癌痛药品的合理使用

1、癌痛规范化治疗示范(shfn)病房GPM-Ward Good Pain Management Ward癌痛药品的合理(hl)使用与管理江山市人民医院药剂科 林彩侠共五十三页主要(zhyo)内容癌痛简要(jinyo)概述癌痛药品的合理使用癌痛药品的处方管理共五十三页主要(zhyo)内容癌痛简要(jinyo)概述癌痛药品的合理使用癌痛药品的处方管理共五十三页疼痛：第五(d w)生命体征脉搏、呼吸、血压、体温(twn)、疼痛1995年，美国疼痛学会首先提出将 疼痛列为第五大生命体征2002年第10届国际疼痛大会上达成 共识 疼痛是组织损伤或潜在组织损伤所引起的不愉快感觉和情绪体验。疼痛是患者的主观感

2、受。共五十三页疼痛病理(bngl)生理学分类主要有两种：伤害感受性和神经病理性疼痛。伤害感受性疼痛：是由躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活伤害感受器所引起的。伤害感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织中。伤害感受器疼痛可进一步分为躯体性和内脏性。躯体伤害感受性疼痛通常能精确定位，主诉为刀割样、搏动性和压迫样疼痛。常由手术或骨转移引起。内脏伤害感受性疼痛常常更加弥散，表现为酸痛和痉挛性痛。常发生于胸腹部内脏器官受到挤压、侵犯或牵拉后。神经病理性疼痛：是由外周或中枢神经系统遭受伤害导致的。这种类型的疼痛可形容为灼痛、刀割样痛或电击样疼痛。神经病理性疼痛的范例包括椎管狭窄或糖尿病神经病变引起的疼痛，或

3、作为(zuwi)化疗(例如，长春新碱)或放疗的不良反应。共五十三页疼 痛发生(fshng) 的 机 制痛觉(tngji)感受器有害刺激局部组织损伤疼痛中枢效应器疼痛/情绪反应共五十三页癌痛的原因(yunyn)肿瘤(zhngli)侵犯所致(80%)肿瘤浸润、压迫或转移至组织器官，神经肿瘤治疗所致(10%)手术：疤痕痛、神经损伤、幻肢痛化疗：黏膜炎、栓塞性静脉炎、周围神经病变放疗：局部损害、周围神经损伤、纤维化肿瘤相关(8%)长期卧床不起、褥疮、便秘、肌肉痉挛等肿瘤无关(8%)关节炎、风湿、痛风、糖尿病末梢神经痛等身体因素社会-心理因素恐惧焦虑抑郁愤怒孤独共五十三页癌痛的发生率癌痛是最常见的肿瘤相

4、关症状之一。约1/3接受癌症治疗的患者出现疼痛，超过(chogu)2/3晚期癌症患者伴有疼痛症状，50%的疼痛为中度至重度，其中30%为难以忍受的重度疼痛。如果(rgu)疼痛得不到缓解，将令患者感到不适，并极大影响他们的活动、积极性、与家人和朋友的交往，以及整体生活质量。共五十三页 影响(yngxing)疼痛治疗的障碍因素患者(hunzh)及家属医护人员药品供应及管理 缺乏癌痛治疗知识 阿片“成瘾”恐惧 缺少社会及心理支持 忽视疼痛治疗 癌痛规范化治疗知识不足 阿片“成瘾”恐惧 阿片类镇痛药合理用药知识不足 阿片“成瘾”恐惧 阿片类镇痛药管制过严，供应不足共五十三页功能减退力量和耐力降低恶心，

5、食欲差睡眠不好或失眠精神痛苦加重改变想法失去自控重新评价宗教信仰生理心理消遣娱乐受限焦虑恐惧加重抑郁个人苦恼不能集中精神社会活动减少情感减低外貌改变增加护理人员负担社会疼痛对生活(shnghu)质量的影响共五十三页推行癌痛三阶梯(jit)止痛原则，全球麻醉药品医疗用量明显增长 中美主要麻醉药品比较中国可待因吗啡羟考酮美沙酮哌替啶20023272253130252520036074281528218420046931415-7233212005781345846135175120068292548243771566美国可待因吗啡羟考酮美沙酮哌替啶2002297921298524407873566

6、572003289361359429966100845855200421183141963145611867556820052606216134350411331253722006226581735534243147744440共五十三页麻醉药品的消耗量发达与发展中国家2002年麻醉药品9个主要品种的医疗消耗量比较国家类别国家数 人口 医疗消耗量百万占%Kg%mg/人A271,049.7018.4446,312425.1873.6B1144,659.6781.4151,61732.5425C-1,295.3322.78,3296.431.4注：A：发达国家(f d u ji)；B：发展中国家；

