 20mm：敏感；抑菌圈直径19mm：中间、耐药或敏感，不能区分青霉素MIC测定 敏感S 中敏I 耐药R非脑膜炎菌株(mg/L) 2 4 8脑膜炎菌株(口服青霉素V(mg/L) 0.06 0.12-1 2肺炎链球菌的鉴定草绿色溶血？Optochin试验：敏感 =14mm，5g 青霉素耐药的肺炎链球菌PRSP青霉素结合蛋白PBP与青霉素的亲和力及速率发生变化，与质粒介导的beta内酰胺酶无关

2、对其他-内酰胺类的敏感性也有所降低 对其他抗菌药物表现出多重耐药，包括四环素、大环内酯类、氯霉素和复方磺胺等二、PRSP肺部感染的流行病学美国青霉素不敏感肺炎链球菌检出率变迁全球肺炎链球菌对青霉素耐药率分布1、PROTEKT study HMR 3647A/ v001 - 2000/2001.2、song AAC 2004美国33.3%墨西哥16.3%德国2.5%西班牙30.1%加拿大8.6%日本30.9%中国23.4%*Penicillin resistant (MIC 2 mg/L).法国38.7%我国肺炎链球菌耐药现状青岛地区107株肺炎链球菌耐药性分析，PNSP为41.1%，PRSP和

3、PISP各占20.05%杭州地区331株肺炎链球菌耐药性分析，PNSP为55%，其中16.6%为PRSP,38.4%为PISP2005中国细菌耐药监测研究组CHINET细菌耐药性监测结果显示84株肺炎链球菌中PNSP约占61 青霉素中介青霉素耐药耐药率%N=214N=564N=410我国肺炎链球菌对青霉素耐药的开展趋势王辉等，中华结核和呼吸杂志 2004年3月第27卷第3期，155-1602005.9-2006.9我国9家医院413肺炎链球菌对青霉素耐药性结果分析PRSRPISP 1-10 % 10-25% 25-50% 50-70% 细菌株数70% 细菌株数2560.032-512头孢曲松2

4、2.220.057.80.540.016-32克林霉素84.4015.61282560.064-256红霉素91.108.92562560.125-512氯霉素28.9071.14160.5-16四环素95.62.22.2321280.25-128左氧氟沙星00100120.5-2莫西沙星001000.1250.250.064-0.25TMPCO68.911.120.08160.064-32万古霉素001000.250.250.064-0.25替加环素001000.0640.0640.032-0.1252022/7/2616三、PRSP肺部感染的治疗肺炎链球菌治疗首选备选药物对青霉素G耐药(M

5、IC0.1但1.0)？头孢曲松或头孢噻肟亚胺培南、头孢吡肟、头孢泊肟、头孢呋辛、莫西沙星、左氧氟沙星等对青霉素G耐药(MIC2.0)？万古霉素利福平头孢曲松、大剂量头孢噻肟、大剂量氨苄西林、亚胺培南、莫西沙星、左氧氟沙星等对青霉素、红霉素、四环素、氯霉素、复方磺胺耐药万古霉素利福平莫西沙星、加替沙星、左氧氟沙星等；60-80%菌株对克林霉素敏感Ref: Sanford Guide 2007-20212022/7/2617几种主要革兰阳性菌及耐药问题葡萄球菌属金葡菌凝固酶阴性葡萄球菌肠球菌属粪肠球菌屎肠球菌链球菌属肺炎链球菌其他链球菌葡萄球菌属对甲氧西林耐药MRSA，MRCoNS肠球菌属对万古霉

6、素耐药：VRE链球菌属对青霉素耐药PISP，PRSP对大环内酯类耐药MLS耐药2022/7/26182022/7/26Dr.HU Bijie18MRSA耐甲氧西林金葡菌一、MRSA定义与检测CLSI 2021- M100- S19苯唑西林 敏感S 中敏I 耐药R抑菌圈 (mm,1ug) 13 1112 10 MIC 2 4 头孢西丁 敏感S 中敏I 耐药R抑菌圈 (mm,30ug) 22 21 MIC 4 8CA-MRSA和MRSACA-MRSAHCA-MRSASCCmec，PVL+-Resistant-lactamMDR金葡菌耐药性的开展历程S. aureusPenicillin-resis

