某地区经济论坛管理学及财务知识分析实录

1、2011北京大学光华卫生经济论坛上午文字实录2011-04-09 09:05:07来源: HYPERLINK t _blank 网易财经 HYPERLINK /money_bbs/716H1BRT00254LR9.html 有1人参与 HYPERLINK / 手机看新闻 HYPERLINK javascript:void(0); t _self 转发到微博(0)2011北京大学光华卫生经济论坛上午文字实录科学构建国家医药制度：药物经济学的作用时间：2010年4月9日上午9点下午5点地点：北大光华管理学院新楼报告厅主持人：各位领导、各位嘉宾，请就座。今天上午有许多专家要进行专题报告，之后还有圆桌

2、会议，时间比较紧张。北京大学光华卫生经济论坛2011年“科学构建国家医药制度：药物经济学的作用”。正式开始。今天在座的领导很多，为了节省时间，我就不一一介绍了，大家都是老朋友，论坛中可以互相交谈。我想主要介绍参加今天会议和上台做报告的几位专家。原本会议开幕式人大常委会副委员长桑国卫院士、我们中国药学会的理事长也会来的，但由于紧急公务出差了，所以他特别委派中国医学科学院药物所所长王晓良教授为大会致辞，有请。王晓良：各位领导、各位来宾，桑国卫理事长由于紧急公务不能参加今天的会议，但他对会议非常关注，特别写了一篇发言稿，由我代他在会上宣读：下：尊敬地各位来宾、各位代表、女士们、先生们，大家上午好！由

3、北京大学光华卫生经济论坛主办、北大中国卫生经济研究中心和中国药学会、药物经济学专业委员会协办的“科学构建国家医药制度：药物经济学的作用”高层论坛，经过精心筹备今天开幕了。此次论坛关注新医改下药物经济学的科学决策作用，重点讨论中国药物经济学研究的评价指南和应用实践，以达到促进国家医药卫生制度科学发展的目的。我代表中国药学会对放弃休息、不辞辛劳参会的各位嘉宾致以崇高的敬意，感谢你们对药物经济学应用的关注和推进，并向奋斗在推进药物经济学科学决策工作上的各位专家和同志们致以诚挚地问候！医药技术是人类维护健康的重要手段，伴随着我国社会经济发展和人民收入水平的不断提高，我国医疗服务支出增长迅速。我国药品费

4、用占医药总费用的比重远高于其它国家和地区的平均水平。可以预期，中国未来的医药卫生必将越来越成为社会资源配置的主导项目。因此，如何科学评价并有效配置医药资源将是中国实现科学发展的重大议题，如何选择最有效率的治疗手段，从而在提高人民健康水平的前提下控制医疗费用成为药物经济学的艰巨任务。在21世纪第一个十年，中国迈进了历史发展的新阶段。我国于2006年启动新一轮国家医药卫生体制改革，在科学发展观的指导下正在逐步推进。在新医改相关文件中，中央政府特别明确药物经济学的评价研究在未来的基本药品定价和医保等政策中的重要作用。首先，2009年4月，国家公布了中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，提出将

5、建立科学合理的医药价格形成机制，对新药和专利药品逐步实行定价前药物经济性评价制度，意见明确指出将应用药物经济学来指导药品定价及其它相关政策的制定。其次，国家发改委2010年新修订了药品价格管理办法（征求意见稿），2010年6月1日提出：可替代药品治疗费用差异较大，可以以对照药品价格为基础，参考药物经济性评价结果进行调整。其它政策文件，还包括2009版的基本医疗保险药品目录调整工作方案和2009版国家基本药物目录管理办法（暂行）也都指出，需要运用药物经济学来指导目录的遴选。我们坚信，在不久的将来，药物经济学将逐步应用到上述政策的科学决策中。然而，根据世界主要发达国家的经验，如果没有系统地研究和评

6、估规范，不同药物经济学的研究将可能因为研究、设计和报告范式等方面的差异，导致其研究结果的标准和质量各异，从而影响药物经济学评价的可比性、科学性以及对医药卫生决策的参考意义。为此，目前已经有32个国家和地区的相关部门制定出了适合本地区的34个药物经济学评价指南，用于指导和规范药物经济学研究。为了规范中国的药物经济学研究，促进其对医药卫生体制改革与发展的科学指导，制定适合中国的药物经济学评价指南至关重要。为此，在北京大学刘国恩教授的带领下，经过课题组以及全国几十位药物经济学专家的共同努力和把关，中国药物经济学评价指南2011版终于问世了，希望这版指南的应用和不断完善能够推动中国药物经济学的学科发展

7、，提高医药卫生资源的配置效率，促进中国医药卫生事业的发展。各位朋友、各位代表，本次会议以推动中国药物经济学学术发展与应用为宗旨，秉承推进医改、服务社会的方针，希望各位畅所欲言，献计献策，最后，祝大会圆满成功！谢谢！桑国卫。王晓良：宣读完毕。主持人：谢谢委员长对我们药物经济学发展的鼓励，希望在座各位专家在刘国恩教授的带领下共同努力，真正为我们国家的新医改作出更大的贡献。下面有请北京大学常务副校长、医学部常务副主任柯杨教授为大会致辞。柯杨：尊敬的各位专家学者、各位领导，大家早上好！非常荣幸每年都能够参加北大光华关于医疗卫生体制改革的论坛，每年都有不同的收获，因为我们国家现在正处在新医改的风口浪尖上

8、，我们确实需要学术的注入，更好地设定我国的政策，调整我国医疗体制方面的政策。今年的主题是药物经济学，我觉得非常重要。确实，在医疗行为中一大块就是使药、用药的问题，药品又是商品，医生的知识、智慧和药物的共同作用产生疗效。如何在医疗行为中最有效地使用这种特殊商品，成为我们医疗体制中的关键一环。我觉得好的药品制度肯定要涉及到方方面面，不是孤立的医药分开就能奏效的，而要与其他制度共同配合。考虑到各方群体，既有共同的追求，又有不同的追求，才能够调整好这个非常复杂的制度。所以，我们在执行过程中确实需要科学的评价体系，难度非常大。我自己虽然是学医的，但对制度是外行，为什么药物这么复杂？我自己理解，因为不同的

