ICU常用评分表0001

1、重症监护疼痛观察工具法（CPOT指标描述评分闻部表情未观察到肌肉紧张自然、放松 0表现出皱眉、眉毛放低、眼眶紧绷和提肌收缩紧张1以上所有面部变化加上眼睑轻度闭合扮鬼相2不动（并/、表小/、存在性痛）无体动0体动缓慢、谨慎的运动,触碰或抚摸疼痛部位,通过运动 寻求关注保护性体动1拉拽管道，试图坐起来，运动肢体/猛烈摆动，不遵 从指挥令，攻击工作人员，试图从床上爬起来烦躁不安2肌肉紧张：通过对被动的运动不作抵抗放松0被动的弯曲和伸展上肢来评4s对被动运动做抵抗紧张和肌肉紧张1对被动运动剧烈抵抗，无法将其完成非常紧张或僵硬2M呼吸机的顺无警报发生，舒适地接受机械通气耐受呼吸机或机械通气0应（气管插管

2、患警报自动停止咳嗽但是耐受1者）/、同步；机械通气阻断，频繁报警对抗呼吸机2或发声（拔管后用正常腔调讲话或不发声正常腔调讲话或不发声0的患者）叹息，呻吟叹息，呻吟1喊叫，吸泣喊叫，吸泣2总分08分洼田饮水试验（GCSW分12分以上适用）：1级（优）5秒内能顺利将30ml）1 1次饮下、无呛咳2级（良）5秒内能顺利将30ml水分2次饮下，无呛咳3级（中）大于5秒将30ml水1次饮下.但有呛咳4级（可）大干5秒将30ml水分2次以卜咪卜，但有哈咳5级（差）频繁呛咳，大于5秒不能将30ml水全部咽皮肤评分表（Braden）评 分 标 准感知：对压力 所致不舒适 状况的反应 能力1分（完全受限：由于意

3、 识水平卜降或用镇静药 后或体表大部分痛觉能 力受限所致对疼痛刺激 无反应）2分（非常受限：对疼 痛有反应，但只能用呻 吟或烦躁不安去示，不 能用语己表达不适或 痛觉能力受损）1/2体 表卸积3分（轻微受限：对指 令性语百启反应，但 不能总用语百表达 不舒适或有1-2个肢 体感受疼痛或不舒 适的能力受损）4分（无损害：对 指令性语百启反 应，无感受受损）潮湿:皮肤暴 露于潮湿中 的程度1分（持续潮湿：每次移 动或翻动病人时几乎总 是看到皮肤被分泌物尿 液等浸湿）2分（非常潮湿：皮肤频 繁受潮，床单至少每班 更换一次）3分（偶尔潮湿：皮 肤偶尔潮湿，要求额 外更换床单大约每 日一次）4分（罕见潮

4、湿： 皮肤通常是干 的,床单按常规 时间更换）活动能力:身 体活动的程 度1分（卧床：被限制在床 上）2分（坐椅子：步行活 动严重受限，或不能步 行活动，不能耐受自身 的体重和/或必须借助 椅子或轮椅活动）3分（偶尔步行：白 天偶尔步行但距离 非常段，需借助辅助 设施或独立行走。大 部分时间在床上或 椅子里）4分（经常步行： 室外步行至少每 日2次，室内步行 至少每2h一 次,（在白天清醒 期间）移动能力:改 变和控制体 位的能力1分（完全不能移动：在 没有人帮助的情况卜， 病人完全不能改变身体 或四肢的位置）2分（非常受限：偶尔能 轻微改变身体或四肢 的位置，但/、能经常改 变或独立的改变体

5、位）3分（轻微受限：尽 管只是轻微改变身 体或四肢位置，但可 经常移动且独立进 行）4分（不受限：可 独立进行主要的 体位改变，且经 常随意改变）营养：通过摄 取食物的方 式1分（非常差：1从未吃 过完整一餐，2罕见每餐 所吃食物1/3所供食 物，3每天吃2餐或蛋白 质很少的食物，4摄取水 分较少或未将汤类列入 食谱作为日常补充，52分（可能不足：1罕见 吃完一餐，2一般仅吃 所供食物的1/2,3蛋白 质摄入仅包括每日3人 份肉类或日常量，4偶 尔吃加餐或接受较少 量的流质饮食或管饲3分（充足：大多数时 问所吃食物1/2所 供食物，2每日所吃 蛋白质共达4人份，3 偶尔少吃一餐，但常 常会加餐