7、tantS. aureusMethicillin-resistantS. aureus (MRSA)PenicillinMethicillinVancomycin-resistantenterococcus (VRE)Vancomycin (glycopeptide)-Intermediate-ResistantS. Aureus VISA、GISAVancomycin-ResistantS. AureusVRSAVancomycin19401960s1990s19962002VISA与VRSA万古霉素 敏感S 中敏I 耐药R金葡菌 MIC 2 48 16CoNS MIC 4 816 32替考

8、拉宁 敏感S 中敏I 耐药R葡萄球菌 MIC 8 16 32利奈唑胺 敏感S 中敏I 耐药R抑菌圈 (mm,30ug) 21 - MIC 4 -VRSA：vanA基因的MRSA二、MRSA肺部感染的流行病学2022/7/2624摘自ICU患者MRSA感染占院内金葡菌感染的比例，1995-2004* 资料来源 : NNIS系统。MRSA在全球日益播散协和医院 61.9%北京医院 73.7%华山医院 84.4%瑞金医院 68.8%儿童医院 13.8%儿科医院 12.4% 浙大一附院54%广医一附院 63%武汉同济医院 58.5%重医一附院 63.2%MRSA 在中国中国CHINET2006结果分析

9、MRSA华北地区59.1%东北地区62.0%华东地区60.0%中南地区42.8%西南地区50.4%西北地区47.3%全国56.1%我国不同地区MRSA比较Mohnarin，2006-2007结果分析MRSA我国不同省市区MRSA发生率分布图 1-10 % 10-25% 25-50% 50-70% 70% 未上报数据Mohnarin，2006-20072022/7/26Dr.HU Bijie282022/7/26Dr.HU Bijie28医院内肺炎病原早期中期晚期1 3 5 10 15 20链球菌流感杆菌金葡菌 MRSA肠杆菌肺克，大肠绿脓杆菌不动杆菌嗜麦芽窄食单胞菌入院天数2022/7/26D

10、r.HU Bijie29 医院内肺炎病原菌Meta分析，全国19901998年，6062株菌 病原体菌株构成绿脓杆菌124120.6克雷伯菌60810.1大肠杆菌3565.9肠杆菌属2784.6不动杆菌2754.6嗜麦芽窄食单胞1001.7流感嗜血杆菌500.8金黄色葡萄球菌3585.9肠球菌831.4肺炎链球菌611.02022/7/26Dr.HU Bijie30SICU64例VAP病原谱构成20032005年复旦大学附属中山医院病原菌种类早发且无MDR(n=8)晚发或有MDR（n=48）合计株数构成%株数构成%株数构成%金葡菌MRSA12.11327.71429.8鲍曼不动杆菌24.391

11、9.11123.4假单胞菌1225.5 铜绿假单胞菌714.9714.9 其他假单胞12.148.5510.6肠杆菌科612.8 大肠埃希菌14.312.124.3 肺炎克雷伯菌24.324.3 催产克雷伯菌12.112.1 阴沟肠杆菌12.112.1洋葱伯克霍尔德24.324.3其他0024.324.3合计58.94291.1471002022/7/2631MRSA流行病学特点正在发生变化：医院获得性和社区获得性MRSA感染MRSA流行病学特点正在发生变化以往MRSA感染多限于为在医院内发生最近几年，社区获得性MRSA感染在美国1、法国2 、澳大利亚3和日本4越来越受到关注CA-MRSA与H

12、A-MRSA感染菌株存在差异1缺乏典型的与MRSA定植或感染有关的高危因素社区获得性MRSA感染菌株通常仅对-内酰胺类抗生素耐药通过脉冲场凝胶电泳分类发现：社区获得性MRSA感染菌株的基因类型与典型的医院获得性MRSA感染菌株不同1. Chambers HF. Emerg Infect Dis. 2001;7:178-82.2. Dufour PY et al. Clin Infect Dis. 2002;35:819-24. 3. Maguire GP et al. Med J Aust. 1996;164:721-23.4. Yamaguchi T et al. J Infect Dis.