9、群体既有共同的目的，也有各自不同的追求。从医疗的角度来说，医生要有药可用、有好药可用，要用准确的药，同时又不能过度使用药物。另外，医生不能从药品这个商品本身赚钱。那么医生的生存靠什么？如果不是政府补贴，他的劳动力有一个如何定价的问题，所以，从医生的角度是这样看的。从患者角度，肯定也应该有药用、有好药用、有对药用，不能被过度用药，同时还得用得起。对患者来说，相应制度应该是非常合理的医疗保障制度以及新药产生的良好保证。当然，从制药工业角度来说，从研发到生产，再到好质量的保证以及流通，如何保证这样复杂链条上的每一环都能够不断产生新药、推动药物发展，保证质量又不能牟取暴利，这真是一个典型的社会科学的复

10、杂因果问题，需要多学科的努力合作、研究。几方需求既相互依存，又有矛盾和冲突之处，综合后应该作为一个系统工程全面考虑，确实需要我们用很好的评价方法来考量做得到底对不对。尤其我国在医疗体制上已经存在了一些问题，比如今天的以药养医，这使得我国的医药制度更加复杂。国家在新医改方案中除了大力提高、启动全民覆盖的保障之外，新一轮医改其实也恰恰抓住了药物这一环。在基层推动的药品制度、药品零差价和大量补贴性投入，确实缓解了基层现在看病难、看病贵的问题，从短期效果来看确实是好的，但这里面也存在很多问题，需要我们不断研讨改进。昨天有幸参加了国务院发改委组织的基层医改中期评估，看到了很多基层的真实现象，由于医药分家

11、，基层医疗里已经基本分开了，但这是建立在大量各级政府补贴的基础之上。还有保障制度，国家这方面做得非常好，建立了医疗保险制度，农村的新农合和城镇居民保险，再加上一些其它补偿后的绩效措施，老百姓看病现在费用确实降下来了，对于过度治疗、过度用药有一定作用。但同时我们也看到了几个非常明显的问题需要我们不断探讨：第一就是关于基本药物的问题，基层反映比较强烈。基本药物谁来定？定在什么方面？现在中国307种药物一刀切地给了各个地方，但产生了问题。不同的个体、不同的人群、不同的地域、不同的疾病对药物的需要其实不一样，谁能定出什么是基本、什么是不基本，到底是针对大病还是针对小病认为是基本？针对慢病还是针对急病认

12、为是基本？不同地域在用药习惯上也是不同的。各个医院觉得有部分药物确实是常用的，但有一部分药物可能在这个地区完全没有人用，但是零差价地都来了，国家投入了大量经费。同时，更有很多药物在基层医院肯定要细分，当地老百姓特别适合的药存在，老百姓反映比较强烈的药也大量存在。基本药物是不是就能够解决看病贵、看病难的问题？什么叫基本？基本指大范围就免费，还是根本性地解决药物这个问题，还不能下结论，应该不断探讨。第二，医务人员积极性保障的问题。现在零差价的制度确实把医药分开了，医务人员的收入就靠国家，国家既包基本工资，又有一部分绩效，这部分绩效工资的范围比较窄、比较小，这么大的动作，医务人员没有因此降低收入，但

13、他的积极性怎么保证？尤其是那些骨干力量，原来在我们没有给药物定价的情况下，他们的收入是不光这一块的，现在对于他们积极性的保障其实挺难的，又要控制药，同时又要保证积极性，其实我们还没有找到最好的方式，只是迈出了第一步，还需要研讨。另外，基层医疗这样做至少是迈出了很大一步，问题在于每个医疗机构应该有自己的造血功能，如果它没有这个功能，过去的欠债以及今后设备的更新和不断提高的成本费用如果靠政府一味补下去，到底有多长时间的生命力？这也需要我们不断考虑，这些都和药物政策相关。还有一条，村卫生所这样一个非公的、至少能解决一些农村缺医少药问题的机构，在乡村一体化没有实现的情况下，最最基层的农民并没有使用上基

14、本药物，这样就产生了萎缩的问题。全科医生发展的难度，还有就是药物的使用问题，它和公有的竞争会使他可能用低价低质的药品。同时还有一个药品招标过程的问题，中国有那么多中小企业都在做药物，这是改革开放过程中的产物，也是一种必然，走到现在，国家在没有准备、没有给他们很好退出机制的情况下，如果很多企业招不中，那么他们的生存也是问题。我听到很多卫生部门的抱怨，说招标不是人干的事儿，招标结束后很多企业找他们，因为人家也要生存。对此我觉得国家应该有一套整体的、周密的考虑，当然，迈出这一步很不容易，国家也下了大决心，但确实需要政府、学术界、中央地方政策制定者和实践者不断地探讨、磨合、研究，综合改进，不断调整。今

15、天是一个药物制度的研究，而且是以科学评价的方式来进行药物制度研究的，不再是单一地做基本药物考虑，这是非常必要的，只有在这种不断的学术研讨过程中才能不断推进医疗体制的进步和改革。我还没有很好地学习，但我看了一下，它确实是很难的、非常综合的、复杂的、科学的评价办法，学者队伍也很大，大家都是以负责任的态度、科学的态度、结合中国国情进行深入调查后总结的办法，而且还在不断研讨，这样才能为中国医疗体制改革提供更多科学依据，才能使我们的改革更成功，才能使我们的改革更有持续发展的生命力，这也是我们从政府到学者共同追求的东西。这次参加会议，我也代表北京大学祝此次会议圆满成功，感谢各位专家的积极参与和支持，感谢各

