头晕与眩晕的诊断与鉴别诊断

1、头晕与眩晕的诊断与鉴别诊断2009年Barany协会分类委员会（CCBS）将前庭疾病症状分4类:眩晕、头晕、前庭视觉症状和姿势性症状。自发性眩晕位置性眩晕头运动眩晕眩晕诱发性眩晕头晕视觉引发的眩晕声音引发的眩晕Valsalva动作弓I发的眩晕直立性眩晕其他诱发性眩晕自发性头晕位置性头晕L=J r=i头运动头晕视觉引发的头晕诱发性头晕V声音引发的头晕前庭症状Valsalva动作弓I发的头晕直立性头晕其他诱发性头晕外在的眩晕振动幻视前庭-视觉症状视觉延迟视觉倾斜运动引发的视物模糊方向性倾倒姿势性症状平衡相关的近乎跌倒平衡相关的跌倒神经时讯眩晕(vertigo):指在没有自我运动的情况下，头部或躯干

2、自我运动 的感觉，或在正常的头部运动过程中出现的失真的自我运动感，典型 的就是天旋地转，有时候也表现为摇晃、倾斜、上下起伏、上下跳动 或滑动的感觉。包括自发性眩晕和诱发性眩晕。头晕(dizziness):指头空间定向力混乱或受损的感觉，而没有虚假 或失真的运动感。但没有运动错觉、幻觉或扭曲的感觉。包括自发性 头晕和诱发性头晕。头晕/眩晕的诊断头晕/眩晕的病因复杂，诊断涉及多个学科，但作为一种常见临床症 状，其诊断思路仍遵循疾病诊断的基本原则一一在详细的病史询问、 体格检查之后，有针对性地选择辅助检查进行诊断佐证，综合分析得 出病因诊断。注:急诊室头晕/眩晕包括急诊中常见的急性和发作性头晕/眩晕

3、疾病;BPPV良性阵发性位置性眩晕;HINTS凝视诱发M顶耳睡耽疏L 眼偏斜;TIA短暂性脑缺血发作急诊室头晕/眩晕的诊断流程在头晕/眩晕的临床诊断思路中，需要优先除外脑干小脑病变所致的恶 性中枢性眩晕疾病，因此，需要注意以下提示中枢病变的体征：意识 障碍、复视、眼球运动异常、视野缺损或模糊、言语障碍、吞咽困 难、饮水呛咳、中枢性面舌瘫、交叉性或偏身感觉障碍、偏侧或四肢 无力、共济失调或严重平衡障碍。当出现神经系统阳性体征时转诊神 经科就诊。一定注意检查头晕/眩晕患者的听力，如发现急性听力下 降，请耳鼻喉科会诊。除提示中枢病变的典型体征外，还应注意神经 耳科专项检查，尤其注意眼球位置、眼球运动

4、和眼球震颤的检查。 头晕/眩晕诊断中，病史问诊尤为重要。详细全面的病史采集能够为头 晕/眩晕的诊断和鉴别诊断提供重要的方向和依据，70%80%的眩晕 患者可以通过详细的病史问诊获得初步诊断。推荐以发病形式和持续 时间为切入点进行问诊，对快速缩小诊断和鉴别诊断范围有一定的帮 助作用。通过问诊优先明确：头晕/眩晕的发作形式：如急性持续性、反复 发作性或慢性持续性；眩晕持续时间：数秒钟、数分钟、数小时或 数天。通过这2个问题将患者的临床表现首先纳入急性持续性头晕/眩 晕、反复发作性头晕/眩晕或慢性持续性头晕/眩晕的诊断思路中。根据”晕的性质、诱发加重方式和伴随症状等，尤其肢体运动或感 觉异常、言语表