7、C：中国WHO认为吗啡用量是衡量(hng ling)各国癌痛治疗改善状况的重要指标共五十三页为什么推荐(tujin)吗啡治疗癌痛？吗啡在大多数国家和地区可以得到，且价格不昂贵对其体内过程、作用机制了解研究较深:药代动力学方面药效(yo xio)与副作用方面已有吗啡解毒药可随时增加剂量起作用时间与半衰期相等可经多途径给药共五十三页主要(zhyo)内容癌痛简要(jinyo)概述癌痛药品的合理使用癌痛药品的处方管理共五十三页癌痛的治疗(zhlio)病因治疗非药物(yow)治疗神经阻滞疗法神经外科治疗镇痛药物治疗非甾体抗炎镇痛药(NSAIDs)阿片类镇痛药镇痛辅助用药共五十三页世界卫生组织三阶梯治疗(

8、zhlio)原则按阶梯治疗口服给药按时给药个体化给药注意具体(jt)细节共五十三页 按阶梯(jit)治疗如果疼痛继续(jx)加剧 按阶梯是指：根据疼痛程度按阶梯选择止痛药物。具体病人必须依疼痛强度进入新的阶梯，例如重度疼痛患者不一定从第一阶梯药物开始。此外对神经病理性疼痛可加用辅助性镇痛药物。 如果疼痛继续加剧共五十三页非甾体类抗炎药物（NSAIDs)磷脂(ln zh)前列腺素花生(hu shn)四烯酸磷脂酶环氧酶NSAIDs目前，发现三种COX同工酶，即COX-1，COX-2和COX-3。COX-1为结构酶，存在于正常组织中，维持胃肠、肾脏、血小板等组织器官的生理功能；该酶受抑制则产生消化道

9、溃疡、穿孔、出血、肾心脏损伤等副作用。COX-2为诱导酶，只有在受炎症因子刺激时才在炎症组织中表达产生，参与炎症反应和炎性疼痛。理想的NSAIDs应选择性抑制COX-2，产生抗炎、止痛作用而不影响COX-1，因此器官毒性较小。共五十三页NSAIDs按其对COX同工酶抑制作用分类(fn li)COX-1倾向性抑制剂：主要作用(zuyng)于COX-1，阿司匹林属此类药物；非选择性COX抑制剂：该类药物对COX-1和COX-2的抑制作用无选择性，吲哚美辛、布洛芬、萘普生属此类药物；选择性COX-2抑制剂：在有效治疗剂量时，对COX-2的抑制作用明显大于COX-1.萘丁美酮、美洛昔康和依托度酸属此类

10、药物；特异性COX-2抑制剂：即使在最大治疗剂量时也不会对COX-1产生抑制作用。塞来昔布属此类。共五十三页 非甾类药物有封顶(fn dn)效应即: 有日限量，再增加剂量，不会增加疗效反而增加副反应所以如果疼痛继续加重, 需要换用或加用阿片类药物NSAID镇痛剂量（天花板效应(xioyng)）药名剂量 日限量阿司匹林 5001000mg/46h6g 对乙酰氨基酚 6501000mg/6h 2g 布洛芬400500mg/6h 3.2g 双氯芬酸 25100mg/6h 舒林酸150200mg/12h 400mg 非诺洛芬 200400g/46h 3.2g意施丁2575mg/12h2可以减少阿片类药

11、物用量减轻阿片类药物不良反应 共五十三页呼吸系统吗啡能抑制大脑呼吸中枢和咳嗽中枢，急性中毒回导致呼吸中枢麻痹、呼吸停止至死亡吗啡(ma fi)的药理作用治疗量吗啡对血管和心率无明显作用，大剂量吗啡可引起体位性低血压及心动过缓心血管系统强烈的麻醉、镇痛作用。吗啡的麻醉、镇痛作用是自然存在的任何一种化合物无法比拟的中枢神经系统消化系统对胃肠道平滑肌、括约肌有兴奋作用，使它的张力提高，蠕动减弱，水分重吸收增加共五十三页阿片类药物(yow)的不良反应药物滥用及成瘾问题(wnt)不良反应阿片类药物过量和中毒精神错乱及中枢神经毒性反应眩晕瘙痒嗜睡和过度镇静尿潴留谵妄恶心呕吐便秘共五十三页对便秘(bin m

12、)预防和处理便秘出现在用药初期，持续于整个(zhngg)治疗过程。便秘治疗也应贯穿于整个疼痛治疗过程，可采用持续治疗、间断冲击治疗相结合的模式。 积极预防与处理便秘：可轮替使用不同种类通便药物，必要时联合应用不同作用的导泻药物。对于预防无效的便秘治疗，一般主张加强刺激性泻药用药量，或联合软化剂、渗透性泻剂；对于严重便秘可考虑灌肠。共五十三页对便秘预防(yfng)和处理如步行等，每天进行腹部按摩被动运动，早晚各一次，每次10分钟，以促进肠蠕动适当加强活动养成良好的排便习惯如有便意即可进行排便评估治疗前患者肠道功能；了解联合用药情况；评估饮食习惯和全身活动状况加强便秘高危因素评估加强患者和宣教增加

