健康评估老年躯体功能的评估及管理-日常生活能力-平衡步态-73P

1、临终关怀发展简史及理念死亡教育临终老人及家属的护理临终病人的权利 护理人员照护临终病人的原则 死亡的判断(诊断依据)目标检测老年人的健康评估本章内容第二节 老人躯体健康的评估第一节 概 述第三节 老人心理健康的评估第四节 老人社会健康的评估1学习目标掌握老年人健康评估的内容，以及健康史的采集、身体评估掌握功能状态评估的内容及常用的评 估量表3、熟悉健康评估的注意事项及辅助检查4、熟悉老年人心理健康和社会健康的评估学习目标2第一节 概 述一、老年人健康评估的内容二、老年人健康评估的注意事项 3健康评估: 是系统的、有计划地收集评估对象的健康资料，并对资料的价值进行判断的过程。4一、老年人健康评估

2、的内容 躯体健康 心理健康 社会健康5一、老年人健康评估的内容时间上：现存的 潜在的内容上：躯体健康、心理健康、社会健康掌握6二、老年人健康评估的注意事项提供安静舒适的环境安排合理的评估时间运用恰当的沟通技巧选择合适的体位、方法熟悉71、提供安静舒适的环境室温：2224光照：避免直接照射环境：安静、无干扰82、安排合理的评估时间分次进行健康评估避免劳累获得详尽的健康史93、运用恰当的沟通技巧 语言交流： 讲述清楚 认真倾听 鼓励表扬 表示感谢 反应与重复10非语言交流：面对面坐，微笑身体倾向病人 目光接触 坦率、平易近人 放松、自然、大方11老年人沟通的技巧（1）语速减慢，语音清晰，语气关心、

3、体贴（2）问题直接简单（3）适时停顿和重复（4）耐心倾听、触摸 ，拉近空间距离12（5）认知功能障碍的老年人询问简洁得体，必要时由家属或照顾者提供资料134、选择合适的体位、方法（1）重点检查易发生皮损的部位（2）有移动障碍的老年人，可取合适的体位（3）检查口腔和耳部时，取下义齿和助听器（4）进行触觉功能检查时，特别是痛觉和温觉检查时，注意不要损伤老年人14第二节 老人躯体健康的评估健 康 史 的 采 集 一身体评估二功能状态的评估三辅助检查四15一、健康史的采集健康评估资料目的内容对象技巧交谈161、一般资料姓名性别年龄（足龄）民族婚姻状况文化程度职业医疗费支付形式通讯地址、电话联系人及联系

4、方式宗教信仰入院时间目前和既往健康状况影响健康的相关因素对自身健康的认识和反应健康史的采集17健康史的采集2、生理状况：目前最明显的症状和体征“畏寒、发热、右胸痛、咳嗽3天”“活动后心悸气短2年，下肢水肿2周”“呕吐咖啡样胃内容物1次，约200ml，伴头晕3小时”18 健康史的采集 3、活动能力：参与日常活动和社会活动的能力4、营养状况：消化吸收功能 食欲下降、咀嚼、吞咽困难； 摄食能力 ，肠蠕动缓慢 营养不良19 健康史的采集5、既往史：曾患病，治疗恢复情况。有无手术史、外伤史，食物、药物等过敏史，参与日常活动和社会活动的能力6、家族史：有无遗传性疾病，家人的死亡年龄和原因。家庭成员对其关心

5、照顾情况，特别是老伴、子女20（二）身体评估方法视诊触诊叩诊听诊嗅诊21（二）身体评估 内容： 1、一般状态和形态 ： 步态、活动度。有无体力活动丧失，活动不稳222、身高、体重 ：身高缩短：女：4.9cm 男：2.9cm 体重减轻（肌肉总重为体重的25%）23243、生命体征，特点：（1）老年人基础体温较成年人低 。（2）脉率接近成年人，但测量时间不少 于30s,注意脉搏的不规则。 （3）呼吸频率较成年人稍快 （4）血压增高和直立性低血压掌握25 直立性低血压 定义：平卧10分钟后测定血压，然后直立后1、3、5分钟各测定一次，如果直立时任何一次收缩压比卧位降低大20mmHg或舒张压降低大于或

6、等于10mmHg,即可诊断为直立性低血压.主要症状：头晕，神志模糊 掌握26护理：1、身体姿势加以调整即有效，如平卧时适当抬高头部；2、穿弹力紧身衣裤和弹力长袜能减少病人直立时静脉回流的淤积；3、起床或下地时动作应缓慢，双下肢活动片刻后再缓慢起立，可减轻发作；4、避免喝酒或过高室温，或浴池浸泡、桑拿浴等诱发血压过低；5、慎用影响血压的药。6、有症状的病人不宜于餐前服降血压药，餐后宜平卧。274、体表：（1）皮肤： 颜色、温度、湿度，完整性和特殊感觉，有无癌前病变。 卧床老年人检查已发生破损部位：骨凸、皮肤黏膜皱褶，压疮 常见皮损：老年色素斑、老年疣、老年性白斑。28老年疣老年皮肤白斑皱纹老年色