16、位领导的理解和支持！谢谢！主持人：谢谢柯杨校长！柯杨校长在学校主管医疗、教学、科研，长期以来对我们的交叉学科研究给予了高度关注和支持，她自己也投身在医改调研和建议中，是全国政协委员。在座的各位是积极参与者，我想通过我们的努力最后能使科学评价体系和药物经济学在国家政策决策中获得更高支持度。感谢两位领导对我们的勉励、支持和鼓励，再次以热烈地掌声感谢两位领导的支持！下面进入第二个阶段：专家报告。首先请第一位，北京大学光华管理学院刘国恩教授，也是我们药物经济学专业委员会的主委。有请！刘国恩：谢谢主持人。各位嘉宾、各位领导，早上好！作为北京大学的教授，非常感谢、隆重欢迎各位从全国各地光临北京大学光华管理

17、学院参加这个非常重要的会议，当然同时也要感谢北京大学校方、光华管理学院院长和中国药物经济学专业委员会的重要支持，也要感谢礼来公司对大会的支持，没有他们的支持，大会办不起来。这次大会的主题是谈如何通过科学发展观的指导促进构建科学的药物制度，这次大会有两个特点：第一，大会有非常重要的背景，中国刚刚在3月份通过了对“十二五”规划的决定，是我们中国对未来五年走什么路，按照什么方针推动改革发展的总规划，今年是这五年发展的开局之年。另外，在桑国卫副委员长的领导下，经过长达两年努力完成了中国药物经济学评价指南2011版。我觉得它非常重要，这个指南是咱们中国医药人从过去摸着石头过河逐步迈向科学发展一个非常重要

18、的践行。中国下一个五年新时期的主旋律大家都非常清楚，那就是科学发展观。不管是从07年十七大胡锦涛同志代表党中央国务院做的非常重要的决定，还是这次3月份国家“十二五”规划的重大决定，都非常明确地体现了我们后五年的重点方针政策，就是科学发展观。在此摘录发改委主任在3月人代会上就“十二五”规划做的三点重要总结：一个主题“科学发展观”，一个主线“转变经济发展方式”、一个原则“民生优先”。我也在看“十二五”规划，那么多字，看得很费劲，但看到他这种解读后一下清晰了很多。当然了，关于科学发展观是在十七大正式写入我国发展方针的，我们当时讲了，它的内涵是以人为本，全面协调可持续发展，但科学发展观有一个非常重要的

19、关健词就是“科学”本身。“科学发展观”要求我们要对“科学”做非常严格的界定，就这个问题，我觉得我们讨论得比较少。事实上，在去年12月4号南开大学举办的一个中国留美经济学论坛上吴敬琏教授就谈到了这个问题。他说，我们谈这个问题年年都在谈，但对何为科学共识非常少，如果对科学本身不能达成共识，你用科学发展观来主导我们的工作，可能会有很多不确定性在里面。就这个问题我查阅了一下资料，就科学的定义来说，在自然科学百科全书里这么说：“科学是反映客观世界的本质联系及规律的知识体系。”从历史上来看，科学规律的思想家大概分成两类：一类是英国的培根，他主要是从经验中归纳出这些规律，这是一种科学，有点像我们的摸着石头过

20、河，没有现成理论，从经验、实践、试验中做判断形成对规律的认识；另外一个是法国的笛卡儿，他讲的是理论的演绎，有个比较完整的理论体系，有理论基础，有严明的逻辑，可以推导它内在的联系和完整性。不管英国培根的经验归纳，还是法国笛卡儿的理论演绎，我觉得在这个问题上我们应该更严肃认真一些。谈到我国医改和科学发展的关系，温家宝总理在去年的人代会上说过这样一句话：医改是世界性的难题，但是我们绝不退缩。我对他这句话的理解有三个层面的意思：第一，这是一个非常庄严的政治上的承诺，因为在医改方案里提到要通过国家医改实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。刚才柯杨说了，什么叫“基本”，这个定义可不简单。就这点来说，温家宝总

21、理做出了非常庄严的政治上的承诺。与此同时，它也是一个重大的经济决策，你会看到，它对资源的消耗是无止境的。最后一点，它更是一个非常严肃的科学命题，这么庞大的资源要投到这个系统里去，如何科学地配置就需要我们考虑。如果说科学发展观要体现在医药卫生里，这一点是非常必要的，所以它应该是庄严的政治承诺、重大的经济学承诺，更是一个严肃的科学命题。为什么它是重大的经济学承诺？大家请看，经济决策谈的是资源配置，医疗卫生资源占全球各个国家总GDP的比重是多少，不管是低收入国家、中等收入国家还是发展中国家、发达国家、初级发达国家，医疗卫生在GDP里的比重最少在4%，最高在17%，全球平均是9%。大家想想，一个部门要

22、占这个国家总经济盘子的9%，你说是不是一个非常重大的经济学问题？大家知道我们花了多少钱吗？五年前是1.5万亿不到，去年最新的统计数字是整整2万亿花在了医药卫生系统里，它占我们GDP的接近5.2%。这么大的经济资源用于这个系统，一方面是好事，但对我们从事科学的人来说，科学发展观作为引导我们前行的口号，我们没有任何理由不对这2万亿资源的科学配置进行思考，这不仅仅是财政拿2万亿出来就够了，它会提出问题，这钱敢不敢拿出来，如果不清晰严肃地研究这个资源配置的问题的话。为什么说它是一个科学命题呢？我们知道，医疗卫生开支逐年上升是全球共同的增长规律，任何人、任何国家改变不了。从科学分析的角度我们今天就要问，

23、什么是医疗开支最具决定性的因素？这是一个科学问题，中国的学者讨论过这些问题，外国的学者也讨论过。在这里我引用全球最权威的一篇论文关于医疗开支的决定因素，该论文是由哈佛大学的Newhouse教授写的，他是目前这个学界里Journal of Health Economics的主编，非常具有权威的学者。他谈到医疗开支的决定因素很多，包括我们经常谈到的医生用药需求，包括医生防卫性的用药，包括老龄化，包括医疗保障将会助推医疗开支的上涨，国民收入的增加也会推进国民自愿要把更多开支用于医疗卫生，这是我们经常谈到的重要因素。根据Newhouse的研究，把所有因素加起来，都不足以解释医疗开支增长的50%。什么因