13、 2002;185:1511-16.中国对CA-MRSA的研究2003-2006年1366株MRSA研究PVL(杀白细胞毒素)阳性5株 0.37%Sccmec III型 1株IV型1株V型2株未分型1株来源：2株皮肤软组织感染、2株肺部感染、1株是尿道感染上海华山医院2005-2007年中国革兰阳性球菌的耐药监测(GPRS)研究报告全国多中心监测(12家医院)Gram-Positive Resistance Surveillance in China0507年GPRS MSSA敏感性0507年GPRS MRSA敏感性2022/7/26362022/7/26Dr.HU BijieMRSAP ae

14、ruginosaAcinetobacterS maltophiliaPathogenicityHost debilitation三、MRSA肺部感染的治疗2022/7/2637MRSA感染可能增加死亡风险1增加患病率2,3延长住院时间2,3增加住院费用1,2,41. Rubin RJ, et al. Emerg Infect Dis. 1999;5:9-17.2. Carbon C. J Antimicrob Chemother. 1999;44(suppl A):31-36.3. The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force. Infect Co

15、ntrol Hosp Epidemiol. 2002;23:106-108.4. Abramson MA et al. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20:408-411.5. Cosgrove SE et al. Clin Infect Dis. 2003;36:53-59.死亡率相关性比较5： MRSA vs MSSA比值比2022/7/26Dr.HU Bijie38VAP致病菌与经历性抗生素治疗错误的比例铜绿假单胞菌MRSA不动杆菌属Kollef MH Clinical Inf Diseases 31 Suppl 4:131-8, Sept 20

16、002022/7/2639呼吸机相关肺炎的经历治疗针对MRSA进展经历治疗能降低病死率*病原菌首选治疗备选治疗多种多样，包括：肺炎链球菌金葡菌军团菌肠道杆菌铜绿假单胞菌窄食单胞菌不动杆菌厌氧菌万古霉素1.0 IV q12h + (左氧氟沙星或莫西沙星)或者亚胺培南或美罗培南+左氧氟沙星或莫西沙星怀疑有军团菌时加用氟喹诺酮类药物利奈唑胺+ (左氧氟沙星或莫西沙星)或者头孢吡肟或大剂量哌拉西林/三唑巴坦+妥布霉素怀疑有军团菌时加用氟喹诺酮类药物Ref: Sanford Guide 2007-2021; *CCM 34:2069, 2006万古霉素是微生物发酵产生的天然抗生素是第一个临床应用的糖肽类

17、抗生素 也是糖肽类抗生素的代表药物有50年临床应用经历 治疗MRSA/MRCNS感染有效迄今国内未发现对万古霉素耐药的葡萄球菌Reports of Six Patients with VISA (MIC, 8 g/ml) Infection in the USPatient no./Source VancomycinTherapyOutcomeAge exposure (wk)1 (59)Peritonitis 18TMP-SMZ, RIF IC (died)2 (66)Bacteremia 18GM, RIF IC (died)3 (79)Bacteremia 6VAN, TOB Died4

18、 (63)Bacteremia, IE 3.5VAN, TOB, RIF Died5 (56)Bacteremia, OM 18VAN, NAF, GM IC (died)6 (27)Hepatic abscess 10LIN, TMP-SMZ, ICDOXFridkin SK. Clin Infect Dis 2001;32;108-15.IC, infection cleared5 with renal failure, dialysisMRSA, VISA Vancomycin MIC CreepBlood Isolates, 20012005Steinkraus G et al. J