6、,4在鼻饲 或IPNW向能满足大4分（良好：1每 餐均能吃完或基 本吃完，2从不少 吃一餐，3每天通 常吃或=4人份 肉奥，4/、要求加禁食和/或一直和清流 质或静脉补液5天）饮食）部分营养需求）餐）摩擦和剪切 力1分（存在问题：1需要 协助才能移动病人，2 移动病人时皮肤予床单 表面没有完全托起会产 生摩擦力,3病人坐在床 上或椅子时经常出现向 下滑动,3肌肉疑挛、收 缩或躁动不安时会产生 持续存在的摩擦力）2分（潜在问题：1很费 力的移动病人会增加 摩擦,2移动病人期间， 皮肤有口能启某种程 度上的滑动去抵抗床 单、椅子、约束带或其 它装置所产生的阻力， 3在床上或椅子中大部 分时间能保持

7、良好的 体包，但偶尔有何下滑 动）3分（3存在问题：1 在床上或椅子里能 够独立移动，2移动 期间令足够的肌力 完全抬举身体及肢 体，3在床上和椅子 里的所有时间内都 能保持良好的体位）备注:13-18分病情变化时评估，再每周评估； 12分每天评估；0 9分每班评估住院患者意外脱管评分表导管分类导管名称分值I类导管气管插管气管切开套管3脑室引流管3动脉置管3胸腔引流管3T型管3R类导管深静脉置管（CVC2引流管接负压引流（VSD）2造瘦管2腹腔引流管2伤口引流管2盆腔引流管2宫腔引流管2田类导管导尿管1胃管胃肠减压管1意识状态嗜睡、模糊、浅昏迷3意识障碍伴躁动4精神状态焦虑、恐惧、抑郁2烦躁3

8、年龄7岁以下270岁以上2疼痛重度或剧烈疼痛（7分）2沟通语百沟通障碍/、配合2其它项目既往史、使用镇静剂、有精神、心理障碍疾病2说明：16分危险，7-12分高度危险，13-18非常危险。1、凡有导管者均需按“意外脱管评分表”进行评估、防范并记在护理单上。危险因素有变 动者及时评估。2、7分（或I类导管单项）需填表并悬挂高危标识警示牌。3、虽未达到高危风险标准，但有导管者均需常规健康宣教及采取相关防范措施。住院患者跌倒/坠床危险因子评估表评估内容危险因子分数跌倒/坠床史最近1年内有不明原因的跌倒/坠床史1有癫痫史1意识/精神状态意识正常或深昏迷0偶尔或持续意识障碍1主诉头晕、眩晕、乏力、沮丧、

9、躁动不安、虚弱感1视力障碍单盲；双盲；弱视；白内障；青光眼等1活动障碍活动能力活动正常、步态平稳或完全丧失活动能力0有活动功能障碍，步态不稳，需他人、辅助器协助1行为正常或卧床无法自行活动者0行为异常1排泄可自行处理或卧床完全由他人处理0如厕需协助，尿频、腹泻、大小便失禁1年龄75周岁N65周岁1N75周岁2体位性低血压有1特殊治疗有：手术、有创检查治疗1特殊用药：镇静催眠、 抗精神病、抗癫痫、抗 过敏、降血压、降血糖、 阿片类止痛药、抗帕金 森等未使用此类药物或卧床无法自行活动者024小时内使用任何一种及以上特殊药物1家人或其他人陪伴无1特殊疾病患者有此类疾病但卧床无法获得者0癫痫、三度房室