7、素斑29象皮肿发绀有杵状指黄染30蜘蛛痣肝掌31压疮的分期淤血红润期 炎性浸润期 溃疡期 32压疮分期： 瘀血红润期红、肿、热、痛炎性浸润期水泡形成浅表溃疡期水泡破溃，继发感染坏死溃疡期感染性坏死33（2）指甲 变黄、变硬、变厚足趾部灰指甲345、头面部（1）毛发 ： 秃发顺序额或额顶-颞、枕部毛发变白顺序：头发-鼻毛-睫毛35（2）眼睛和视力 ：（3）耳及听力 （4）鼻部 （5）口腔366、颈部：颈强直 、淋巴结病理性淋巴结377、胸部：乳房、胸、肺、心脏；8、腹部：外形、压痛、肿块、肠鸣；9、泌尿生殖系统：膀胱、女男生殖系统； 10、脊柱与四肢：脊柱后凸。四肢、下肢 ；11、神经系统： 感

8、觉、记忆、反应、动作、睡眠。38三、功能状态的评估定义：主要是指对老年人日常生活能力的评估。目的：1、了解老年人起居、判断功能缺失2、作为制定护理措施的依据3、提高老年人独立性和生活质量掌握39三、功能状态评估（一）功能状态评估的原则 1、客观评价：老年人要高/低估自己。还要避免霍桑效应(是指当人们知道自己成为观察对象时而改变行为的倾向)。 2、避免主观判断：注意周围环境对老年人评估过程的影响。40功能状态评估 老年人的功能受多因素影响，要全面进行评估，就要结合生理、心理和社会健康状态进行评估。内容包括： 1、基本日常生活能力 2、功能（工具）性日常生活能力 3、高级日常生活能力掌握41功能状

9、态评估的内容掌握基本日常生活能力功能性日常生活能力高级日常生活能力最基本的自我能力，自我照顾和从事每天必需的日常生活能力独居生活能力个体单独生活需要的基本能力和要素与生活质量有关衣、食、行整理家务、服药、外出购物等娱乐、职业工作、社会活动等是否需补偿服务或评估残疾率是否能独立生活智能能动性和社会角色功能，最早缺失42（二）功能状态评估的内容43四、日常生活活动能力的影响因素年龄性别视力情绪婚姻状况文化程度经济状况生活方式心理状态疾病因素所处地域家庭功能状态44(1)基本日常生活活动能力受损的表现体位转移能力减退或消失个人卫生自理能力减退或消失45(2)工具性日常生活活动能力受损的表现老人独立生

10、活能力下降如：购物、清洁、洗衣、做饭等46(3)高级日常生活活动能力受损的表现老人智能性和社会角色功能的能力下降如：参加社交、娱乐活动、职业角色等47（4）、日常生活活动能力受损的后果社会角色和社会地位改变，导致老人孤独、消极，甚至心理障碍老人活动减少，容易导致压疮、跌倒、坠床及营养失调给社会和家庭带来照护与经济负担48五、日常生活活动能力评定目的1. 确定日常生活活动的独立程度。2.确定哪些日常生活活动需要帮助，需要何种帮助以及帮助的量。3.为制定康复目标和康复方案提供依据。4.为制定环境改造方案提供依据。5.观察疗效，评估医疗质量。49ADL 评定基本方法 501 直接观察 让患者在实际生

11、活环境（病房或家庭）或模拟生活环境（如ADL评定室）中进行，治疗师通过观察患者ADL完成情况来评定 要求： 1）ADL评定室的设置应尽量接近实际 生活环境 2）合理布局以利于患者操作 512 间接评估 有些不便完成或不易完成的动作，可以通过询问患者本人或家属的方式获得结果。如洗澡、患者的大小便控制、个人卫生管理等。523 评估的工具最常使用的是Barthel指数评定量表，有10项和15项，2个版本。10项的版本，包括是10项内容，总分100分，得分越高，独立性越好，依懒性越小5354结果分析总分100分，得分越高，独立性越好，依赖性越小。ADL能力缺陷程度：1060，生活基本自理；6040，中

12、度功能障碍，生活需要小部分帮助；4020，重度功能障碍，生活需要大量帮助，依赖明显；20，完全残疾，生活完全依赖。Barthel指数在40分以上者康复治疗效益最大。55六、日常生活活动能力评估结果及临床意义护理干预措施加强宣教指导，选择健康生活方式康复训练增强自立意识适度有氧运动心理及社交指导56老年平衡与步态功能评估管理57平衡功能评估平衡(balance)是指在不同的环境和情况下维持身体直立姿势的能力。一个人的平衡功能正常时，能够：保持体位；在随意运动中调整姿势；安全有效地对外来干扰作出反应。平衡感觉来自前庭、视觉和躯体感觉。平衡功能 就是指人体在日常活动中维持自身稳定性的能力，正常情况下

