循证医学和基本原则

1、循证医学和基本原则Evidence-Based Medicine 肖氏反射弧： “该技术的安全性、有效性的循证医学证据尚不足，是否适用于临床应用还要进行充分的论证。”本草纲目： “鱼骨哽者，以网覆颈，或煮汁饮之，当自下；亦可烧灰，水服。” “妇人血崩，老母猪粪烧灰，酒服三钱。”鲁迅-父亲的病：“蟋蟀一对”，旁注小字道：“要原配，即本在一窠中者。” 2许多治疗方案（放血疗法、开颅治疗精神病）被当时的医学界权威推崇备至，却让我们这些后来人不寒而栗！用证据（循证医学）取代经验是医学发展的必然走向。3循证医学（Evidence-Based Medicine，EBM)：是1990年代在临床医学领域内迅速

2、发展起来的一门新兴学科，是一门遵循科学证据的医学。“任何医疗卫生方案、决策的确定都应遵循客观的临床科学研究产生的最佳证据” 。循证医学的核心思想：在医疗决策中必须将 1）最佳临床证据、2）个人经验、3）患者的实际状况和意愿三者完美结合起来。 4 Part One : Introduction of EBMPart Two : Basic ConceptsPart Three: Literature Retrieval of EBMPart Four: Systematic Review and Meta- analysis5Part Introduction of EBMOutlineBack

3、groundDefinitionHow to Practice?6Background“全球医学教育最低基本要求”简介Global minimum essential requirements in medical education：“perform appropriate diagnostic and therapeutic strategies with the focus on life-saving procedures and applying principles of best evidence medicine。” 运用循证医学的原则，在挽救生命的过程中采用恰当的诊断和治疗手

4、段。“全球医学教育最低基本要求”是指世界各地医学院校培养的医生都必须具备的基本素质，包括医学知识、临床技能、职业态度、行为和职业道德、信息管理、批判性思维等。7 81.全球医学教育最低基本标准简介“最低基本要求”包括7个宏观的教学结果和能力领域，60条标准 。 职业价值、态度、行为和伦理 医学科学基础知识 沟通技能 临床技能 群体健康和卫生系统 信息管理 批判性思维和研究9第一节 概述与基本概念10Cochrane协作网标志及其意义由一个圆形图以及围绕圆形图的两个粗体同心半环图共同构成。Cochrane协作网所属成员国的Cochrane中心均采用此图作为中心的标志。每一横线代表一个试验结果的可

5、信区间，横线越短则试验精度越高，结果越肯定；垂直线（代表OR=1）将圆一分为二，可用于判断结果差别有无统计学意义，以区别治疗效果，一般来说具有疗效的试验结果分布于垂直线左侧;若横线落在垂直线右侧,则表明治疗结果无效。横线与垂直线相接触或相交，则表明该RCT中的不同治疗措施间差异无统计学意义。圆形图内下方的菱形符号代表7个RCT的综合结果。符号位于左边表明治疗措施有效，位于右边则表明治疗措施弊大于利。 1112Archie Cochrane (1909-1988), the pioneer in health services research whose visions are at the

6、heart of the Cochrane Collaboration Background1972年英国流行病学家Archie Cochrane（1909-1988）指出，整个医学界忽视了临床研究成果的总结和应用，呼吁医学界应系统地总结和传播RCT(randomized controlled trial)的证据，将其用于指导临床实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。回应：英国卫生部与WHO联手，以产科为试点，开始收集和总结。13随机对照试验（Randomized Controlled Trial，RCT）：也称对照临床试验（controlled clinical trial CCT），即将研究

7、对象按随机化的方法分为试验组与对照组，然后，试验组给予治疗措施，对照组不给予该治疗措施，而给予安慰剂（placebo），前瞻性观察两组转归结局的差别。14 15研究对象 (入选标准、排除标准)合格的研究对象 (剔除不愿加入试验者)随机分组 试验组 对照组 接受相应的治疗措施 一定的观察期观察结果分析结果RCT设计模式图 治疗或药物的疗效1.表面效应 原始效应 伪效应 实际效应 （自愈） （安慰剂）实际效应 表面效应 （原始效应 伪效应） 2.观察组实际效应 观察组表面效应 对照组表面效应 16RCT的设计要遵循三个基本原则： 1）设置对照组(control)，2）研究对象的随机化分组（Rand

8、omization），3）盲法试验(blind)。盲法试验主要包括单盲试验（single-blinded）、双盲(double blinded)试验等，单盲试验是仅研究者知道每个病人用药的具体内容，而病人不知道，单盲试验虽可以避免来自病人主观因素的偏倚，但仍未能防止来自研究者方面的影响。双盲试验是研究者和病人都不知道每个病人分在哪一组。17发现：英国医生Iain Chalmers 经过10年的努力，1989年完成，在产科使用的226种方法，经临床试验证明: 20% 有效的，即疗效大于副作用 30% 有害或疗效可疑 50% 缺乏高质量的研究证据18“Once a section always a