13、水份和高纤维食品摄入，每天早晨空腹饮200 ml温开水，多进含有高纤维食品共五十三页常用便秘(bin m)治疗药物甲基纤维素、卵叶车前果壳，适用于慢性便秘容积性导泻药蒽醌类（番泻叶、大黄、芦荟、决明子）、酚酞，起效快，适用急性便秘刺激性导泻药聚乙二醇4000、乳果糖、镁盐，其中矿物盐起效快，适用于急性便秘渗透性导泻药甘油、山梨醇栓剂、蜂蜜、多库酯钠，适用于慢性便秘润滑性导泻药莫沙必利，但起效慢，适用于慢性便秘胃肠动力剂麻仁丸、潘泻叶颗粒、大黄通便颗粒、苁蓉通便丸等祖国中药共五十三页辅助(fzh)镇痛药物神经病理性疼痛的辅助镇痛(zhn tn)药物:抗抑郁药抗惊厥药局部用药 共五十三页辅助(fz

14、h)镇痛药物的使用原则抗抑郁药和抗惊厥药是治疗癌症相关神经病理性疼痛的一线辅助镇痛药物；这类药物对使用阿片类药物仅能部分缓解疼痛的患者有所帮助；肿瘤患者的辅助镇痛治疗常依据个人经验或依据非癌痛人群的数据制定的指南进行；评估并明确疼痛的性质是取得良好治疗效果的前提；正如阿片类药物一样，辅助镇痛药物的疗效在不同类型的神经病理性疼痛以及个体患者间会有所差异；一些非疼痛症状和伴随疾病会影响辅助镇痛药物的选择，如镇静剂对有失眠的患者有益；进行患者宣教时，应该强调治疗的本质就是不断摸索并可能出现错误，以免患者失去信心；药物剂量(jling)需逐渐增加，直至达到镇痛效果，或不良反应无法控制，或已达常规最大用

15、量。共五十三页试用(shyng)抗抑郁药 镇痛效果和抗抑郁作用无关，镇痛剂量常低于治疗抑郁所需的剂量。镇痛作用通常起效更早。三环类抗抑郁药(如，阿米替林、丙咪嗪、去甲替林、地昔帕明)小剂量开始(kish)，如果能够耐受每3-5天增加一次剂量(如去甲替林和地昔帕明初始剂量每晚10-25mg，增加到每晚50-150mg)。叔胺(阿米替林、丙咪嗪)较仲胺(去甲替林、地昔帕明)更为有效，但仲胺耐受性更佳。 其他例子： 度洛西汀：初始剂量每天30-60mg，增加至每天60-120mg； 文拉法辛：初始剂量每天50-75mg，增加至每天75-225mg； 安非他酮：初始剂量每天100-150mg，增加至每

16、天150- 450mg；共五十三页抗抑郁类药不良反应不良反应排尿困难便秘尿潴留震颤或癫痫发作视物模糊口干共五十三页试用(shyng)抗惊厥药 加巴喷丁：初始(ch sh)剂量每晚100-300mg，增加到每天900- 3600mg，分2-3次给药。每天剂量增加50%- 100%。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾 功能不全者需调整剂量。普瑞巴林：初始剂量50mg，每日3次，可增加到100mg， 每日3次。老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。 老年人和体弱者需缓慢滴定剂量。肾功能不全 者需要调剂量。普瑞巴林比加巴喷丁更容易在消化道吸收。可增加剂量至 最大每日600mg，分2次或3次给药。共五十三页抗惊厥

17、类药不良反应不良反应局部刺激：恶心呕吐、食欲不振、牙龈增生等肝损伤神经系统：眼球震颤、复视、语言障碍、精神错乱等造血系统：贫血过敏反应：皮疹、粒细胞缺乏、血小板减少等骨骼系统：部分药品为 肝药酶诱导剂、 加速VitD代谢共五十三页试用局部药物(yow)、皮质类固醇 试用局部药物：作用(zuyng)于局部，常作为辅助镇痛药物和阿片类 药物、抗抑郁药和/或抗惊厥药联合使用。 局部药物举例 5%利多卡因贴剂：每日用于患处，全身吸收极少； 考虑使用NSAID-1%双氯芬酸凝胶，每日4次；或 双氯芬酸贴剂180mg,每日1贴或1贴每日2次。试用皮质类固醇：这类药物半衰期长，可以一天只用一次。 用于神经或