24、素如此强大，可以解释剩下50%以上医疗开支的空间呢？Newhouse的结论是：现代医疗技术。我们今天没有时间讨论他这篇论文究竟多科学，我只能告诉大家，这是目前引用率最高的一篇论文。我们暂且认为，这个研究还是有一定科学因素的，所以我们可以下这个结论，如果这个判断正确，那么医疗技术的评估将必然成为各个国家在合理控制医疗开支增长工作中最最重要的科学手段的选择，别无他路。如果我们认同Newhouse的判断，但到目前为止我还没有发现更好的解释，所以没有其它办法。这是一个非常严肃复杂的科学命题。科学命题就要求我们对问题进行科学分析，在这么多的医药服务中，我们总不可能眉毛胡子一起抓，而是要从里面选出重点。评

25、估的重点是什么呢？在中国的医疗卫生服务结构中该从哪儿入手？重点从哪儿开始？我想我们可以看看医疗开支的结构：这是美国的图，蓝色是非药品的消费开支，红色的是药品的开支，全美是全世界最大的医疗服务占GDP比重的国家，所以很有代表性，它的药品占总医疗开支费用的10-20%。在中国，大家都知道，不需要解释也不需要展开讨论，我们的药品占总医疗开支的比重，不管是卫生部医院还是省级医院、县级医院，上面的红色都在40-50%之间，近年来通过各项改革措施的推进有所缓解，但还都在40%左右，这可能是全世界最高的用药比重。暂且不论它是好是坏，我们都有理由对它进行科学分析。在3到4年的医改讨论中，我们熟悉了一个非常关键

26、的词以药养医，说这是医改重症，在很大程度上，大家肯定也认同这一点。就这个问题的科学思考来讲，我们知道这么一个现象，知道以药养医是一个问题，是事实，不需要争论。我们不知道什么呢？不知道达成什么共识来解决它。刚才柯老师说了很多，我在这里总结一下：我们说药品加成政策导致了这个问题，我们说医生处方不良导致了这个问题，就推出了医药分家；我们说这是医院市场行为所致，就推出了收支两条线；我们说这是流通环节所致，就推出了政府统一招标采购的新规；我们说这是医疗劳务补偿不足所致，所以推出了要增加药师服务费的新规但发现没有，在如此多新规的推出中我们缺少一个更重要的科学思考命题，那就是如何系统思考整个中国国家药物制度

27、和药物体系。确实没有，虽然大家有所讨论，但相对比较少。我们在各个局部进行突破，很少系统地思考中国国家的药物制度是什么。为什么我提出国家的药物制度？它和我们的基本药物制度是有非常大的差别的。作为中华人民共和国，国家药物制度的目标是什么？我查阅了一下其它国家的文献，在界定“国家药物制度”的时候至少有两点：第一，它要解决这个国家当前国民的用药问题，这和我们平时讲的可及性、安全性、有效性、经济性相关。但除此之外，国家药物制度还要解决未来的国民用药问题，它需要非常重要的政策支持和激励机制促进创新，这样未来才会有更多、更好的药品从药商那里提供到我们这里。我们不能只有今天没有明天，这是国家药物制度的两大目标

28、。目前我们国家的基本药物政策主要是解决前者，它和国家药物制度还是有非常重大的区别。国家基本药物制度主要解决当前国民的普通所需，但即使是普通所需也非常复杂，是解决大病还是解决小病，这个问题到今天为止没有定论。就以国家基本药物政策为例，这里面有两个问题：第一，遴选原则，使用安全、价格合理、管理规范；第二，假设能够操作性地实施这些遴选原则，进去后定价，定价措施有两个层面，一是发改委对药品设定一个合理的价格上限，另外是在上限前提下各地方政府决定实际的供应价格，我们的财政和医保主要负责买单。所以如果用科学发展观来思考这个问题，就必须回答或提出问题：遴选价格的科学机制是什么？尤其是第二个，地方政府决定实际

29、的供应价格、供应主体。我提出第一个问题，基药制度的理论基础是什么？在国家几大文件里，包括2009年国家基药目录管理办法，2009年国家基本医疗保险调整工作方案，还有发改委的2010年药品价格管理办法都在里面提出了具有一定科学成分的要求，我用红色标了出来，比如第一“要建立健全循证医学，药物经济学评价标准和工作机制科学合理”，这是写在中央文件里的；当然还有第二点，“在药品调入和调出时需要按照药物经济学原则进行疗效、价格的比较结果”，比较价格一定得考虑疗效，这是一个核心前提。不管怎么样，中央文件也好，实施过程中我们也请了很多专家评估，根据所参考的临床数据、专家评测，关于各地的实际供应，我觉得我们的科

30、学依据越来越少。全国各地有多种类型，影响最大的当属现在的双信封供应模式，由地方政府决定实际价格供应模式，影响越来越大，可能还会越来越大地影响到其它地方。所以今天我花两三分钟时间，谈一谈双信封供应模式有什么好处和改善模式。我先谈药物经济学，这是我们的科学指导方针。药物经济学的核心是什么，今天我不可能展开来谈，简单说就是进行疗效价格的比较分析，我们叫“性价”或“效价”的比较分析，两两之间进行比较，比较层次有三方面：药品和药品之间比较；药品治疗和非药品治疗比较；不同疾病之间还要进行医学技术和医学手段的比较。不管是不同药品的比较、不同手段的比较还是不同疾病之间的比较都有两点，第一，你是进行两个处理手段