9、 section”19临床试验证实：前一胎剖腹产,其后的妊娠分娩不一定剖腹产，也可行产道分娩.依据病理生理学理论推测前一胎剖腹产，其后妊娠也需剖腹产Bloodletting20Bloodletting for eclamptic fits.子痫发作实施放血疗法Diuretics for preeclampsia.先兆子痫先用利尿剂Overall Results (n=77)21“Experimental”Group“Control”GroupAbsoluteRisk ReductionBled EarlyBled LateDifferenceMortality44%25%- 19%Pierre

10、 Louis (1787-1872) Found that, on average, patients who were bled did worse than those who were not. 心肌梗死病人抗心率失常药应用的生存分析22Medical Informatiom23Source of Medical InformationColleaguesConferencesDrug RepsTextbooksJournalsInternet/PatientsHow many minutes a week did you spend last week reading around y

11、our patients?医学生 120mins住院医PRHOs 10mins主治医SHOs 30mins高级医生SpRs 45mins专家Consultants 60mins2425全世界医学文献每年与每天的出版量5,000?per day1,400 per day55 per dayEBM产生的背景我们平时日常医疗活动中，需要大量有关疾病诊断、治疗、预后判断和预防方面的可靠信息。旧的医学理论知识的不断更新。某些权威、专家经验的失误以及大量医学期刊中眼花缭乱，相互矛盾的报道。飞跃发展的现代医学技术，大大不同于依赖经验较多的传统诊疗技术。临床工作繁忙，医师没有更多的时间漫无边际地去搜寻和归纳所

12、需的信息。 人类疾病谱发生变化、临床科研方法学兴起、临床经济学对临床医疗提出新的要求、临床证据的出现。信息与网络的迅猛发展、建立了Cochrane协作网、出版了一批循证医学期刊。26循证医学-先驱Activist in clinical epidemiology 加拿大流行病学活动家The pioneer in EBM 循证医学的先驱The first book on EBM 第一本循证医学专著Chairman of Oxford Centre for EBM 牛津大学循证医学中心首任主任27David SackettDefinition:What is EBM?“EBM is the con

13、scientious, explicit, and judicious use of current best evidence in making decisions about the care of individual patients. (Sackett, 1996)循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。28循证医学David Sackett(1996)：循证医学是有意识地、明确地、审慎地利用现有最好的研究证据制定关于个体病人的诊治方案。 David Sackett(2000)：有意识地、明确地、审慎地地应用当前所能获得的最好研究证据，同

14、时结合临床医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合，制定出病人的治疗措施。29循证医学国外应用简况循证医学中的证据之一 Cochrane systematic review ( CSR) 很重要的用户是各国政府的卫生决策机构。如：英国的国家医学研究会，美国的国立卫生研究所和卫生决策研究所，澳大利亚的国立卫生研究会等。 药厂使用CSR是近年出现的新趋势。广大临床医师、高年级医学生、基层卫生保健工作者是CSR最大的用户群。301 政府决策澳大利亚利用CSR结果制定了晚期乳癌的治疗指南；英国有关中风病房的CSR影响了英格兰地区的卫生政策；用CSR结果帮助制定了防治骨质

15、疏松的国家指南；制定了医疗保险政策；在加拿大、美国、荷兰等，许多国家的治疗指南的制定者都以CSR为依据。 31循证医学国外应用简况2 临床实践丹麦根据CSR结果取消了对孕妇进行常规超声波检查的规定，节约了大量人力、物力和财力。印度利用CSR建立了防治失明的国家项目评价标准。加拿大根据CSR结果修订了原定降低中风治疗费用，裁减医护人员的计划。在英国，一篇为低血容量、烧伤和低血浆白蛋白的病人常规补充白蛋白，导致英格兰和威尔士每年增加死亡10003000人的CSR，引起广泛关注，医务界呼吁禁止盲目使用白蛋白。 32循证医学国外应用简况3 医学教育美国的大学开设EBM课程。意大利、英国、荷兰用Coch

16、rane图书馆对全科医师进行EBM教育。英国皇家医学院招收检索和评价科研证据的学生、学员全部由英国Cochrane中心推荐。澳大利亚已将循证医学作为临床医学生必修的基础学科之一，加拿大麦克马斯特大学，要求每一名新参与制作系统评价的医学生，至少毕业时在Cochrane图书馆上发表有一篇系统评价。 33循证医学国外应用简况循证医学的提出与发展1948年第一篇临床对照试验结果在英国发表。1972年Cochrane：应用随机对照试验(RCT)的证据之所以重要，是它比任何证据更为可靠。1976年Glass：Meta-analysis (MA，汇总分析，荟萃分析)。1987年Cochrane：RCT系统评

17、价 (systemic review, SR)。1992年Sackett: 正式提出循证医学的概念。34医学的发展与循证医学1.古代医学（15世纪中叶）：医学被称为art 或skill，医学重视医生的经验，称为“ 经验医学”。2.近代医学（15世纪后半叶以后的4个世纪）：自然科学的发展使医学的理论建立在实验的基础上，形成了“ 实验医学”。3.现代医学（19世纪中叶至今）：细胞的发现和细胞生物学、细胞生理学、细胞病理学的形成是现代医学的第一个里程碑。4.以分子生物学为主要依托，使医学深入到分子水平，成为现代医学发展的第二个里程碑。35存在的问题和矛盾将动物实验中得到的结论直接用于临床与疗效、安全