18、骨受侵犯时疼痛危象的急诊处 理。长期使用不良反应明显。共五十三页主要(zhyo)内容癌痛简要(jinyo)概述癌痛药品的合理使用癌痛药品的处方管理共五十三页麻醉(mzu)、精一药品规范化管理麻醉、精一药品管理委员会管理、使用措施和制度定期组织检查培训和考核工作会议制度指定专人负责由主管院长负责，医疗、药学、护理、保卫等部门组成，专职人员负责麻醉精一药品日常管理工作。将精、麻药品管理列入年度目标负责制考核共五十三页麻醉、精一药品处方资格(z g)授予流程组织(zzh)培训考核合格者授予处方权医疗机构下发红头文件定期上报卫生行政部门医师开具处方药剂科、医务科留存医生名单及签字留样共五十三页有关(y

19、ugun)的法规文件处方管理办法(bnf) 中华人民共和国卫生部令第53号，2007年5月1日起施行该管理办法规定为门诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者开具麻醉药品控缓释制剂，每张处方可开处15日常用量共五十三页处方(chfng)限量门（急）诊普通病人门（急）诊癌症疼痛和中，重度慢性疼痛病人麻，精一注射剂一次常量3日常量麻，精一缓、控释制剂7日常量15天量麻、精一其他剂型3日常量7日二类精神药品7天量普通制剂原则上7（3）天用量共五十三页专用病历(bngl)管理第二十一条 门（急）诊癌症(i zhn)疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当亲自诊查患者

20、，建立相应的病历，要求其签署知情同意书。 第二十七条 医疗机构应当要求使用专用病历的患者，每3个月复诊或者随诊一次。共五十三页专用病历(bngl)的建立专用病历：统一印制，统一编号，由门诊办公室（或指定部门）统一管理。患者在医院指定部门建立专用病历时需要签署知情同意书，并留存下列材料复印件：（一）二级以上医院开具的诊断证明；（二）患者户籍簿、身份证或者其他相关(xinggun)有效身份证明文件；（三）为患者代办人员身份证明文件。每月30日前将新建专用门诊病历患者的姓名、性别、年龄、住址、身份证明编号、疾病诊断等基本情况上报卫生行政部门。 共五十三页专用(zhunyng)病历的使用专用病历：专用

21、于麻醉药品和第一类精神药品的配用，不能用于其他疾病的诊疗和药品的配用。患者配药时需先到医院指定部门领取专用病历，交医师以作记录。患者在取药时将专用病历和处方交于药房，由药师进行审核(shnh)、登记和调剂，药房再将专用病历交回医院指定部门统一保管。共五十三页麻醉药品、第一类精神药品使用知情同意书 麻醉药品和精神药品管理条例于2005年11月1日实施。为了提高疼痛及相关疾病患者的生存质量，方便患者领用麻醉药品和第一类精神药品(以下简称麻醉和精神药品)，防止药品流失，在首次建立门诊病历前，请您认真阅读以下内容：一、患者所拥有的权利：（一）有在医师、药师指导下获得药品的权利；（二）有从医师、药师、护

22、师处获得麻醉和精神药品正确、安全、有效使用和保存常识的权利；（三）有委托亲属或者监护人代领麻醉药品的权利；（四）权利受侵害时向有关部门投诉的权利。受理投诉卫生行政主管部门： 电话：二、患者及其亲属或者监护人的义务：（一）遵守相关法律、法规及有关规定；（二）如实说明病情及是否有药物依赖或药物滥用史；（三）患者不再使用麻醉和精神药品时，立即停止取药并将剩余的药品无偿交回建立门诊病历的医院(yyun)；（四）不得向他人转让或者贩卖麻醉和精神药品。三、重要提示：（一）麻醉和精神药品仅供患者因疾病需要而使用，其他一切用作他用或者非法持有的行为，都可能导致您触犯刑律或其它法律、规定，要承担相应法律责任。（

23、二）违反有关规定时，患者或者代办人均要承担相应法律责任。（三）患者使用麻醉药品、第一类精神药品的注射剂或贴膜剂的，再次调配时，应当将原批号的空安瓿或者用过的贴剂交回。（四）使用麻醉药品口服剂或贴膜剂和第一类精神药品的患者每3个月来院复诊一次 。（五）患者不再使用麻醉药品、第一类精神药品时，应当将剩余的麻醉药品、第一类精神药品无偿交回医疗机构，由医疗机构按照规定销毁处理 。（六）专用病历由医院保存。再次就诊时，须到院门诊办公室领取。 以上内容本人已经详细阅读，同意在享有上述权利的同时，履行相应的义务。 医疗机构（章）：患者（家属）签名： 经办人签名： 年 月 日 年 月 日附件(fjin)共五十三页 医疗机构麻醉药品、第一类精神药品管理规定第二十四条 麻醉药品、第一类精神药品储存各环节应当指定专人负责，明确责任，交接班应当有记录第二十五条 对麻醉药品、第一类精神药品的购入、储存、发放、调