10、传导阻滞、短暂性脑缺血、脑动脉栓塞、 预激综合征、阿-斯综合症、重度贫血等可引起一过性 晕城症状的疾病2压疮评分标准感觉完全受限1分非常受限2分轻度受限3分未受损者4分潮湿持久潮湿1分非常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分活动卧床/、起1分局限于椅2分偶尔步行3分经常步行4分移动完全不能1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分营养非常差1分可能不足2分适当3分良好4分摩擦和剪切力已有问题1分有潜在问题2分无明显问题3分评分标准：最高23分，15-18分低危，13-14分中危,1012分高危险，9分非常危险 1318分病情变化时评估,再每周评估；乏12分每天评估.18分作为预测有压疮发生危险的诊断价

11、值，评分三18分应采取预防压疮的措施.痰液粘稠度分级项目分度I度（稀薄）II度（中度粘痰）田度（重度粘痰）痰液性质稀痰较I度粘稠明显粘稠颜色米汤或白色泡沫状白色或黄色粘稠黄色伴血丝痰、血痰能否咳出易咳出用力咳出不易咳出吸痰后玻璃管内壁 滞留情况无易被冲洗大量滞留,不易冲净，吸痰 管常因负压过大而塌陷补加湿化液的时间 及量2ml/2-3h4ml/1h4-8ml/0 0 5h心电监护与联3导：负极（红）：右锁骨中点卜缘；正极（黄）：左腋前线第4肋间；接地电极（黑）：剑突卜偏右。5导：右上（RA）:胸骨右缘锁骨中线第1肋间；左上（LA ）:胸骨左缘锁骨中线第1肋间；右下（RL）:右锁骨中线剑突水平;

12、左下（LL）:左锁骨中线剑突水平；胸导（C）:胸骨左缘第4肋间.RASSt静程度评估表+4有攻击性有暴力行为+3非常躁动试着拔出呼吸管，胃管或静脉点滴+2躁动焦虑身体激烈运动，无法配合呼吸机+1不安焦虑焦虑紧张但身体只有轻微的移动0清醒平静清醒自然状态一1昏昏欲睡没有完全清醒，但可保持清醒超过 10秒2轻度镇静无法维持清醒超过10秒-3中度镇静对严首后反应一4重度镇静对身体刺激有反应一5昏迷对声音及身体刺激都无反应GCSW分运动评分（M 6分语言反应（V） 5分睁眼反应（E） 4分6王动运动5刺痛定位5止确回答4刺痛躲避4不止确回答4自动睁眼3刺痛肢体屈展3答非所问3呼唤睁眼2刺痛肢体伸展2只

13、能发音2刺痛睁眼1不能运动1不能言语1不睁眼GC*F 分=M + V + E瞳孔的观察：在自然光线下：瞳孔直径为 2-5mm平土匀为3-4mm病理情况卜：瞳孔直径 2mm瞳孔缩小， 1mm针尖样瞳孔。瞳孔缩小见于虹 膜炎症或有机磷中毒、吗啡中毒，瞳孔直径大于 5mm%瞳孔散大。见于阿托品药物 反应、颅内压增高及濒死状态失禁皮炎分级分级描述I级肛周皮肤潮湿发红有瘙痒II级肛周皮肤有破溃渗液田级肛周皮肤破溃深达肌肉或破溃蔓延至箭尾部、会阴及腹股沟原有压疮 加重。目理能力评分日常活动项目部分帮助需极大帮助完全依赖进食10500洗澡5000修饰5000穿衣10500控制大使105 （偶尔失禁）0 （失

14、禁）0控制小便105 （偶尔失禁）0 （失禁）0用厕10500床椅转移151050平地行走45米15105 （需轮椅）0上下楼梯10500自理能力等级等级划分标准需要照顾程度重度依赖总分0 40分全部需他人照护中度依赖总分4160分大部分需他人照护轻度依赖总分6199分少部分需他照护无需依赖总分100分无需他人照护静脉炎分级标准美国静脉输液护理学会静脉治疗护理实践标准2006版级别临床分级标准0没有症状1输液部位发红，伴启或不伴有疼痛2输液部位疼痛，伴有发红和（或）水月中3输液部位疼痛，伴有发红和（或）水月中，有条索状物，可触及条索状静脉4输液部位疼痛，伴有发红和（或）水月中，有条索状物形成，