18、性的矛盾；将分散、个别的观察性研究或经验方法在临床上推广，以至临床上的诊治手段相互矛盾；单纯依据病理生理机制，推论的临床疗效与实际效果间的矛盾；以症状及生物学指标改善的评估体系与预后不佳的矛盾；微观的研究结果与宏观疗效间的矛盾。3637In the years after you graduate, two things will happen: Your memory of what you learned in medical school will lose its freshness.New treatment methods will be found that they never

19、 taught you about in school because they didnt exist. If you are to remain a good doctor, or become a better one, you need to stay on top of new developments as they occur. Evidence Based Medicine provides you with the tools you need to find important new medical research quickly and easily, and to

20、work out its implications for your practice. 学习循证医学的意义38It is no longer your job to know everything, even in your chosen specialty. It IS your job to be able to find the information as and when you and your patients need it.Journals on Aging in 1974: 28Journals on Aging in 1994: 95学习循证医学的意义第二节 EBM的有

21、关实例1心肌梗死病人心律失常是否应常规应用I类抗心律失常药过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(Flecainide)能降低急性心肌梗塞AMI（Acute Myocardial Infarction) 病人室性心律失常的发生率。19871988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为和)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。39 2阿司匹林对急性心肌梗死病人的疗效阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。欧美等多国组织了ISIS-2

22、（Second International Study of Infarct Survival-第二项心肌梗死存活国际研究）多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林 d4周)可显著降低AMI患者发生心肌梗死病人35天的病死率，减少非致命再梗死。1988年，ISIS-2多中心临床试验结果发表以后，在世界范围内开始广泛使用阿司匹林治疗AMI，使用率高达7080，AMI临床治疗水平无疑大大提高。 403胺碘酮对恶性心律失常的预防作用对3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和心力衰竭的临床试验的逐个病人资料进行Meta分析表明，与安慰剂相比，胺碘酮可使与心律失常相关的猝死降低30，并使总

23、病死率下降13，从而明确了胺碘酮作为心肌梗死或心力衰竭病人室性心律失常预防性用药的益处。41 4高血压最佳治疗方案该试验是迄今世界上最大规模的高血压治疗试验研究(18790名患者参与） ，研究目的是为了寻找一个最佳的降压水平，即血压降到一个怎样的最合适水平，才能把心血管疾病的危险性降到最低。研究结果表明，在一个合理降压范围内，血压降得越低越好。4243HOT研究结果还表明，要想达到满意的血压控制，往往需要联合用药。长效钙拮抗剂(CCB)降压效果较肯定，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)对降压之外的其它临床指标可能起较大的作用，但在达到理想血压方面不足，常常需要联合用药，高血压病人的靶器官保护必

24、须经过有效降压和改善其它临床指标两种途径来达到。445颈总动脉内膜切除术是否能降低缺血性脑卒中的发生率曾有报道认为，颈总动脉内膜切除术可降低缺血性脑卒中的发生率。为验证这一手术的疗效，20世纪80年代初先后开展了以下三个多中心临床试验：欧洲颈动脉手术试验 (ECST)，有80个中心，1150例患者参加；北美颈内动脉剥离术临床试验(NASCET)，有50个中心，659例患者参加；美国退伍军人医疗中心试验(VA)，有50个中心，189例患者参加。这几个多中心临床试验的最终结果肯定了手术的疗效，使之得以推广。45 6受体阻滞剂与充血性心力衰竭药理实验证明，受体阻滞剂可抑制心肌收缩，降低血压,减少心肌

25、耗氧量,不利于充血性心力衰竭的改善。多中心临床试验肯定了受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用受体阻滞剂转为合理使用受体阻滞剂。46第三节 EBM在国外的发展1992年Journal of American Medical Association 发表了EBM工作组对EBM的全面阐述。1995年以后 国际上其它著名的医学期刊，如 British Medical JournalThe New England Journal of MedicineThe LancetAnnals of Internal Medicine等纷纷发表有关EBM的述评及评论，并在全世界范围内兴起了一股EBM的热潮。4720

26、世纪90年代中期，EBM在发达国家得到了前所未有的高度重视和日益普遍的应用。1992年在英国伦敦成立了以已故临床流行病学家Cochrane的名字命名的 “Cochrane中心”，旨在收集世界范围的RCT，并对其进行Meta分析，即将各专业的RCT集中起来进行Meta分析，向世界各国临床医生提供临床决策的最佳证据。481993年10月，正式建立了世界范围的Cochrane协作网，并迅速在全世界引起热烈的响应。目前全世界已有13个国家成立了15个中心，其中英国、荷兰、法国、意大利、挪威、加拿大、澳大利亚、巴西、南非、西班牙、德国和中国都是一个国家一个中心，只有美国是一个国家3个中心 。49 在英国