19、Antimicrob Chemother 2007;60:78894.%1.张婴元等。中国抗感染化疗杂志。2003;3:138-142AUC24/MICMIC增加时，静脉滴注1g万古霉素AUC/MIC值远低于目标靶位随着MIC增加，万古霉素AUC/MIC值降低一项对男性老年安康志愿者(p平均年龄71岁)及男性年轻安康志愿者(平均年龄23岁)静脉滴注1g万古霉素后，测定万古霉素在在安康老年人及年轻人体内药代动力学参数替考拉宁在体外抗菌活性是万古霉素的4倍肾毒性小： 剂量在6mg/kg/d，毒性反响发生率低 大剂量1218mg/kg/d，毒性一样 治疗严重感染，是否能提高疗效？替考拉宁 平安性提高

20、 药理性能的进一步提高脂肪酸侧链封闭潜 在的毒性集团蛋白结合率高，血药浓度波动小脂肪酸侧链降低大分子的致敏源性细胞毒性降低致敏性降低替考拉宁组织刺激性小，耳、肾毒性显著低于万古霉素与氨基糖苷类药物合用时对肾功能的影响也明显低于万古霉素一般无需常规血药浓度检测替考拉宁过敏反响发生率2.6%，明显低于万古霉素，甚少发生“红人综合症利奈唑胺(斯沃)是一种全新类别的噁唑烷酮类合成抗菌药物化学构造式分子式 ：C16H20FN3O4 分子量：作用机制：与细菌50S亚基上核糖体RNA的23S位点结合，阻止形成70S始动复合物，从而抑制细菌蛋白质的合成 . 斯沃说明书。覆盖革兰阳性菌-金葡菌/肠球菌/链球菌体

21、外研究和临床应用结果均已证实，利奈唑胺对下列绝大多数致病菌显示出抗菌活性下列菌株MIC90至少低于或等于利奈唑胺的敏感范围屎肠球菌(仅指万古霉素耐药菌株)粪肠球菌(包括万古霉素耐药菌株)金黄色葡萄球菌(包括MRSA)屎肠球菌(万古霉素敏感菌株)无乳链球菌表皮葡萄球菌(包括MRSA)肺炎链球菌(包括多重耐药菌株嗜血葡萄球菌化脓性链球菌草绿色链球菌多重耐药肺炎链球菌(MDRSP)：对以下2种或更多种抗生素耐药的菌株， 包括青霉素、第二代头孢菌素、大环内酯类、四环素和SMZ/TMP。 1. 斯沃说明书。斯沃(利奈唑胺)是一种可用于治疗严重MRSA感染的抗菌药物对MRSA有很强的体外抗菌活性独特的抗菌

22、作用机制与糖肽类不产生穿插耐药口服生物利用度100，达峰时间为1-2hr静脉-口服序贯给药无需调整剂量强大的组织/体液穿透能力轻-中度肝功能不全/肾功能不全患者无需调整剂量组织浓度比较% of serum concentrationTissueVancomycinTeicoplaninLinezolidBone, %713506060CSF, %0181070LF, %111748-332450Muscle, %304094斯沃在肺组织中的浓度Conte JE Jr et al. Antimicrob Agents Chemother.2002 ;46 :1475-1480.一项由25名安康志

23、愿者参加的前瞻性、开放性研究，给予斯沃600mg，po，q12h, 给药5次后测定受试者血浆及肺上皮衬液中药物浓度 给药后时间(小时)肺上皮细胞衬液浓度血浆浓度平均浓度(ug/mL)金葡菌MIC904ug/mL在12h给药期间，斯沃在肺组织中浓度始终高于对金葡菌MIC90实验室检查异常当用药剂量最高达600mg q12h、疗程最长达28天时，利奈唑胺与血小板减少相关血小板减少可能与疗程相关(通常疗程均超过2周)多数患者在随访阶段血小板计数恢复至正常/根底水平使用利奈唑胺有出现骨髓抑制的报道,停用利奈唑胺后，血象指标可上升并回复到治疗前水平包括贫血、白细胞减少、全血细胞减少和血小板减少症与替考拉