31、或两个药品疗效之差的分析，这是前提，然后才说这两者之间的价格之差有多大，综合起来形成了药物经济学的基本决策原理，就这么简单。当然做起来就很复杂了，你们手上有本书，非常复杂，但原理就这么简单，在疗效之差的前提下比较价格之差。在进行比较时药物经济学里有一个非常简单、非常特殊的信息，如果我们幸运的话，找到这两种比较药品，它们的疗效质量相对比较一致，或者说比较近似，这样我们就可以使用药物经济学里的第一种方法成本最小分析。也就是说，这时我们可以使用低价胜出的法则，前提是这两者的疗效相同或近似，实乃价廉物也美，前提是疗效质量一致或相似。但大多数情况下我们没那么幸运，更普遍的情况是两个药品比较后，疗效、质量

32、不同，这时的低价胜出原则自然就失去了它的判别基础。这时我们需要更深入的药物经济学研究手段，包括我们常用的“成本效益分析”。在今天的指南里也都提到了，大多数情况下我们要进行更深入、系统的成本效益分析，并且前提是我们要确定两个比较产品的疗效和质量是一致的，如果把刚刚讲的原理应用到今天的实践中考察，我提出了第二个问题：目前影响最大的双信封供应模式有什么影响？左边这个是目前双信封供应模式在技术方面的具体参数，这里不需要具体地看表，我只总结一下，它积极地推动了我国医改，在这里不展开谈，你们可以在各种宣传报道里见到，把问题总结一下，左边那张表是在实际过程中使用的，每个公司要填写并投表。技术里分成企业规模大

33、小和产品品种类型，一共就给出了56分，从产品到卖出，这部分加起来就是56分，质量、可靠性，满分10分，疗效满分4分，疗效质量加起来14分，其它的占了30分，一共是100分。大家想想，如果技术标准这样评价，我可以做非常极端的假定，两类药品，A药得了满分100分，B药得了80分，14分就差在质量上，也就是说这两个产品完全一样，一个产品拿了质量疗效的满分，一个产品拿了质量疗效的零分，这是非常可能的吧？也非常合理。这两个药品如果被选中，都进入到第二次价格标，我们知道B药比A药唯一就差在14分的质量上。这两者完全不同，可在价格表里这整整14分的质量和疗效之差却不再发生任何作用，这时我们比较两个药品的价格

34、，A药20元、B药10元，后者胜出。这种情况太容易发生了。所以我提出了这样一个科学思考的问题，这个模式有很多积极的作用，但从发展的角度来看，它确实是一个非常初级的模式，需要完善的地方太多了。我不是在这里否定这个模式，但至少我们要以发展完善的眼光来看这个目前影响巨大的模式，提出这个建议应该是中肯的。在其它地方要开始复制这个模式时，我希望大家能够完善它，至少价廉物美这个中国人熟悉的词应该进去吧？当然，如果放在科学层面上来看待，药物经济学评判的一般法则就可以用这组图清晰地表现出来：横坐标是两个药品比较的效果质量之差，越往右边走越高，纵坐标是两个药品比较出来的价格之差，越往上走价格差别越大，一下就可以

35、看出四个象限。在第二象限里，这个产品效果更好、价格便宜，这样的新产品当然是首选，不用考虑。如果在这个象限里我们就不需要做科学分析，既便宜，疗效还好。第四象限是疗效不如以前的还比以前的药品贵，这显然是否定区域。问题是大多数情况不在第二和第四象限，而在第一和第三象限，好一点又贵一点，这就需要你作出评价，是药物经济学研究的重点，需要我们下工夫，所以给大家提供了药物经济学评价指南作参考。过去两年中我们依赖很多专家的支持，很多同志们的建议，我们尊重科学，推出了中国药物经济学评价指南，我们希望通过这个指南，让咱们中国的药物制度能够从目前的初级走向中级甚至高级，逐步完善。我想，药物经济学评价指南的意义应该是

36、这个领域里科学发展观非常重要、实在的体现，希望通过这个药物经济学评价指南的运用，中国能够更好、更有效地推进国家的医改，使得我们通过几年努力达到家宝总理说的“人人享有基本医疗卫生服务”，同时2万多亿医疗资源的使用和配置越来越有效，不至于发展成为一个我们支付不起的状态。美国目前的医改就是在解决支付的问题，中国还没到这个层面，但我们要提前思考，进行更科学地安排，使得中国的医改推进起来时既能够解决基本医疗保障问题又能够解决支付手段、支付能力的问题，这样才是中国走向科学、和谐社会重要、正确的科学选择。谢谢大家！主持人：谢谢刘教授，他从宏观和微观的角度非常明晰地为大家阐释了药物经济学的作用，希望大家在实践

37、中推行指南的原则，并不断丰富和完善。第二个主题发言有请复旦大学教授、中国药学会药物经济学专业委员会委员陈洁教授做关于“应用药物经济学研究完善国家基本药物遴选机制”的报告。有请！陈洁：非常感谢刘国恩教授请我和大家一起讨论问题，关于应用药物经济学的研究如何完善国家的基本药物遴选制度。这个发言从两方面讲：首先看看我国基本药物遴选的情况、遴选的宗旨以及整个遴选过程，我们主要要解决什么问题；另外，世界卫生组织很早就提倡各个国家要遴选和提供基本药物来公平的满足广大民众基本的医疗保健需求，在这个过程中我们先看看我国自己在遴选基本药物的过程中有哪些优点和缺点。在座很多领导和专家人员对于药物经济学都很熟悉，刚才

38、刘国恩教授也已经讲了一些，我想来回应一下药物经济学做些什么事，如何将两者很好地应用来完善我国的基本药物遴选制度。刚才开幕致辞中领导也讲到了，现在建立国家基本药物制度已经成为了深化改革的重点项目之一，政府以及专业人员都非常清醒地认识到了，建立国家基本药物制度里面有一个很重要的核心，就是确定和遴选基本药物目录。国家基本药物的遴选有什么要求呢？刚才刘教授也讲了，首先，我们的基本药物要满足大多数人基本医疗卫生保健的需求，选择一些常见病、多发病。去年我申请了一个中华医学基金会的项目，当初中华医学基金会可以给我们学校提供三个项目申请书，由中华医学基金会选，当时我们学校一定让我争取申报一个，因为中华医学基金