27、、澳大利亚、美国等发达国家，EBM普遍应用到临床实践。EBM与医学各个领 域相结合，产生了循证医疗(Evidence-based health care)、循证诊断(Evidence-based diagnosis)、循证决策(Evidence-based decision-making)、循证医疗卫生服务购买 (Evidence-based purchashing)等分支领域。50EBM与临床各专业结合，产生了：循证外科 (Evidence-based surgery)、循证内科(Evidence-based internal)、循证妇产科(Evidence- based Gynecoogy

28、 & obstetrtcs)、循证儿科(Evidence-based pediatrics)、循证护理 (Evidence-based nursing)等分支学科。51第四节 EBM在国内的发展中国Cochrane中心于1998年在成都华西医科大学成立。中国Cochrane中心的成立，标志着我国临床医学正在走近EBM。广东省卫生科技发展“十五”计划及“2015年发展规划”中将EBM列为广东省未来15年重点发展的六项关键技术之一，并予以重点扶持，广东省循证医学中心已于2000年7月依托中山医科大学成立。52 中国循证医学中心进行了大量基础工作：对中国医学杂志上发表的临床试验进行手工检索，建立数据

29、库，进行文献评价。中国循证医学图书馆光盘版发行。出版了中国循证医学杂志、循证医学。中国作者已在Cochrane library上发表了系统评价文章。53 1997年7月建立中国循证医学中心，中国Cochrane中心1999年3月 成为世界15个Cochrane中心之一(是亚洲和中国的第一个)54中国循证医学中心的 :/ 目前，国内临床医学模式仍停留在传统的经验医学模式，多数医疗单位的临床研究仍停留在叙述性临床病例总结的水平，临床研究方法十分混乱，许多先进的方法不会用，不了解，只能总结临床经验。临床研究因为方法学的落后，研究水平很难跟基础研究相比。EBM在我国临床诊治实践、撰写论文、开展临床科研

30、等方面的应用还非常薄弱。55第五节 循证医学的核心思想 EBM的核心思想是对患者的医疗保健措施做出决策时，要诚实、尽责、明确、不含糊、 明智、果断地利用当前的最佳证据。（终身教育 、批判性思维）EBM实践就是通过系统研究，将个人的经验与能够获得的最佳外部证据融为一体。EBM强调，任何医疗决策的确定都要基于临床科研所取得的最佳证据，即临床医生确定治疗方案、专家确定治疗指南、政府制定卫生政策都应根据现有的最佳证据来进行。56证据是EBM的基石，它主要来源于医学期刊的研究报告，特别是RCT等设计合理、方法严谨的临床研究，以及对这些研究所进行的Meta分析。EBM指导临床实践时，最关键的内容就是根据临

31、床所面临的实际问题，进行系统的文献检索，了解相关临床问题的研究进展，并对相关研究结果进行科学评价，以获取最佳证据。EBM特别强调证据的可靠性，即证据必须是来源于设计严谨、方法科学可靠的临床研究报告。57EBM是一种思维方法，是一种临床医学的模式，它是相对于经验医学而言的。在过去的临床实践中，我们虽然也在“循证”，但是，人们并没有像现在这样，研究如何快速地从全世界范围内获取最新的全面的临床宏观证据，也没有注重用严格的方法学原则去评价这些证据。58第六节 循证医学实践一、循证医学实践的目的 为了解决临床医疗实践中的难题，从而促进临床医学的发展1弄清疾病的病因和发病的危险因素。 有利于三级预防2提高

32、疾病早期的正确诊断率。 为有效治疗决策提供可靠的诊断依据593. 帮助临床医生为病人选择最真实、可靠、具有临床价值并且实用的治疗措施；指导合理用药，避免药物的不良反应。4. 应用促进病人预后的有利因素，以改善患者预后和提高其生存质量。5. 应用最佳的研究证据于卫生管理，可促进管理决策的科学化。60二、循证医学实践的三个组成部份病人：病人生了病要去找医生医治；医生：医生要正确地诊疗病人除了自己的临床经验和已掌握的医学理论知识之外，要卓有成效地解决病人的若干疑难问题，还必须不断地更新与丰富自己的知识以及掌握新技能；证据：要去发掘和掌握当前研究的最佳证据。三者的有机结合以取得对病人诊治的最佳效果61

33、62临床医生最佳诊疗效果最佳证据病人（求新寻证）（科学决策）（生病就医）循证医学实践示意图循证医学实际上是临床医生诊治患者的一个实践过程：精益求精地认识病人及其所患疾病的本质从疑难乏知的临床问题中去求知、理解新知(寻找最佳证据)应用真知(最佳证据)去联系病人的实际并卓有成效地解决病人的问题，并期望取得最佳效果。63三、循证医学实践的类别循证医学最佳证据的提供者(doer)，最佳证据的应用者(user)。64Types of health care professional65EvidenceFinders Evidence UsersEvidencegeneratorEvidence Igno