24、宁比较，治疗ICU中革兰阳性菌感染Cepeda JA, et al. J Antimicrob Chemother. 2004;53:345-55. P = NSP = NSP = 0.002(71/90)(67/92)(49/70)(45/68)(23/45)(8/43)ORMRSA VAP (n=91)Kollef MH. et al. Intensive Care Med. 2004;30:388-94. 斯沃治疗是MRSA所致呼吸机相关肺炎患者生存的重要预测指标利奈唑胺推荐应用指征免疫力极度低下，病情危重者高MRSA发生率且糖肽类“疗效疑问的院内感染潜在或已有肾功能损害，或血流动力学改

25、变如休克等可能影响肾功能的病理状态需要或预计需要联合肾毒药物者(如AMG、AmpB等)MRSA对Van MIC1mg/lMRSA肺炎，特别是VAP2022/7/26Dr.HU Bijie55HAP或VAP初期经历性抗生素治疗 早发、无MDR危险因素，ATS2005可能的病原体 推荐的抗生素 肺炎链球菌头孢曲松，或流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或 MSSA 氨苄西林/舒巴坦 ，或抗生素敏感肠杆菌科欧他培南 大肠埃希菌 肺炎克雷白杆菌 变形菌属 沙雷氏菌属 2022/7/26Dr.HU Bijie56HAP、VAP、HCAP初期经历性治疗 晚发、MDR危险因素可能的病原体 推荐的抗生素 上述病原体

26、 抗假单孢菌头孢类，或 MDR病原体 抗假单孢菌碳青霉烯类，或 绿脓杆菌 -内酰胺类/酶抑制剂，联合 肺炎克雷白菌ESBL+ 抗假单孢菌氟喹诺酮类，或 不动杆菌 氨基糖甙类，联合（必要时） MRSA 利奈唑胺或万古霉素 嗜肺军团菌 2022/7/26572022/7/26Dr.HU Bijie57MDR-GNB耐多药革兰阴性杆菌一、MDR-GNB定义与检测ESBLs, AmpC, SSBLMDR, PDR, CR, XDR- AB/PAKPCBad Bugs: ESKAPEEnterococcus faecium;Staphylococcus aureus; ESBL Klebsiella;

27、Acinetobacter; Pseudomonas; Enterobacter Bad Gram Negative RodsEnterococcus faeciumStaphylococcus aureusKlebsiella: ESBL, KPCAcinetobacter: MRD, PDR, XDRPseudomonas: MRD, PDR, XDREnterobacter: SSBL 2022/7/26Dr.HU BijieDr.HU Bijie60二、 MDR-GNB肺部感染的流行病学医院内肺炎的病原构成病原体构成比GNB（绿脓杆菌，肠杆菌科）5070金葡菌1530厌氧菌1030流感

28、嗜血杆菌1020肺炎链球菌1020军团菌4病毒（CMV，流感，RSV，SARS ）1020真菌12022/7/26622022/7/26Dr.HU Bijie62病原构成治疗不足绿脓杆菌31%37%金葡菌18%29%不动杆菌10%50%VAP/NP病人最初经历性抗菌治疗缺乏的病原体 Alvarez-Lerma,et al. Recent Data in Antimicrobial Resistance in HAI30 % P. aeruginosa resistant to fluoroquinolonesCarbapenem-resistant A. baumannii37% in VAP

29、29% in CLABSI26% in CAUTICarbapenem-resistant K. pneumoniae10% in CLABSI and CAUTI2022/7/26Dr.HU BijieDr.HU Bijie63Hidron et al. SHEA Annual Meeting, April 20212022/7/26Dr.HU Bijie644. 汪复. 2005年中国CHINET细菌耐药性监测.中国抗感染与化疗杂志. 2006;6(5):289-295.5. 汪复. 2006年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2021;8(1): 1-9. 克雷伯菌

