临床流行病学笔记整理 1-3周

1、临床流行病学第一周一、绪论流行病学：研究人群中疾病与健康状况的分布及其影响因素，并研究防制疾病及促进健康的策略和措施的科学。对象：研究所关注的、具有某种特征的人群；内容：疾病、健康状态、其它卫生事件任务：分布、影响因素、防治策略和措施三个层次：疾病、伤残、健康三个阶段：揭示现象、找出原因、提供措施三个范畴：描述、分析、实验三种方法：观察法、实验法、数理法临床流行病学：在临床医学领域内，引入现代流行病学及医学统计学的方法学，从患者个体的诊治，扩大到患病群体的研究，以探讨疾病的病因、诊断、预防、治疗一级预防等临床规律，并进行严格地设计、测量和评价的临床基础学科。临床流行病学的学科特点：在生物心理社

2、会医学模式下，以临床医学为主体，与流行病学、生物统计学、卫生经济学及社会医学等相关学科相互结合、互相渗透，多学科合作；以个体病例为基础扩大到相应的患病群体；对疾病的早期发现与诊治，以及疾病发生、发展和转归的规律更加全面和深入的探讨，大大提高了研究结果的真实性与可靠性。研究方法与类型：描述性研究（个案报告、病例分析、现况研究、生态学研究、诊断试验；）分析性研究（病例对照研究、队列研究、巢式病例对照研究、单纯病例研究）；实验性研究（临床试验、社区试验）。二、疾病频率常用测量指标相对数指标：（1）率：表示在一定条件下，某种现象实际发生的例数与可能发生该现象总例数之比，用来说明该现象发生的频率。率=某

3、现象实际发生数/可能发生该现象的总数XK（比例基数）作为疾病率包含以下三个基本要素：1）分子：为具有某阳性特征的例数，该阳性特征必须有明确的评价标准；2）分母：为观察到阳性特征的人所在人群的总人数（即所有可能发生该阳性特征的例数，包括具有阳性特征的例数和不具有阳性特征的例数）；分子属分母人群的一部分3）规定观察时间：通常以年为单位。（2）比：表示分子与分母间两种情况的关系（分子不一定包括在分母中，分母也不一定为发生分子事件的总人数）分子不一定是分母的一部分比=发生的甲事件数/发生的乙事件数（3）比例：表示某事物或现象内部各组成部分的比重，用来说明的是部分与整体之间的关系（即部分在整体中所占的比

4、重）。比例=事情内部某一组成部分的观察单位数/同一事物各组成部分的观察单位数X100%注：不能用于说明事情发生频率的高低。死亡频率测量指标（1）死亡率：表示特定的人群在一定时期内（通常指1年）发生死亡的频率，测定人群死亡危险的最常用指标。死亡率=某时期某人群死亡总人数/该人群同期平均人口数XK（比例基数）分母中同期平均人口数计算方法：1）该年6月30日时的人口数；2）（该人群年初人口数+年终人口数）/2死亡粗率：指死于所有原因的死亡率，是一种未经过调整的率。一标准化率死亡专率：死亡率可按不同特征，如年龄、性别、职业、民族、种族、婚姻状况及病因等分别计算。应用：1）用于衡量某一时期，一个地区人群

5、死亡危险性大小的指标；2）反映一个地区不同时期人群的健康状况和卫生保健工作的水平；3）为该地区卫生保健工作的需求和规划提供科学依据；4）探讨病因和评价防治措施。*婴儿死亡率=年内周岁内婴儿死亡数/年内活产数X1000%。应用：广泛采用的一个评价婴儿、围产期保健、乃至整个人群健康水平和物质文化水平的敏感指标；可以反映一个国家的综合国力的强弱；不受人口构成的影响，可以直接进行比较。（2）病死率：表示在某时期内（通常为1年）某病全部病人中因该病死亡者的比例。某病的病死率=某时期因患某病而死亡的人数/同时期该病患病者总数X100%若某病处于稳定状态时，病死率可由死亡率和发病率推算：病死率二某病死亡率/

6、某病患病率XK应用：1）表示某确诊疾病的死亡概率；2）可表明该疾病的严重程度；3）反映医疗水平和诊断能力；4）通常多用于急性传染病，较少用于慢性病。疾病频率测量指标（1）发病率：表示在一定时期内（通常为1年）某人群某病新病例出现的频率。发病率=某时期内某人群中某病新病例例数/同期平均暴露人口数或人年数XK考虑因素：1）发病时间：对于慢性病一般以首次确诊时间为发病时间；2）观察时间:通常为1年（如果某传染病流行期较短，则观察时间可以包括整个流行期，即罹患率）；3）暴露人口数（分母）：必须是观察时间内观察范围内的人群，并且有可能发生所要观察的疾病（不包括正在患病、已患病或已经免疫该病的人）；4）新