5、达异常、站立或步态不稳、视物模糊或成双、听力下 降等主诉，进一步鉴别病变部位可能位于前庭周围器官（如半规管或 耳石器）、前庭中枢系统（如脑干、小脑）或非前庭系统。一些诊断陷阱需高度警惕：无常规神经科体格检查阳性发现（如偏 瘫、言语障碍等）的眩晕不一定就是周围性眩晕，伴有听力损害的眩 晕也不一定是周围性眩晕。以不同发作形式和病变部位为依据分类的头晕/眩晕常见病因见下表（表1）,结合发病形式及病变部位的综合分析对病因诊断有一定提 示作用。病变部位急性持续性头晕/眩晕反复发作性头晕/眩晕慢性持续性头晕前庭周围系统前庭神经炎 伴眩晕的突发性聋 急性中耳炎、迷路炎等良性阵发性位置性眩晕 梅尼埃病等迷路痿

6、管上半规管裂综合征前庭阵发症等中耳/顺骨/内听道占位 双侧前庭病内耳发育异常等前庭中枢系统卒中（尤其后循环） 中枢神经系统感染、脱 髓鞘病等前庭性偏头痛短暂性1啻缺血发作（尤其后循环）痫性发作少见发作性中枢疾病等后颅窝占位颅颈交界区发育异常神经系统变性病（脑干小脑变 性、遗传性共济失调）等非刖庭系统少见少见可见于晕厥前、心律失常、直立性 低血压、药物源性、颈源性疾病（如颈椎关节不稳、交感型颈椎病）或惊恐发作等药物源性精神心理性：持续性姿势知觉 性头晕、焦虑抑郁障碍 疆营尊讯眼表1以不同发作形式和病变部位为分类依据的头晕/眩晕常见病因注：非前庭系统疾病导致的反复发作性症状多以头晕为主，很少为旋转

7、性眩晕头晕/眩晕的鉴别诊断常见的急性持续性头晕/眩晕、发作性头晕/眩晕和慢性持续性头晕/ 眩晕疾病的临床特征、鉴别和注意事项见下表（表2、表3、表4） o分类常见病因临床表现重要体征注意事项前庭神经炎急性眩晕不伴听力下降 且持续数日常伴恶心、呕吐、振动 幻视以及身体不稳感等自发性朝向健侧 的水平站立身体向患侧 倾倒1 .本病无听力下降，注意听力 检查与中枢性病变鉴别，注意患 者的意识及中枢神经系统受损 的症状和体征可伴发耳石症注意与前庭性偏头痛急性发 作鉴别前庭周围性 头晕/眩晕伴眩晕的突发性 聋眩晕、恶心、呕吐突然发生听力下降可伴耳鸣、耳闷胀感、 听觉过敏或重听、耳周皮 肤感觉异常等Rinn

8、e/Webert 验：感音神经性聋单向水平扭转性 眼震固视抑制成功1.眩晕症状较严重，应主动询 问患者的听力情况和有尢耳鸣 2 .后循环梗死偶可早期表现为 突发性听力下降，中枢神经系 统表现随梗死范围扩大而出现 在听力下降后急性中耳炎继发 迷路炎突发耳部疼痛，常伴上 呼吸道感染症状穿孔前多有疼痛，较剧 烈，穿孔后患耳有脓液流 出疼痛可缓解，耳鸣、耳 闷并伴听力轻度下降1 .鼓膜充血肿胀， 如有穿孔，可见脓 液从穿孔处溢出2.耳后乳突部可有 压痛如并发迷路炎或颅内感染，患者可伴有剧烈眩晕建议转诊耳鼻喉科或神经内科听神经瘤可首发表现为急性听力下 降伴眩晕Rinne/Weber试 验：感音神经性聋对