34、rer提供者：是由一批颇具学术造诣的临床流行病学家、各专业的临床学家、 临床统计学家、卫生经济学家和社会医学家以及医学科学信息工作者，共同协作，根据临床医学实践中存在的某些问题，从全球年逾200余万篇的生物医学文献中，去收集、分析、评价以及综合最佳的研究成果(证据)为临床医生实践循证医学而提供证据。66 应用者：为从事于临床医学的医务人员，包括医疗管理和卫生政策的决策者，为了对患者诊治决策以及卫生管理和政策决策的科学化，都应联系各自的实际问题，去寻找、认识、理解和应用最佳最新的科学证据，做到理论联系实践，方能取得最好的结果。67四、循证医学实践的方法 （归纳为“五步曲”）1. 确定临床实践中的

35、问题2. 检索有关医学文献3. 严格评价文献4. 应用最佳证据，指导临床决策5. 通过实践，提高临床学术水平和医疗质量68循证医学五步骤69第一步确定需解决的问题：疑难药物?疗效?安全性?预防？第二步系统全面地查找证据：制定检索策略检索相关文献资料第三步严格评价证据：真实性可靠性适用性第四步综合分析证据，用于决策：应用最佳证据否定无效或有害措施进一步研究不确定证据第五步后效评价决策效果：通过实践总结经验，不断提高临床水平和医疗质量证据及其质量是循证医学的关键！循证医学实践举例65岁，女性，主因右侧肢体无力，说话不清3.5 小时入院。既往高血压病史15年。急诊头颅CT显示无出血和其他异常密度影。

36、查体：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级。提出问题。能否使用溶栓药以降低病人的死亡率和残废的风险？ 寻找证据。检索了 Cochrane 图书馆光盘的系统评价及近两年的MEDLINE资料作为补充。70结果显示：溶栓治疗组致颅内出血较未溶栓组增加4倍，6小时内使用溶栓治疗者死亡或残疾的危险降低17%，3小时内溶栓者更有效。作者结论：溶栓组颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。关于t-PA(血浆纤溶酶原激活物) ：提示3小时内使用效果较好， 6小时内使用应限于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。检索过程30分钟71评价证据。查出的系统评价已进

37、行了证据评价，故可直接进入下一步。具体应用证据。结合病人情况，可考虑静脉应用t-PA，剂量不要过大。如果不愿冒早期颅内出血增加的风险，次选方案也可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症等措施，有条件入住卒中病房。医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑到价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃溶栓治疗，忍受了死亡或残疾的风险。72从流行病学到循证医学一、早期的流行病学探索直到20世纪，威胁人类健康和生命的主要疾病是传染性疾病，如天花、鼠疫和霍乱，它们是造成人类疾病死亡的主要原因。流行病学正是人类在长期与传染病斗争的过程中总结和发展起来的一门学问，一门关于传染病的发生、流行和控制的学问。7

38、320世纪是人类物质文明发展史上最为繁荣昌盛的时期。富足的食物带来了营养过剩，工业的发展带来了环境污染，优越的生活和寿命的延长带来了新的健康问题。威胁人类生命的疾病也开始由传染病逐渐转换成慢性非传染性疾病。 74早期流行病学的特征 英国John Snow医生对1853年伦敦霍乱爆发的调查，是现有记载详细、广为流传的、具有代表性的流行病学研究范例。 1849 年，Dr. Snow出版了“霍乱传播方式”的小册子，提出了“霍乱毒”在人体内繁殖，并通过受污染的食物或水传播。7576Dr. Snow (1813-1858) .此相片拍摄于1857年，时年44 岁, 一年后他就去世了。Snow这项出色的工

39、作集中体现了早期流行病学研究的主体思想框架。第一，流行病学通过研究疾病的分布探索病因，研究现存的分布意味着这类研究是观察性的;第二，所关注的病因是人体的外部环境因素，而不是人体自身内部的因素; 第三，这个分布研究的一个重要特征是，结论是从比较不同群体得来的，暗示这个结论可能也只适用于群体;第四，由于结论只适用于群体，因而流行病学思想和研究方法也只局限于公共卫生的、群体的卫生问题的研究，其研究结果也只能通过公共卫生的、群体的手段来应用;第五，干预研究既可以用来验证病因，也可以用来控制疾病的流行，是流行病学最完美的研究手段。 77二、现代流行病学的蓬勃发展现代流行病学以病例对照研究、队列研究和随机

40、对照试验的出现为开端，标志着流行病学已经发展为一套以研究方法为主要内容的科学。 病例对照研究、队列研究和随机对照试验，形成了现代流行病学研究方法的三大基石，它们的出现标志着现代流行病学时期的开端。78三临床流行病学异军突起当以病因研究为主体的流行病学暴露出问题，并受到质疑、陷入困惑的时候，流行病学思想在研究临床问题的延伸，为流行病开拓了一个新的更宽阔的领域，也因此造就了流行病前所未有的成就和辉煌。79（一）随机对照临床试验 随机化分组 消除混杂（二）总结随机对照试验的研究结果 临床流行病学 以随机对照试验为研究方法的旗舰，为研究各种临床问题提供了科学的方法论。80四循证医学的诞生到了20世纪7