30、属ESBLs发生率：CHINET，中国ESBLs(+) 39.1%ESBLs(-) 60.9% ESBLs(+) 45.2%ESBLs(-) 54.8%在中国ESBLs发生率逐年上升2005年 4,c2006年 5,D2006年产ESBLs的肠杆菌科对常用抗菌药耐药情况：CHINET，中国 5. 汪复. 2006年中国CHINET细菌耐药性监测. 中国感染与化疗杂志. 2021;8(1): 1-9. 耐药率(%)2022/7/26Dr.HU Bijie6610533株肺炎克雷伯菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率(%)亚胺培南头孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨苄西林/舒巴坦头孢曲松环丙沙星左氧沙星

31、头孢吡肟头孢呋辛头孢唑啉卫生部全国细菌耐药监测(Mohnarin) 2006-2007年度报告上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁铜绿假单孢菌亚洲药物敏感率 2002敏感率 2007阿米卡星7783头孢他啶7565环丙沙星6469亚胺培南8170PIP/TAZ8280SENTRY上海地区不动杆菌属的耐药性变迁抗菌药物9598990001020304050607亚胺培南4.65.43.63.03.31.93.74.29.615.521美罗培南4.23.52.24.75.711.21722.5头孢吡肟30.628.728.635.737.242.550.746头孢哌酮/舒巴坦2.44.86.3

32、8.29.013.811.57.6哌拉西林-他唑巴坦18.824.319.826.629.831.836.543.646.4头孢他啶33.340.439.945.740.238.142.745.250.047.652.7阿米卡星34.925.830.532.630.730.832.736.141.143.741.9环丙沙星47.631.937.044.037.137.442.445.550.050.554.9不动杆菌属亚洲药物敏感率 2002敏感率 2007Amp/Sulbactam2829阿米卡星2627头孢他啶2319环丙沙星2118碳青霉烯9247PIP/TAZ4526SENTRY三、

33、MDR-GNB肺部感染的治疗产ESBL肠杆菌科细菌，耐3GCs或氨曲南 重症感染：碳青霉烯类、FQAG尿路感染：SMZ-TMP、AM-CL、呋喃妥因、FQ备注头孢吡肟、TC/CL、PIP/TAZ体外具有活性，但动物实验效果差，局部高产ESBLs菌株对TC/CL、PIP/TAZ原发耐药注意局部产ESBLs菌株体外可对2、3GCs敏感，但对头孢他啶耐药；此类菌株所致感染用2、3GCs治疗无效如对FQ敏感，可能有效注意KPC菌株少数菌株仅对多粘菌素敏感Carbapenemase-Producing Klebsiella pneumoniae Organisms that produce KPC ha

34、ve similar resistance profiles to most ESBLs, but with the addition of carbapenem resistance. Treatment optionsTigecyclinePolymyxinsOther tetracyclines (at times)Aminoglycosides (at times)Pharmacotherapy. 2021;28(2):235-249 铜绿假单胞菌治疗选择抗假单胞菌青霉素类哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸抗假单胞菌头孢菌素类头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟

35、碳青霉烯类亚胺培南、美罗培南、帕尼培南氨基糖苷类庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星氟喹诺酮类环丙沙星、左氧氟沙星除尿路感染外通常联合用药，内酰胺类AG或FQ耐药菌感染的治疗铜绿假单胞菌: 耐亚胺培南及美罗培南选用药物 环丙沙星根据药敏 氨基糖苷类根据药敏 粘菌素静脉给药备注许多菌株仍对氨曲南和头孢他啶或AP Pen敏感AP Pen+AG、或头孢他啶+AG可能有效鲍曼不动杆菌治疗选择碳青霉烯类氨苄西林/舒巴坦、头孢哌酮/舒巴坦 (舒巴坦对不动杆菌具高度活性) , 或 氟喹诺酮类 (环丙沙星, 左氧氟沙星)联合氨基糖苷类以预防耐药并获协同作用体外具有活性米诺环素/多西环素替加环素多粘菌素鲍曼不