39、会主席讲了你们的陈洁要不要申请，学校说你申报的希望可能大一些。本来我不想申报的，科研经费足够了，既然一定要申报，那总是要做的。选什么题目呢？我考虑到中华医学基金会的主席是哈佛大学公共卫生学院来的，我想他肯定喜欢公共卫生基本的需求，不会让你选高端技术；第二，因为我们是软课题研究，搞管理的，软课题研究肯定是政府做的事，我们的衡量标准是政府有关部门能不能作为决策的科学依据，现在政府正好要讲基本医疗服务，所以我想可能会选这方面；第三，我本人在这方面有能力做一些事，因为我一直搞卫生技术评估，讲起来也是国内比较早开始搞的，所以就选择了“人人享有基本卫生技术”。结果没想到一申报，其它几个都还没有消息时，我这

40、个就中了。这说明现在国内政府和研究人员都在考虑怎样满足大众的基本医疗卫生保健需求，我在世界卫生组织工作期间，2001年世界卫生报告中中国排名比较后，144位，排在了倒数第四，当初我国政府各部门很重视，现在提到医疗保障，也会考虑到最最基层农村居民的保险。第二方面是要确保任何时间都能提供充分的数量和准确的剂量体系，基本药品的供应是充分的，三是基本医疗的价格合理，社区和个人都能负担得起，卫生部开的价格座谈会就是要推广适宜技术，我说“适宜技术”就是三个A，老百姓愿意接受、可以利用、经济上能够承担得起。中国这么大，要找到一个东部、西部和沿海地区都能够承担得起的药物，刚才刘教授讲了，我们要循证地进行遴选，

41、有科学依据，对基本药物的安全性、有效性、经济性和公共卫生、社会特征这些方面都综合起来进行评估才能够遴选，而且遴选过程一定要透明、公开，世界卫生组织也提出来要公开遴选委员会专家的名单、公开专家的专业背景、评价过程和流程都要向公众公开。而且遴选过程中世界卫生组织提出来要建立一个多部门协调参与的遴选机构和配套政策，也就是说，应该要建立一个药物专业评价机构，制定标准的用药指南，并且药物的定价和补偿机制要配套，要有对于药物的生产、供应和保障机制。同时，要进行培训和健康教育，让专业人员、民众和决策者都了解这个过程，这样才能把基本药物的遴选工作做好。世界卫生组织还提出来了一个“同心圆”模式。我们的基本药物目

42、录要分等级，因为各个医疗机构的设施、医疗水平及医生职责、级别都不一样，比如我们在药物经济学里讲到的，任何药品的效能主要是在三级医院、医疗中心、专家那里应用，这是药物本身的功效，但实际上我们要的是普通医务人员都能达到的效果，这里就需要对基本药物进行分级，还要经常更新。讲的这些遴选标准和药物经济学有什么关系呢？我们反过来看看药物经济学到底在研究、评估什么。刚才刘教授也讲过一些，所谓药物经济学就是西方经济学对药物治疗的评估，我们的人力、货币用于卫生领域的总是有限，怎样使有限的钱发挥最高的效率。刚才我们讲了，钱的价值要提高，药物经济学要用现代经济学的手段，再结合流行病学、生物统计学等学科的研究成果来分

43、析不同药品的治疗方案，以及比较药品治疗方案和其它治疗方案的差别。我们讲药物经济学总是比较而言，没有绝对，比较它们的效益、成本、效果、效用，看看它们经济上的价值。刚才刘教授讲到了，比较中主要的目的是要优化成本效果，提高治疗效率，也就是要打造合理经济。我们的治疗是合理的，而且是便宜的，但便宜一定要跟效果对比着讲，不能就是单讲便宜。我在去年参加了珠海医疗保险研究会的一个学术会议，不知道在座各位中有没有医疗保险的领导在，当初我们的领导也发了言，药品招标以后应该由医疗保险部门招，因为我们是付钱的。招标过程中我们要用谈判机制把厂商制造的药招到一起来，看哪个药药价最便宜，就选择用哪个。领导讲话也蛮难点评的，

44、但我还是实事求是地讲，医疗保障由他们招标药品也是有道理的，因为国外也有这样的情况，你是付钱的，就在医疗保险目录里招标。但谈判机制有什么基础？光看哪个便宜？这是不行的，还要看它的效果怎么样，所以今天我带来了一个我的博士生课题的例子，你要先看效果，再看价格，同样能够治愈一个病人到底花多少钱。我们说的花钱不是看药品价格是多少，而是看整个疗程到底便不便宜，能不能达到医疗效果。在医疗效果相等、相近时我们当然要取最低的，要降低成本，但如果价格差不多，我们就要提高疗效。现在问题在于降低成本的同时还要提高疗效，这里就要比较地看，假如成本稍微提高一点，但疗效大幅度提高了，那时我们也要取它，或者成本很低，但疗效只

45、降低了一点，那我们也可以取。这需要通过药物经济学来评估才能够得出的结果。这张表格也是刚才刘教授讲的，药物经济学评估能够发挥最大作用的是在于“YES”，疗效高、成本也高的那就需要评估一下；或者成本低，疗效不太高但有一定疗效的，那时候我们也要用药物经济学评一评。有些地方我写“No”的是本身就不需要评的，疗效很好又便宜，或者疗效和成本两者差不多，所以我们药物经济学要评的时机主要是在两个地方，一个是疗效高，成本贵，一个是成本低、疗效低，这时就要发挥药物经济学方法的作用了。还有成本效益、程度效果在药物经济学里算成本，我还要特别强调是治疗过程的成本，不光是药便宜不便宜。这里就牵涉到了我们分析的观点和立场，