41、0年代，人类已经完成了大量随机对照试验，新的研究仍不断公布于世。然而，一方面由于文献检索方法的限制，另一方面由于人们对这些科研结果意义认识不足，这些科学研究产生的大量的医学新知识都被静静地埋没在医学文献的海洋里。 英国流行病学家Archie Cochrane洞察到了这个问题的严重性，呼吁医学界着手系统地总结和传播随机对照试验的证据，并将这些证据用于指导医学实践，提高医疗卫生服务的质量和效率。 81循证护理举例：肝移植术后早期肠内营养支持的循证护理病例介绍病人,男,52 岁,因终末期肝硬化、门静脉高压症、上消化道大出血、脾大,合并腹水、黄疸,在积极进行保守治疗无效后在静脉复合麻醉下行肝移植术,手

42、术历时9 h ,术中输血8 500mL ,术后6 h 清醒,病情稳定。821.问题的提出肝移植术后病人,早期肠内营养支持？营养状况的改善及肝功能恢复情况; 肠蠕动恢复时间和经口进食时间; 术后并发症发生率; 营养支持的费用; 术后平均住院日。832.检索资源、结果及其真实性评价3.应用证据术后6 h48 h 生命体征和内环境稳定后，应注意恢复和保持肠道功能，即可开始进行肠内营养，营养不足部分由肠外营养补充。术后早期(24 h 以后)，尽管胃和结肠仍处于麻痹状态，但早期肠内营养支持的实施是完全可行的，基本上无胃肠并发症发生。根据以上证据，认为该肝移植病人术后早期(24 h) 即可开始肠内营养支持

43、，向病人及家属介绍目前研究进展及结果，提供建议，病人及家属表示理解并采纳我们的建议。844.效果评价病人在治疗过程中未发生与营养支持有关的并发症,营养状况改善及肝脏功能恢复较快，术后第3 周由ICU 转入普通病房，1 个月后出院，并未增加经济负担，病人及家属表示满意。85循证卫生决策用循证医学的思想处理和解决群体的公共卫生问题，即慎重、准确和明智地应用现有最佳的研究证据，同时根据当地情况和民众服务需求。将三者有机结合，制定出切实可行的卫生政策。它是伴随着循证医学的发展而发展起来的，它所采用的很多方法都是循证医学的方法。86循证宏观医疗卫生决策的必要性87巨大的经济效益正确的宏观决策正确的证据循

44、证卫生决策的效果一是要有研究证据, 二是要有可利用的卫生资源, 三是政策的价值取向（意识形态、政治的考虑、公众的压力、行为惯性、显赫同僚的意见、决策者个人的兴趣、经验和利益等）。88循证科学各行各业、各种层面都在强调决策的科学性和其成本效益比；重视信息的采集、加工、挖掘和合成；由第三方进行权威评价。即目前各个行业都重视数据库建设、评价标准、体系建设和第三方的权威评价。89EBM与经验医学的区别传统医学循证医学证据来源实验室研究临床试验收集证据不系统、不全面系统、全面评价证据不重视重视判效指标中间指标终点指标诊治依据基础研究最佳临床研究证据医疗模式疾病/医生为中心患者为中心90EBM对未来临床医

45、学的影响1促进临床医疗决策科学化，避免乱医乱治，浪费资源，促进临床医学发展；2促进临床医生业务素质的提高，紧跟科学发展水平；3发掘临床难题，促进临床与临床流行病学科学研究；4促进临床教学培训水平的提高，培训素质良好的人材；5提供可靠的科学信息，有利于卫生政策决策科学化；6有利于患者本身的信息检索，监督医疗，保障自身权益。91对循证医学实践者的四项要求流行病学及循证医学创始人Dr. Sacken对循证医学实践者的四项要求：必须作踏实的临床基本训练，正确地收集病史、查体和检验，掌握患者的真实情况，方能发掘临床问题；必须将循证医学作为终身自我继续教育，不断丰富和更新知识；保持谦虚谨慎，戒骄戒躁；要有

46、高度的热情和进取精神， 否则就要成为临床医学队伍的落伍者。 92循证医学对整个医学界的启示 93医学教育: 培养医生检索、评估和利用证据的意识和能力医生和医疗卫生决策管理人员：终生学习医学研究: 加强临床研究，改变资助模式，促进证据的“生产” 医学情报: 储存、收集、总结、更新与传播证据医疗卫生的组织系统: 促进证据的生产、传播和利用医疗卫生管理: 督促与监督证据的使用循证医学可带来的变化 原有的治疗方法或诊断手段被肯定或否定。可望改善“该用的没用”或“滥用、误用”的诊断和治疗方案；以指南指导临床实践估计将节约20以上的医疗资源明显改善病人的远期疗效和生活质量形成循证系列学科，为现代医学注入新