36、动杆菌感染的治疗鲍曼不动杆菌: 耐亚胺培南、AP Pen或cef、AG、 FQ 选用药物：含舒巴坦制剂舒巴坦单用对局部鲍曼不动杆菌有效 黏菌素有效备注：6/8例鲍曼不动杆菌脑膜炎AM/SB治疗痊愈，其中7例对亚胺培南耐药FQ+AG、泰能+AG或RFP、或AP Pen或AP Cef+AG对局部泛耐药株具有活性体外活性：黏菌素+泰能+RFP, 替加环素2022/7/26Dr.HU Bijie77ATS/IDSA关于MDR病原体的治疗要点和推荐如绿脓杆菌肺炎明确，推荐联合用药，因单药耐药率很高。虽然联合不一定能预防耐药发生，但可防止不合理和无效治疗II不动杆菌感染最有效药物是碳青霉烯类、舒巴坦和多粘

37、菌素。现尚无资料说明联合治疗可改善临床结果II2022/7/26Dr.HU Bijie78如ESBL(+)肠杆菌科细菌，最有效的药物是碳青霉烯类,应防止单一使用三代头孢II；对MDR的G-杆菌肺炎，可吸入氨基糖甙类或多粘菌素，尤其全身用药无改善者II但此治疗还需更多研究；2007年泛耐药菌株的检出率弗劳地柠檬酸杆菌克雷伯菌属铜绿假单胞菌检出率范围总检出率030.8%5.9%01.5 %0.3%鲍曼不动杆菌08.9%3.2%05.3%2.8% (华山) ( 重医) (华山) (浙医) 泛耐药菌株指的是对第三、四代头孢菌素、酶抑制剂复方制剂、碳青霉烯类、氟喹诺酮类和氨基糖苷类均耐药的菌株。但对多粘

38、菌素敏感菌株数3258株3988株3157株222株2022/7/26Dr.HU Bijie802005年ATS/IDSA指南抗生素经历性治疗成人剂量 晚发性或具有MDR感染危险因素的HAP/VAP患者Guidelines for the Management of Adults with Hospital-acquired, Ventilator-associated, and Healthcare-associated Pneumonia. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine: 2005, 171(4): 3

39、88-416抗假单胞菌头孢菌素 头孢他啶 2 g/8 h 头孢吡肟 12 g/812 h抗假单胞菌碳青霉烯类 亚胺培南 500 mg/6 h或1 g/8 h 美罗培南 1 g/8 h-内酰胺/-内酰胺酶抑制剂 哌拉西林-他唑巴坦 4.5 g/6 h抗假单胞菌喹诺酮类环丙沙星 400 mg/8 h左氟沙星 750 mg/d氨基糖苷类 阿米卡星 20 mg/kg/d 庆大霉素 7 mg/kg/d 妥布霉素 7 mg/kg/d万古霉素 15 mg/kg/12 h利奈唑胺 600 mg/12 h抗生素剂量 2022/7/26Dr.HU Bijie81碳青霉烯类抗菌药物在新的治疗方案中的作用经历治疗晚发

40、医院获得性肺炎疑心为产ESBL和AmpC酶的多药耐药的病原菌近期住院或者住疗养院或承受抗菌药物治疗的患者存在多药耐药细菌感染的高风险性二线治疗先前应用头孢菌素、氨基糖苷类和氟喹诺酮类抗菌药物治疗失败Kollef et al. Respir Care 2004;49:15301541MDR-GNB感染治疗联合治疗？优化PK/PD？老药新用-多粘菌素？特殊状况下药物治疗？其他噬菌体治疗？密度感知系统抑制？生物被膜？鲍曼不动杆菌泛耐株的治疗Treatment of pan-drug resistant Acinetobacter baumannii方法：89例PDRAB感染用不同方案治疗：A组(n=39)：carbapenem sulbactam；B组(n=30)：2/3 代cephalosporins, antipseudomonas penicillins, or fluoroquinolones + aminoglycosides 结果：两组临床结果无差异：感染吸收(25/59, 42% vs 12/30,40%)或存活(35/59, 59% vs 17/30, 57%)。但48株细菌中有16株对imipenem/sulbactam敏感，单独对imipenem敏感仅2株；8株对meropene