7、发病例数（分子）：如果在观察期内同一人发生一次以上的疾病，则应按几个新发病例计算。两种情况：1）固定人群：累积发病率（=某观察时期内的新发病例数/该时期开始观察人口数XK）指某一观察期间的人群的发病频率，大小随观察期的长短而变化；2）动态人群：发病密度（ID）（=观察期内的发病病例数/该人群观察人时数XK）指单位观察时间（通常为1年）里人群的发病率。（2）罹患率：指在小范围，短时间内新病例的发生情况，多用与急性病。罹患率=观察期内的新病例数/同期的暴露人口数XK特点：能根据暴露的程度较精确地测量发病频率（3）续发率：在一个家庭内、病房、集体宿舍、托儿所、幼儿园班组中第一个病例发生后在该病最短与

8、最长潜伏期之间受其传染而发生的病例称续发病例，其占家庭或某集体成员所有易感接触者总数的百分率即为续发率，是反映传染性疾病传染力强弱的指标。续发率=二代病例数/暴露于原发病例的易感者数XK注意：计算续发率时应把原发病例从分子和分母中剔除；同一家庭的原发病例和二代病例发病间隔如短于最短潜伏期，或长于传染期和最大潜伏期之和，则不能作为原发病例的二代病例。患病频率测量指标（1）患病率（现患率）：指在特定时间内，特定人群中某种疾病的病例数（新、旧病例数）与同期平均人口数之比。期间患病率=某人群某观察期间的病例数（新、旧病例）/同期平均人口数XK时点患病率=某时点某人群中现患某病病例数/该时点的人口数XK

9、影响恵病率升高t因素/病程延长/未治倉者的專命延长/新病例増加（发病率増高）/病例迁入/僮康者迁出/覇JK者迁入/诊斷水平提高/报告率提高影响患病率降低!因素/病程縮短/病死率增高/新病例减少（发病率下降）/病例迁出/治愈率提髙患病率、发病率与病程：患病率水平（所用病例）是随着发病率（新病例）增高而增高，并随着疾病恢复的加速或死亡的加速而下降；当某地某病的发病率和该病的病程在相当长时间内保持稳定时，患病率=发病率X时间。应用：1）表示病程较长的慢性病的发生或流行；2）为医疗设施规划，估计医院床位周转，卫生设施及人力的需要量，医疗质量的评估和医疗费用的投入等提供科学依据。（2）感染率：在某个时间

10、内能检查的整个人群样本中，某病现有感染者人数所占的比例。感染率=受检者中阳性人数/受检人数XK应用：多用于隐性感染、病原携带及轻型和不典型病例的调查。预后测量指标（1）治愈率：反映疾病防治近期效果的一个指标。治愈率=治愈人数/同期接受治疗的人数X100%注意：确定分子时需明确评价标准。（2）生存率：反映疾病对生命的危害程度及疾病防治远期效果的一个指标，通常指随访N年的存活率；用于评价各种不同治疗方法的效果。N年存活率=随访满N年存活的病例数/随访满N年的病例数X100%残疾失能指标（1）潜在减寿年数（PYLL）：指某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和，即死亡所造成的寿命损失

11、，是疾病负担测量的一个直接指标，也是人群健康水平的一个重要指标。（2）伤残调整寿命年（DALY）：指从发病到死亡所损失的全部健康寿命年。伤残调整寿命年（DALY）=早死所致的寿命损失年（YLL）+疾病所致伤残引起的健康寿命损失年（YLD）三、危险度测量指标相对危险度relativeriskRR比值比oddsratioOR特异危险度attributableriskAR人群特异危险度populationalattributableriskPAR标准化死亡比standardizedmortalityratioSMR标准化发病比standardizedincidencetatioSIR四、人时的概念和

12、应用大样本中人年的计算以个人为单位计算暴露人年（“1个人年”=1个人被观察一年或2个人被观察半年）应用寿命表法来计算暴露人年第二周一、疾病的分布（1）疾病流行强度散发某病发病人数不多，病例间无明显的相互传播关系，或者在一定地区的发病率是历年的一般发病水平，即为散发。注意：应参照当地连续三年该病的发病率；不能用于描述人口较少的居民区某病的流行程度，应用于较大范围（若小范围内发生的少数病例，可称作散发病例）。原因：1）该病在当地常年流行或因预防接种的结果使人群维持一定的免疫水平，而出现散发；2）以隐性感染为主的疾病，如脊髓灰质炎、乙型脑炎等；3）传播机制不容易实现的传染病；4）潜伏期较长的传染病，