46、你站在什么观点？药物经济学里很重要的一点是观点立场，病人的角度、社会的角度、厂商的角度和医生的角度都不一样。由于现在医疗保健政策的关系，有次在发改委讨论改革方案时也叫了我发言，我讲到现在有些看病贵、看病难也不能完全怪医院和医务人员，因为这是政府的问题。对公立医院什么都不做，说医院是经营实体，那医院正好卖贵的药，这样医院业绩就高。我曾经在医院的一个放射科，医院说你用进口的CT机副作用很小，国产的CT机副作用很大，可能会造成死亡，谁都不愿意死亡，那就会用贵一些的进口的CT机，这和政策有关系，和我们所处的位置也有关系。那天会议上价格司的领导也发言了，价格怎么定、做经济成本分析时怎么定，基本要根据药厂

47、投入的成本，专利药和非专利药还不一样，然后规定你的利润，比如可以给你15%或20%，超过的部分要反馈给医疗，如果让它亏本，哪个工厂都不愿意生产这种药品。价格里还有药品成分、服务成分和病房成本，还有社会经济的成本。你把药吃下去三天就好，或者吃下后两个礼拜才好，他要病休，这就是社会经济成本。还有一些投资成本，需要用到器械，政府买的或医院买的，都要收回成本。还有隐性成本，病人治疗后痛不痛、满意度怎么样，这些都是隐性成本。讲到成本和效果，一是用货币来计算，今天就不讲了。除了治愈指标，效率也很重要，我记得2000年世界卫生组织定了一个指标，“质量调节期望寿命”，中国和日本，期望寿命是大家都到七十多岁，日

48、本是74岁，我们的生命质量调节里只有64岁，用调节后的生命指标衡量就叫成本效用分析。我们国家的医药市场现在也比较乱，整个流通是以高定价、高折扣为推销手段的，我想今天在座的也有药厂的人，药厂的构价机制存在问题，一半以上都是加成费和广告费，这就使药价提高了。这种情况下医药市场要细分，今天我们讲的是基本药物目录，也就是满足基本需求的。药物经济学在市场当中起什么作用，一是可以指导新药的研制推广，另外就是价格的制定，还有对于医疗用药的报销目录，就是基本药物目录，保证这些基本药物，帮助病人正确遴选，同时我们在药物经济学上还规定了指南，指导他如何使用药物，这样有助于临床应用，规范医生用药，而且为我们卫生决策

49、提供依据。在这里举个小小的实例，头孢菌素来治疗下呼吸道感染，说明药物经济学在基本药物目录遴选中如何选择优良药品使用。当初我们选了三个药，头孢三嗪、头孢噻肟、头孢呋辛，吃药次数不一样。我们当时在上海市做了五个三级甲等医院，每个医院50个病人，随机分组进行了解。在这里我们算了医疗的总成本：医疗成本、病患成本、药品成本，还包括不良反应成本，之后对他们整个使用的医疗费用做了计算，然后也看了疗效。根据抗菌素研究指导里的，分成治愈的、显效的、微效的、无效的，然后把有效治愈人数做了成本效果比、费用效果比，因为我的一个博士生专门做了成本核算，费用就是按现在国家定价来算的。算出来的结果中有几例不符合标准淘汰掉了

50、，在统计分析时很重要的一点是病人的病情严重程度、年龄等，结果是这三种药物最后的疗效都是一样的，那就看成本了，通过成本研究我们发现头孢三嗪的成本最低，所以最后选择了这个。通过药物经济学，根据疗效成本比较才能真正选出成本最低的，而不是只根据价格多少来定，所以在遴选基本药物时我们必须要做药物经济学的分析。循证医学里把世界卫生组织的基本药物目录和中国定的目录进行比较，对于儿童的药物，和世界卫生组织一比，我们在基本药物目录里儿童的药物不行。再比如心血管、心脑血管疾病，经过伤亡临床试验，阿司匹林对脑血管疾病确实有疗效，但我们在心脑血管疾病里没有把这个放进去。他做了一些分析，说明没有经过药物经济学的评选，光

51、是凭专家经验制定基本药物的目录，有值得进一步完善和提高的需求。另外我们还要根据药物经济学的投入来制定基本药物的价格，还有药物招标的选购，另外就是合理使用的规范化程序，医生应该怎么用，比如抗菌素，在临床应用里抗菌素有个耐药性原则，应该首先选用基本抗菌素，然后逐步提高。90年代时我就做了按病种的临床用药路径，在循证医学里也讲到了，有时我们没有区分第一用什么、第二用什么应该逐步提高，如果一上来就用高级抗菌素，那就是滥用。我听到西方一些很有名的药厂说，我们花了上亿美金研究出来的抗菌素，中国市场这么大，很想进来，但一进来后一下就死掉了，上亿美金也白花了。如何指导，药物经济学也需要研究合理用药。只有通过药

52、物经济学指导，才能够很好地遴选出治疗老百姓最高效的药品，而且能够提高药品的效率。今天抛砖引玉就讲这些。主持人：非常感谢。下面有请第三位主题报告人物，国务院研究室社会发展司前任司长，也是现在社会上广泛关注的大国医改的作者，有请朱幼棣先生。朱幼棣：各位领导、各位嘉宾、各位老师，上午好。今天论坛的主题是“科学构建国家药物制度：药物经济学的作用”，明确提出探讨国家药物制度如何回归经济学这一基础。过去一段比较长的时间里，很少有人重视药物经济学，有的只是药物行政学、药物政治学、药物关系学，这些充斥了整个医疗卫生体制，也直接影响了国家药物制度的构建。大家都知道，国家药物制度的核心是基本药物制度。围绕着国家药