9、于治疗效果不佳或者突发性 聋复发的患者应注意排除前庭中枢性 头晕/眩晕后循环梗死（脑 干小脑为主）急性头晕/眩晕、言语欠 清晰、肢体无力或面部肢 体麻木、视物成双、行走 或持物不稳、跌倒发作等复视、吞咽困难、 构音障碍、偏瘫、 交叉性感觉障碍、 共济失调、跌倒发 作以头晕/眩晕为唯一表现的急性 后循环梗死或出血很少见，但 在一些特殊区域的较小病灶， 或小脑下部的较大面积病灶， 临床症状酷似前庭神经炎，很 容易误诊延误治疗脑干小脑出血突发持续性头晕/眩晕， 恶心、呕吐，早期出现意 识障碍脑干、小脑受累体 征及时几善义芝寻印经时讯表2常见急性持续性头晕/眩晕疾病临床特征表3常见发作性头晕/眩晕疾病

10、临床特征分类常见病因临床表现重要体征注意事项前庭周围性 头晕/眩晕良性阵发性位置 性眩晕 (BPPV)L突然出现短暂性眩晕(通常持 续G min)2起床、躺下、床上翻身、低头 或抬头时出现3.可有恶心、呕吐等自主神经症 状典睡诱 发眩晕或眼 震，眼震特 点符合相应 半规管兴奋 或抑制的表 现出现以下情况应注意除外中枢性病变1 .考虑BPPV但反复复位效果欠佳2.位置试验诱发出的眼震不符合相应半规 管兴奋或抑制的表现3多个位置试验中出现位置性眼震，但无 法确定责任半规管同时出现周围和中枢性位置性眼震位置试验中出现眩晕，但未观察到眼震梅尼埃病1 .发作性旋转性眩晕常伴自主神经功能紊乱和平衡 障碍，

11、无意识丧失波动性听力损失，早期多位低 频听力损失且逐渐加重伴有耳鸣和/或耳胀满感发作期或中 晚期神经性 聋1 .梅尼埃病的诊断和鉴别诊断必须依据完 整详实的病史和必要的听平衡功能检查、影像学检查等2.部分患者的耳蜗症状和前庭症状不同时 出现，中间有可能间隔数月至数年前庭中枢性 头晕/眩晕前庭性偏头痛1 .可表现为头晕、眩晕、姿势不 稳或前庭-视觉症状2伴稣伴偏加持续5 min72 h常伴恶心、呕吐、畏声、畏光非发作期无 明显阳性体 征，发作期 可见各种类 型眼球震颤注意询问头痛、眩晕病史和家族史6神经时讯分类常见病因临床表现重要体征注意事项前庭周围性头晕/眩星双侧前庭病1 .慢性持续性症状，以

12、行走或站立 时不稳为主，可伴有行走或头部/ 身体快速运动时出现运动诱发的视 物模糊或振动幻视，也可伴有黑暗 环境中或地面不平时上述不稳症状 加重静坐或平躺时症状消失不能归因于其他疾病头脉冲试验可显示双侧前庭眼动反射阳性Romberg 睁目 稳，闭目不稳治疗以前庭康复锻炼 为主前庭中枢性后颅凹占位病 变（第四脑室 占位、脑十及小脑肿瘤）头晕、行走不稳、平衡障碍病变侧听力下降， 构音障碍、共济失 调等中枢损害等体 征手术治疗头晕/眩晕脑干、小脑退 变性疾病头晕、行走不稳、平衡障碍眼球运动异常、躯 干和肢体共济失调进行性行走不稳为主 要表现的患者，查体 应注意眼球运动及共 济失调检查非刖庭系统 头晕/眩晕持续性姿势-知 觉性头晕.非旋转性头晕及不稳感持续3个 月或以上；症状大部分时间存在， 部分患者几乎每日均有症状，但时 轻时重2.诱发或促使症状加重的因素包 括：可在急性或发作性头晕/眩晕 疾病之后出现；可以间歇性发作开 始,逐渐平稳；站立、暴露在运动 或复杂的视觉刺激、主动或被动的 头部运动会导致头晕不稳加重无明显阳性体征注意和其他与体位 相关的头晕类疾病进 行鉴