47、的活力94吕卓人95系统评价应用循证医学的模式有证查证用证循证实践指南循证证据手册其他证据无证创证用证原始研究二次研究方法学研究循证医学的局限性收集、总结、传播和正确利用最佳证据还是非常困难的。大量的研究包括诊断治疗，干预措施，效果评价等还未纳入META分析。EBM强调人群研究，容易造成对临床医疗个体化原则和个案调查的忽视。从认识论观点来看，EBM评价结论的权威性和科学性应该是相对的。高质量的研究证据并不等于最恰当的决策，一项有效的干预措施由于经济的，法律的，价值取向等许多原因，可能根本无法推行。96循证医学的未来Lord Kelvin，1815，英国皇家科学院院长: “任何重于空气的人造物体

48、绝对不可能会飞行。” Charles H. Duel，1889，美国国家专利局局长: “所有可能发明的东西都已被发明了。”IBM公司前总裁：1）.“全世界个人电脑的最大需求是台”。2）.“我已经说了2年了，那就是个人电脑在2000年就到了寿终正寝的时刻”。Grover Cleveland，1905，美国第22任和第24任总统: “任何有理性、负责任的妇女决不会参加选举。”97循证医学：因为需要而产生因为使用而发展因为真实而不完善因为不完善才有继续发展的空间98循证医学证据分级99有较高可靠性建议采用有一定可靠性可以采用可靠性较差可供参考可靠性最差仅供参考可靠性最高收集所有高质量RCT后作出的系

49、统评价或Meta分析结果单个大样本的RCT结果有对照但未用随机方法分组的研究；病例对照研究和队列研究无对照的系列病例观察专家意见、描述性研究、病例报告循证医学证据分级、分类和评价100证据资源选择进行临床决策时：先从最高层开始无法解决则转向下一层例：系统101无无无无总结（如Clinical Evidence等）摘要（如ACP Journal Club等）系统评价（如Cochrane Library等）研究（如PubMed等）102如何评价研究证据评价临床研究证据的步骤：1.初筛临床研究证据的真实性和相关性2.确定研究证据的类型3.根据类型评价其真实性和相关性103初筛临床研究证据的真实性和相

50、关性这篇文章是否值得花时间精读 这篇文章是否来自同行评审（peer-reviewed）的杂志这篇文章的研究场所是否与你的医院相似，以便结果真实可应用于你的患者 该研究是否由某个组织所倡仪，其研究设计或结果是否可能因此受影响 阅读这篇文章摘要的结论部分，确定相关性 104如果文章提供的信息是真实的，对我的患者的健康有无直接影响，是否为患者所关心的问题 是否为临床实践中常见的问题，文章中涉及的干预措施或试验方法在我的医院是否可行 如果文章提供的信息是真实的，是否会改变现有的医疗实践 105106研究方法主要研究领域随机对照试验干预、筛检、诊断和管理革新的效果、副作用队列研究病因、副作用、疾病预后、

51、诊断、疾病的机理病例对照研究病因、副作用、诊断现况调查卫生服务需求、诊断系统综述各种研究结果的总结和整理评价病因学研究证据的基本原则研究结果的真实性 研究对象是否明确？除暴露的危险因素或干预措施外，其他重要特征在组间是否可比？测量各组暴露因素/干预措施和临床结局的方法是否一致（结果测量是否客观或采用盲法）？ 研究对象是否完成了随访期限，随访时间是否足够长？107 研究结果是否符合病因的条件 结果时象关系是否明确 剂量-效应关系是否存在 危险因素的消长与疾病或不良反应的消长是否一致？ 不同研究的结果是否一致 危险因素与疾病或不良反应的关系是否符合生物学规律108研究结果的临床重要性暴露因素与结果

52、之间的联系强度如何？危险度的精确度如何？研究结果是否改变你的患者的治疗？你的患者与研究中的研究对象是否存在较大的差异，导致研究结果不能应用？你的患者发生不良反应的危险性如何？从治疗中获得的利益如何？你的患者对治疗措施的期望和选择如何？价值观如何？是否有备选的治疗措施 ？109评价治疗性研究证据的基本原则研究结果的真实性 研究对象是否随机分配？是否隐藏了随机分配方案 研究对象随访时间是否足够长？所有纳入的研究对象是否均进行了随访 是否根据随机分组的情况对所有患者进行结果分析（是否采用意向分析法分析结果） 是否对患者和医师采用盲法 除试验方案不同外，各组患者接受的其他治疗是否相同 组间基线是否可比

53、110研究结果的重要性干预措施的效应如何？效应值的精确性如何？研究结果的适用性？你的患者是否与研究证据中的研究对象差异较大，导致结果不能应用于你的患者？该治疗方案在你的医院能否实施？你的患者从治疗中获得的利弊如何？你的患者对治疗结果和提供的治疗方案的价值观？ 111112 近年来，随着循证医学（Evigence-based medicine，EBM） 的发展，循证护理（Evigence-based nursing，EBN）也越来越受到人们的关注，逐步成为护理学科研究的热点。 EBN 将使护理学从单一的技术操作与经验性的护理模式向成熟学科发展提供了机遇，同时也使护理学科及护理人员面临新的挑战。循