53、物制度，特别是国家基本药物制度，30年内，我们发表过很多文件，制定过很多政策，30年河东，30年以后还是河东，如今仍然停留在一个初步阶段，这是改革开放30年来少见的。刚才陈教授讲了药物经济学对基本药物目录的遴选作用，实际上它对药物价格的制定也有很大作用，包括招标的参考价、中标价、基本药物的零差率等。由于缺少药物经济学的基础，更多时候是药物行政学、药物关系学、药物政治学在发挥作用，说药物经济学，顶多是“药物灰色经济学”。比如20多次的药品降价，比如各地政府药品集中招标采购，给老百姓减少了多少医药费用的支出，节省了多少开支，这些是经济学吗？肯定不是经济学，招标价乘以去年的销量减去国家制定的最高零售

54、价格乘以销量，相减后得出了老百姓得到了多少实惠，实际是一个空的东西，说得不好听点，一点也不靠谱，因为中标的与实际销售和采购的相去太远，而且在医院里也并不是按最高零售限价销售的。我现在主要讲三个问题：第一，流通制度决定药品的价格和医药产业的发展。药品的生产和流通决定价格，其中流通在业界尤其重要。大家都知道，计划经济时代药品是垄断经营的，药品次级批发体系，省市县和华东、华南的医药中心带是自己批发，就像现在的电网一样，电网决定电价；药品价格是由药品公司决定的，药品公司上报计划，然后生产，医院采购，药品价格利润从来都是10-15%，那时药品价格比较低，都是廉价药，加个10%也显示不出来。我给大家念一段

55、1981年5月国务院发的文件，加强医药管理的决定，决定里是这样说的：药品生产只能按需生产、按需供应，不得向企业压产量、压利润；二类产品由国家医药管理总局统一平衡，按计划生产，按计划收购，按计划调拨，生产企业不准自销；第三类产品由省、市、自治区、医药局有计划地组织生产、收购供应，药品零售价格基本采用固定加成率的机制，西药和中药都是加15%，中草药加30%。对这份文件我们有恍如隔世的感觉，实际上还不到30年，这是大家墨守的规则，都是加价的，不能说现在的15%就是坏政策，其实政策一直没有变，因为医院、药房有劳动的，有成本的，所以一直要加价，只是后来进口药的出现，大家都不那么守规矩，加了15%就多一些

56、。在短缺时代，调控手段既保证了低价和公平，同时又难免制约医药和生产流通企业的博弈，大大影响医生用药，也影响了医疗服务质量和水平的提高，所以中国制药也相当落后，长期在低水平的情况下运转，和这有一定关系。中国制药业和制药商业随着经济体制改革的深化，不论怎么样，医疗体系的服务改革还是早走了一步，中国药品也离开了低价药、廉价药的单一地平线，用统购统销的办法、用专卖的办法和垄断药品销售渠道和价格的方法也行不通了，通过行政手段控制药的办法极不高明，所以国家采取了很好的办法，限制药品零售价，药品由零售批发向销售终端转移，医院控制了药品定价权，中国公立医院实际上控制了中国药品的定价权。第二个问题，国家药物流通

57、双轨制的走向，药品集中招标采购可能带来什么问题。药品是一种特殊的商品，不可能全部靠市场发现价格，实行价格管理是必要的。我国政府已经对药品实行了价格管理，并制定了最高零售限价。虽然在价格制定上还有一些问题，但总体来说，比如确保药物经济学的评价，药品管理过多、过细，对地方物价部门又增加了很多个品种，甚至上万个品种，但总体上来说，国家对药品价格的管理是必要的。现在在政府实行总药价的管理下，实际上实行了两种药物流通制度，或者说，进入医院、药房和进入社会零售药店的两种药物流通双轨制。大家知道，以前我们有很多双轨制，汇率双轨制，产品价格双轨制，原材料双轨制，计划内和计划外的，改革开放30年来，这种双轨制已

58、经逐渐打破了，包括汇率、原材料所有物品的双轨制都已经被打破了。记得1984年的自行车、手表在计划内、计划外的价格都有差距，中央开了一次会议，讨论轻工产品自行车、手表、缝纫机，计划内企业的原材料怎么调拨，计划外的价格是多少。30年来我们已经逐渐打破了流通领域的双轨制度，可是我们现在又形成了药物的流通系统，实际形成了双轨制。一是医院，主要是公立医院的药品需要集中招投标，由政府采购，医院药房零售，基本药物实行零差率，因为政府招投标实际上是设定了门槛，加强了垄断的作用。二是通过市场，通过现代物流降低流通成本，连锁经营，通过竞争发现价格，降低价格，目前社会零售药店已经做到了。从市场发现价格，这是一种办法

59、，群众没有反应在社会零售药店买药难或买药贵，但社会零售药店占的比例比较少，还不足药品销售总量的20%。政府对药品集中招标采购已经进行了十多年，2002年2月国务院发布的城镇医疗卫生体制改革的指导意见里首先提出来。这个文件中首次提到了医药分配，但医药分配改革十多年来并没有什么进展，但是政府药品招标采购自上而下地搞了好几轮，先是县里高，后来是县和地区搞，再是省里搞，现在更加复杂，不但药品招标，县以下药品的配送权也招标，搞了很多次。政府的药品集中采购问题多多，一般来说这应该是市场经济方式，由买卖双方进行，根据价格、质量等（定价），谁也没有意见，现在是政府代表医院进行招标。在商业活动里，政府的高度集中

60、与垄断只能导致腐败现象丛生，也许服务型政府的建设，应该进行减少行政审批权的改革。不管是军火招标、大型工程还是高速公路项目招标，只要政府参与，就很容易滋生腐败，最终掏钱的是患者。在国外是由医保、医院和患者组织起来，国外药企比较大，中国5000多家药企都是小老板为主，他们的“灰色药物经济学”学得更好。由药品的数量、品种、付款方式决定药品的不同价格给药品定价，实行统一医保的国家对大类进行定价，不像中国那么细，按大类定价以后，药物价格自然就向真实价格靠拢。讲三个方面，一是以药养医的需要。医院希望药品价格高一些，希望在政府最高限价下能够获得最大收益，卫生行政部门和医院的利益诉求是相一致的。至于医院购销采