13、如麻风。流行某病在某地区、某时期的发病率显著超过历年该病散发水平（3-10倍）时，即为流行。隐性流行：某些疾病（如脊髓灰质炎、乙脑）因大多数感染者呈现隐性感染状态，所以具有临床体征的显性感染病例可能不多，调查时各病例间无明显的相互传播关系，但实际上，人群感染率很高。大流行某病的发病蔓延迅速，涉及地区广，人口比例大，其发病率远远超过（根据疾病而定）流行水平，在短时期内流行范围越过省界、国界，甚至洲界而波及很多国家，形成世界性流行。暴发在一局部地区或集体单位中，短时间内突然出现许多相同病例的现象，即为暴发。注意：多有相同的传染源或传播途径；大多数病人常同时出现在该病的最长潜伏期内，例如：某单位食堂

14、食物中毒爆发（2）疾病分布的描述疾病的时间分布短期波动：在一个有限范围内的一定的群体中，短时间内某病的病例数异乎寻常地突然增多，经过一段时间后发病趋势平静如常。暴发常用于少量人群，而短期波动常用于较大数量的人群。短期波动或暴发系因人群中大多数人在短时间内接触或暴露同一致病因素所致。季节性：疾病的发生呈现每年有一定月份发病频率升高的现象。严格的季节性多见于虫媒传播的产染病，非传染病也有季节性升高的现象。周期性：疾病发生频率具有规律地相隔若干时间发生较大流行的现象。由于有效预防措施的存在，有些传染病的周期性规律发生改变。长期波动：对疾病进行动态的连续数年乃至数十年的观察，在这个长时间内观察探讨疾病

15、的临床表现、发病率、死亡率的变化或它们同时发生的变化情况。疾病的空间分布空间的划分按行政区域；按地理条件、环境特征疾病的聚集性传染病的聚集性(自然疫源性疾病，自然地方性疾病，统计地方性疾病)非传染性疾病的聚集性(地球化学性疾病)；城乡的聚集性；特殊的空间聚集性描述疾病空间分布的测量指标疾病的人群分布年龄年龄与疾病的关联程度年龄与疾病的关联比其他因素的作用强，多数疾病的发病与死亡均与年龄有关;有些疾病几乎特异地发生在一个特殊的年龄组；慢性非传染性疾病随年龄增长发病和死亡均有增长趋势；急性传染病随年龄增长发病率有减少趋势。年龄分布出现差异的原因免疫水平状况；暴露病原因子的机会不同；预防接种改变某些

16、疾病固有的发病特征。研究疾病年龄分布的目的探索致病因素，为病因研究提供线索；明确重点保护对象及发现高危人群，为防治提供依据；观察人群免疫状况水平、确定预防接种对象，保证预防接种效果。年龄分布的分析方法(1)横断面分析(crosssectionalanalysis)分析不同年龄组发病率、患病率和死亡率用于传染病分析说明同一时期不同年龄死亡率变化，不同年代各年龄组死亡率变化缺点：最大的缺点是不能显示致病因子与年龄关系；不能说明不同年代出生的各年龄组死亡趋势；不能显示慢性病的致病因素与年龄关系(因为暴露时间距发病时间可能很长，而且致病因子在不同时间的强度可能有变化)；(2)出生队列(birthcoh

17、ortanalysis)将同一时期出生的人划归一组称为出生队列(birthcohort),对其随访若干年，以观察死亡情况，即出生队列资料；利用出生队列资料将疾病年龄分布和时间分布结合起来描述的一种方法称出生队列分析方法。优点：评价疾病年龄长期变化趋势及提供病因线索阐明致病因子与年龄关系性别分布出现性别差异的原因暴露或接触致病因素的机会不同两性解剖、生理及内分泌代谢等生物性状不同男女职业差异两性生活方式、嗜好不同职业职业与疾病关系时应考虑与感染机会或暴露于致病因素的机会不同有关暴露机会的多少与劳动条件有关职业反映劳动者社会经济地位和卫生文化水平不同职业的体力劳动强度和精神紧张程度在疾病的种类上不