13、，当人体重心垂线偏离稳定基底时，即会通过主动的或反射性的活动使重心垂线返回到稳定基底内，这种能力就称为平衡功能。58人体平衡的三种状态静态一级平衡，指人体在无外力作用下，在睁眼和闭眼时维持某种姿势稳定的过程。自动态二级平衡，指在无外力作用下从一种姿势调整到另外一种姿势的过程中保持平衡状态。他动态三级平衡，指人体在外力的作用下，当身体重心发生改变时，迅速调整重心和姿势，保持身体平衡的过程。 59与平衡三种状态有关的日常活动60步态是指走路时所表现的姿势，是人体结构与功能、运动系统调节、行为和心理活动在行走时的外在表现，包括跑和行走两种状态。完成一个正常的步态必须经过三个过程：支撑体重、单腿支撑、

14、摆腿迈步61平衡与步态障碍的临床表现平衡功能障碍的临床表现姿势和步态的异常体位、视线调节和空间定位感觉下降辨距不良和意向性震颤步态功能障碍的临床表现蹒跚步态感觉性共济失调肌痉挛步态慌张步态62平衡功能评定的目的1确定是否存在影响行走或其他功能性活动的平衡障碍；2确定障碍的水平或程度；3寻找和确定平衡障碍的发生原因；4指导制定康复治疗计划；5监测平衡功能障碍的治疗(手术、药物)和康复训练的疗效；6跌倒风险的预测。63平衡反应评定不需要设备 操作方法与步骤 （1）跪位平衡反应：受检者跪位，检查者将受检者上肢向一侧牵拉，使之倾斜。 1）阳性反应：头部和躯干上部出现向中线的调整，被牵拉一侧出现保护性反

15、应，对侧上、下肢伸展并外展； 2）阴性反应：头部和躯干上部未出现向中线的调整，被牵拉一侧和另一侧上、下肢未出现上述反应或仅身体的某一部分出现阳性反应。 64（2）坐位平衡反应：受检者坐在椅子上，检查者将受检者上肢向一侧牵拉。1）阳性反应：头部和躯干上部出现向中线的调整，被牵拉一侧出现保护性反应，另一侧上、下肢伸展并外展； 2）阴性反应：头部和躯干上部未出现向中线的调整，被牵拉一侧和另一侧上、下肢未出现上述反应或仅身体的某一部分出现阳性反应。65（3）站立位平衡反应： Romberg检查法1851年Romberg制定了简易的平衡功能检测方法受检者双足并拢直立，观察其在睁、闭眼时身体摇摆的情况称之

16、为Rombergs征，又称为“闭目直立检查法”强化Romberg检查法1966年Gragbiel使用单腿直立检查法及强化Romberg检查法单腿直立检查法：受检者单腿直立，观察其睁、闭眼情况下维持平衡的时间长短，最长维持时间为30秒强化Romberg检查法：受检者两足一前一后、足尖接足跟直立，观察其睁、闭眼时身体的摇摆，最长维持时间为60秒66（4）跨步反应：受检者站立位，检查者向左、右、前、后方向推动受检者身体。 1）阳性反应：脚快速向侧方、前方、后方跨出一步，头部和躯干出现调整； 2）阴性反应：不能为维持平衡而快速跨出一步，头部和躯干不出现调整。（5）活动：评定在活动状态下(最好是ADL中

17、）能否保持平衡。例如：坐、站立时移动身体；在不同条件下行走，包括脚跟碰脚趾，足跟行走，足尖行走，走直线，侧方走，倒退走，走圆圈，绕过障碍物行走等等。 67 定义 利用量表评定受检者的静态和动态平衡。 适应症与禁忌症 同临床观察评定。 设备与用具 评定平衡功能的量表，秒表，小凳子，椅子，皮尺。注意事项 熟悉所使用的量表和评分标准，严格按照标准评定。评定时注意受检者的安全，避免发生意外。68 操作方法与步骤 （1） Berg平衡量表（Berg Balance Scale,BBS）由Katherine Berg 于1989年首先报道。随后，国外学者经过大量的信度和效度的研究后，对 BBS 予以充分的肯定，并因此而得到广泛的应用。BBS 测试时选择了14个动作对被测试者进行评定，每个动作又依据被测试者的完成质量分为04分五个级别予以记分，需要20分钟完成，最高分56分，最低分0分，评分越低，表示平衡功能障碍越严重。低于40分表明有摔倒的危险。具体评定内容和标准如下（表） BBS 测试时仅需要一块秒表、一根软尺、一个台阶和两把高度适中的椅子即可完成，应用非常简便。但是，具体到对每个动作评分时，则需要依据比较细致的评分标准进行，所以要求测试者能熟练掌握方可保证评定结果的准确性。6970功能性平衡分级分级得分功 能 情 况是