15、可触及条索状静脉， 长度2。5cm,有脓液流出机体活动能力分度分度临木表现0完全能独立，可自由活动1需要使用设备或仪器（如拐杖、轮椅）2需要他人的帮助、监护和教育3既需要有人帮助，也需要设备和器械4完全不能独立，不能参加活动如何判断肌力通过肌体收缩特定肌肉群的能力来评估肌力分6级0级完全瘫痪，肌力完全丧失1级可见肌肉轻微收缩，但无肢体活动2级可移动位置，但不能抬起3级肢体能抬离床而，但/、能对抗阻力4级能做抵抗阻力运动，但肌力减弱5级正常肌力水肿分度分度临木表现轻度水月中仅见于眼睑、踝部及胫前卬组织，指压后轻度凹陷，平复较快，体重 增加约5%。中度水月中全身疏松组织均可见水月中，指压后明显凹陷

16、，且平复缓慢，体重增 加10%以上。重度水月中全身组织明显水月中，低位皮肤月中胀发亮，甚至有液体渗出，可有胸水、 腹水、浆膜腔积液。患肢肿胀分度分度表现0度无月中胀I度较止常皮肤月中胀，但皮纹存在II度皮肤月中胀伴皮纹消失，但无水疱田度出现张力性水疱描述性评估方法（DPIS）适用于老年和低教育患者。长海痛尺无痛轻度疼痛； 可忍受.他正 常生活睡眼中.度壕痛； 适当影响睡眠 需用止痛筠重度碑臧； 影响睡眠，需 阳麻醉止痛剂期烈疼痛： 影响睡眠较里 伴百工他后认无法忍受： 严重影响腺眠 伴有其他描状 或被幼体位脸谱法（Faces）适用于不同文化背景的患者。特别适用于儿童以及不能用语言表达的特殊群体

17、。数字评估法（NRS）适用于不同年龄、不同文化的患者10无痛轻度疼痛轻中疼痛 中度痛 中重疼痛严重疼痛剧烈疼痛易致跌倒药品目录药物分类序号药品名称易跌倒原因一、抗精神病药1奥氮平片氟哌噬醇注射液产生锥体外反应、迟发型运动障 碍、抗胆碱作用、认知障碍、直立 性低血压和镇静等不良反应。2二、抗癫痫药3丙戊酸钠片具有镇静，引起嗜睡、眩晕等作用， 且癫痫病本身就具有很高的跌倒 风险。4拉莫三嗪片5卡马四平苯巴比妥钠注射液三、镇静催眠药6嗜睡、晕眩、精神混乱、认知受损、 运动失调及反应时间延缓。7地西泮片地西泮注射液89阿普唾仑片10咪达唾仑注射液马来酸氯苯那敏四、抗过敏药11影响患者的情绪、反应速度、

18、注意 力、警觉性、活动力，且引起嗜睡， 老年人还可能会发生认知障碍。12盐酸异丙嗪注射液盐酸布桂嗪包五、阿什类止痛药13降低警觉心、影响认知功能、镇静 作用、肌肉松弛、眩晕。14盐酸哌替定注射液盐酸吗啡注射液1516盐酸曲马多缓释片17芬太尼六、骨骼肌松弛药18维库澳俊苯秋顺阿曲库钱呼吸抑制、低血压、肌无力。19七、抗帕金森药20盐酸苯海索甲磺酸澳隐亭片姿势性低血压头昏、嗜睡、幻觉、 运动障碍等。2122多巴丝肥23盐酸普拉克索片二甲双月瓜八、降血糖药24低血糖症状、眩晕25阿卡波糖格列叱嗪2627格列齐特28胰岛素（普通）甘精胰岛素注射液29九、降血压药30贝那普利苯磺酸氨氯地平低血压、姿势性低血压、减少脑部 血流灌注、肌肉无力、眩晕。3132厄贝沙坦33富马酸比索洛尔片34美托洛尔35卡托普利硝苯地平3637硝普钠38缴沙坦39盐