18、同民族、种族分布差异的原因民族、种族的遗传因素不同民族间的社会经济状况不同民族间风俗习惯、生活习惯和饮食习惯不同各民族定居点的地理环境、自然条件及社会条件不同民族、种族的医疗卫生质量和水平不同行为宗教婚姻家庭家庭集聚现象意义遗传因素与环境因素在发病中所起作用闸明疾病流行特征评价防疫措施效果流动人口流动人口对疾病分布影响是传染病爆发流行的高危人群是疫区与非疫区间传染病的传播纽带对传播疾病起到不可忽视的作用给儿童计划免疫落实增加难度疾病的时间、空间、人群分布的综合描述移民流行病学：对移民人群的疾病分布进行研究，以探讨病因。通过观察疾病在移民，移民国当地居民及原居地人群间的发病率、死亡率的差异，并从

19、其差异中探讨病因线索，区分遗传因素或环境因素作用的大小。原则：1）环境因素是主要原因发病率或死亡率移民工原居地人群移民二移居地当地居民2）遗传因素是主要原因发病率或死亡率移民=原居地人群移民工移居地当地居民二、疾病的监测（1）疾病的三级预防一级预防又称病因预防，主要是疾病尚未发生时针对致病因素（或危险因素）采取措施，也是预防疾病和消灭疾病的根本措施。二级预防又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗，是防止或减缓疾病发展采取的措施。三级预防又称临床预防，三级预防可以防止伤残和促进功能恢复，提高生存质量，延长寿命，降低病死率，主要是对症治疗和康复治疗措施。1）一级预防健康促进（健康教育；自我保健

20、；环境保护和监测）健康保护2）二级预防（普查；筛查；定期健康检查；设立专门的防治机构）3）三级预防（对症治疗；康复治疗）（2）疾病监测1）定义：长期、连续、系统地收集疾病的动态分布及其影响因素的资料，经过分析将信息上报和反馈，传达给所有应当知道的人，以便及时采取干预措施并评价其效果。2）疾病监测种类：传染病监测非传染病监测症状监测（主要针对新发传染性疾病）事件监测（疾病的早期预警）被动监测（下级单位常规上报监测数据和资料，而上级单位被动接收）主动监测（根据特殊需要，上级单位亲自调查收集或者要求下级单位严格按照规定收集资料）常规监测（指国家和地方的常规报告系统，如我国的法定传染病报告系统，其漏报

21、率高和监测质量低是不可避免的）哨点监测（根据某些疾病的流行特点，由设在全国各地的哨兵医生对高危人群进行定点、定时、定量的监测）；3）相关概念：静态人群：在监测过程中无人口迁出和迁入的人群，采用平均人口数作分母计算疾病频率指标动态人群：在监测过程中有人口频繁迁出和迁入的人群，采用人时数做分母计算疾病频率指标4）疾病监测内容：信息资料的收集；资料的整理和分析；监测信息的交流及其反馈5）疾病监测系统：以人群、医院或实验室为基础6）行为学监测：既适用于传染性疾病，也适用于非传染性疾病传染病监测指标主要是可能导致传播途径实现的各种行为非传染病监测主要是监测一些不良的生活习惯等行为第二代监测：以血清学监测

22、和行为学监测相结合的综合监测，以达到提高敏感性和监测效率的目的。第三周描述性研究常规资料分析报告、个例调查、病例报告、现况研究、生态学研究观察性研究分析性研究实验性研究临床试验、I理论性研究数学模型、病例对照研究、前瞻性研究社区试验计算机仿真描述性研究：又称描述流行病学，是指利用常规监测记录或通过专门调查获得的数据资料包括实验室检查结果，按照不同地区、不同时间及不同人群特征分组，描述人群中疾病或健康状态或暴露因素的分布情况，在此基础上进行比较分析，获得疾病三间分布的特征，进而提出病因假设和线索，是其他流行病学研究的基础。一、个例调查：又称个案调查或病家调查，是指对个别发生的病例、病例的家庭及周

23、围环境进行的流行病学调查。病例一般为传染病病人，但也可以是非传染病病人或病因未明的病例等。目的：调查该患者发病的“来龙去脉”，从而采取紧急措施，防止或减少类似病例发生。如为单个传染病病例时，实际即对疫源地的调查；核实诊断并进行护理指导；掌握当地疫情，为疾病监测提供资料。调查内容：除应调查一般的人口学数据外，还包括核实诊断，确定发病时间、地点、方式，追查传染源、传播因素或发病因素，确定疫源地的范围和接触者，从而指导医疗护理，隔离消毒、检疫接触者和采取宣传教育等措施。两个基本点：一般无对照，因而在病因研究方面作用不大；往往是爆发调查的一个组成部分，是流行病学工作者和防疫工作者的基本工作之一。二、病