54、证护理113 一、背景意义 循证护理在卫生保健领域文献信息量迅速增长，同时要求卫生保健实践活动“既有疗效又有效益”的背景下产生。运用现有最新最佳的科学证据为患者提供最安全、可靠、可行的护理，最大限度地照顾服务对象，并使有限的医疗资源发挥出最大效用。114EBNa “hot” topic in nursing 以循证护理为题目的论文： 中国期刊全文数据库2003/10731篇（RCT/CCT） 中国科技期刊数据库1838/5582篇（06-343，08 1014,09-1662） 中国生物医学文献数据库1813/5010篇 万方数据库1967/5594篇 Medline-350/9560篇115

55、 理论探讨：冯先琼，成翼娟，李继坪等循证护理：护理发展新动向实用护理杂志，2001,17(6):1-2. (173cited)胡雁，杨英华.“实证为基础的护理”的理论与实践.中华护理杂志，2001,36(4):245-248. (114cited)尹敏敏，张晶，丁玲. 借鉴循证护理理论，发展循证中医护理. 中华护理杂志，2005,40(5): 392-393.等等循证实践：谭娴玲，张竹馨循证护理在哮喘患儿家长依从性控制中作用研究护士进修杂志，2004,19(12): 1082-1083.116 陈翔等.循证护理在静脉留置针临床应用中的实践. 国际医药卫生导报. 2004,10(10): 159

56、-160循证研究： 胡雁,顾沛,张晓菊.乳腺癌术后患者功能康复训炼 效果的系统评价.中国循证医学杂,2009,9(1): 41-54.钱晓路，袁浩斌，张美娟.中药湿润烧伤膏(MEBO)治 疗压疮随机对照的Meta分析.护理研究，2005,19(11A) :2338-2340.等等117 二、产生的历史背景 EBN的产生源于EBM1991年加拿大Mcmaster大学的内科医生Guyatt博士提出了EBM1991年加拿大Mcmaster大学的教授Alba Dicenso首次提出“循证护理”这一护理理念 Archie Cochrane （1909-1988 ） 1992年在英国成立Cochrane中

57、心 1993年在英国成立国际Cochrane协 作网，对医学文献进行系统评价118循证护理实践（evidence-based practice EBP） 将全世界收集的某一种疗法的单个研究结果进行统计分析和系统综述，推广有效的科学手段，提出有效的方法，节约卫生资源。查找文献 分析文献 利用文献119？120三、循证护理的概念及内涵 循证护理是护理人员在计划其护理活动过程中，审慎地、明确地、明智地将最佳研究证据与临床经验、病人意愿三者结合制定出完整的护理方案。1. 循证护理的概念2. 循证护理的实质 审慎-审慎筛选文献 121对检索出来的文献结论进行质量评价和筛选对筛选出来的同类的文献结论进行汇

58、总和综合 明确-形成明确的推荐意见明智-根据证据的有效性、对病人的 适宜性、临床情景的可行性明 智地决定护理行为 结合专业判断和病人需求，依据证据进行临床决策科学和艺术的结合122 护理决策好的临床结局最佳证据护理经验患者意愿123 EBN将护理研究和护理实践有机地结合起来，使护理真正成为一门以研究为基础的专业，来证明护理对健康保健的独特贡献，并支持和鼓励护理人员掌握科学的研究方法，进一步地深入研究专业急需解决的问题。 对护理学科提出了挑战四、循证护理的特点1241更具科学性EBN 强调以证据为基础，在新的医学模式影响下，护理学研究的对象已从单纯的生物人转向生物心理和社会属性的人或人群，只有遵

59、循和应用科学依据，才能真正做到“以病人为中心”。 -EBN弥补了传统护理的不足，是提高护理实践科学性的有效方式。1252强调提高人员综合素质WHO于1992年提出“把最基础的护理教育放到大学中进行”，说明作为一名合格护士知识储备的重要性。 -只有具备敏锐的观察力，高度的理解力，精湛的工作技能，才能为病人提供最优的护理方案。1263高效低耗相关资料显示，在医院推行循证医学和循证护理可提高临床诊断、护理工作质量和卫生资源配置的有效性。-即使在边远的山区或护理发展落后的国家，它也可为病人提供标准化、经济的护理服务。1274强调参与意识5提高维权意识患者的参与有助于医患沟通，从而降低病人的心理压力，有

60、助于病人康复。在病人法律意识日益增强，法律日渐完善的今天，EBN是维护护理人员自身合法权益的有力证据。五、实施的具体步骤128严格的文献评 价检索最相关的最佳的文献确定临床实践中的问题 应用最佳证据指导临床决策 评价护理实践决策与改变1.确定临床实践中的问题129病因问题如为什么昏迷病人吸痰时易发生缺氧护理诊断 问 题如何对并发缺氧的病人做出确切的判断疾病预防 问 题评价吸氧前后不同浓度的氧气吸入对预防缺氧发生的效果治疗问题评价不同的护理方式对预防缺氧的效果1302.检索最相关的最佳文献 根据提出问题到相关的期刊、因特网和资料数据库检索寻找证据。3.严格评价检索文献的真实性、可靠性 可分为五级