24、理报告：是临床上详细地介绍某种罕见病的单个病例或少数病例。通过对一两个生动的病例进行记录和描述，试图在疾病的表现、机理以及诊断治疗等方面提供第一手感性资料的描述性研究。它是临床医学和流行病学的一个重要的联接点。多是报告一些首次发现的新病例，也可以是已知疾病的特殊临床表现、影像学及检验学等诊断手段的新发现、疾病的特殊临床转归、临床诊断治疗过程中的特殊的经验和教训等；往往是识别一种新的疾病或暴露的不良反应的第一个线索；监测罕见事件的唯一手段，常能激发人们去研究某种疾病或现象。“反应停”事件三、现状研究:又称横断面研究(Cross-sectionalstudy)或患病率研究(Prevalencest

25、udy),研究特定时点或期间和特定范围内人群中的有关变量(因素)与疾病或健康状况的关系。研究目的和应用范围:描述目标群体中疾病或健康状况的分布“三间”分布提供疾病病因研究的线索确定高危人群评价疾病监测、预防接种等防治措施的效果研究特点与研究类型：研究特点研究开始时一般不设有对照组研究的特定时间特定时点或特定时期在确定因果联系时受到限制对不会发生改变的暴露因素，可以提示因果联系研究类型普查(Census)调查特定时点或时期、特定范围内的全部人群(总体)均为研究对象的调查;特定时点应该较短；特定范围是指某个地区或具有某种特征的人群。应用：早期发现、早期诊断和早期治疗病人，如妇女的宫颈癌普查；了解慢

26、性疾病的患病及急性传染性疾病的疫情分布，如高血压普查和针对疫区开展的普查;了解当地居民健康水平，如营养状况调查；了解人体各类生理生化指标的正常值范围，如青少年身高、体重的测量调查。优点：对象为全体目标人群，不存在抽样误差；可同时调查目标人群中多种疾病或健康状况的分布情况；能发现目标人群中的全部病例缺点：不适用于患病率低且无简便易行诊断手段的疾病；工作量大而不易细致，难免存在漏查；调查工作人员涉及面广，调查质量无法保证；耗费人力、物力资源。抽样调查(Samplingsurvey)随机抽样，调查特定时点、特定范围人群的一个代表性样本，以样本统计量估计总体参数所在范围。现况研究设计与实施明确调查目的

27、与类型根据研究所期望解决的问题，明确本次研究所要达到的目的根据具体研究目的确定是普查还是抽样调查确定研究对象根据研究目的对研究对象的人群分布、地域范围及时间点有一个明确的规定，并结合实际情况明确在目标人群开展调查的可行性。普查某个区域内的全体居民或其中一部分，或某特殊群体抽样调查明确抽样研究总体，保证样本代表性确定样本量和抽样方法(1)样本量预期现患率(P)；允许误差(d)；显著性水平(a)1）计数资料样本大小估计公式Zi離计学上前PiQ=1-P2）计量资料样本大小估计公式（2）抽样方法1）非随机抽样选择样本时，加入人主观因素，使总体中每个个体被抽取的机会是不均等的（如：典型调查，试验者根据试

28、验调查的目的、要求和被调查对象的总体情况，有意识地选择那些具有代表性的对象进行试验）2）随机抽样遵循随机化原则，保证总体中每一个对象都有同等的、非零的机会被选入作为研究对象-单纯随机抽样：也称简单随机抽样，是最简单、最基本的抽样方法，从总体N个对象中利用抽签或其他随机方法抽取n个，总体中每个对象被抽到的概率相等（n/N）。-系统抽样：又称机械抽样，按照一定顺序，机械每隔若干单位抽取一个单位。-分层抽样：将总体单位按某种特征分为若干次级总体（层）从每一层内单纯随机抽样，组成样本；层内变异越小越好，层间变异越大越好；-整群抽样：将总体分成若干群组，抽取部分群组作为观察单位组成样本的抽样方法。特点：简单易行；群间变异小，抽取的群越多，精度越高；抽样误差较大。-多级抽样：将抽样过程分阶段进行，每个阶段使用的抽样方法可以相同也可以不同，结合上述抽样方法运用于大型描述性现况研究。资料的收集通过测定或检查的方法收集直接用调查表询问研究对象暴露的定义