厌氧菌感染和抗厌氧菌药物的临床合理使用方法

1、厌氧菌感染和抗厌氧菌药物的临床合理使用方法内 容各类抗厌氧菌药物的特点04常见厌氧菌存在部位与临床预防用药05常见厌氧菌感染与临床治疗用药06厌氧菌的概念01厌氧菌的分类02常见厌氧菌感染特点03厌氧菌的概念厌氧菌是指一类只能在低氧分压的条件下生长, 而不能在空气和（或）10%二氧化碳浓度下的固体培养基表面生长的细菌。厌氧菌的分类一、按其对氧的耐受程度的不同二、按革兰染色结果分类三、根据产生芽孢与否可将厌氧菌分类 分为两大类厌氧菌的分类一、按其对氧的耐受程度的不同1、专性厌氧菌:是指在无氧的环境中才能生长繁殖的细菌，此类细菌缺乏完善的呼吸酶系统，只能进行无氧发酵，不但不能利用分子氧，而且游离氧

2、对其还有毒性作用。如破伤风杆菌、肉毒杆菌、产气荚膜杆菌、脆弱拟杆菌等。 2、兼性厌氧菌:在有氧或无氧环境中均能生长繁殖的微生物。在有氧或缺氧条件下，可通过不同的氧化方式获得能量。如酵母菌在有氧环境中进行有氧呼吸，将葡萄糖转化为水和二氧化碳。无氧的条件下，将葡萄糖分解为二氧化碳和酒精。许多肠道细菌，如醋酸杆菌、大肠杆菌等均属此类 。厌氧菌的分类二、根据革兰染色结果对厌氧菌分类 分为两类革兰阴性厌氧菌和革兰阳性厌氧菌革兰阴性厌氧菌：主要包括脆弱拟杆菌属、普氏杆菌属、卟啉单胞菌属及梭形杆菌属等。革兰阳性厌氧菌： 包括了一些厌氧的杆菌及球菌。三、根据产生芽孢与否对厌氧菌分类可将厌氧菌分类分为两大类1、

3、厌氧芽孢梭菌：可产生芽孢的厌氧菌如破伤风梭菌、产气荚膜杆梭菌、肉毒梭菌和艰难梭菌等。2、无芽孢厌氧菌：是指一大类不产芽孢的革兰氏阳性或革兰氏阴性的厌氧杆菌和球菌。如：脆弱类杆菌、韦荣菌属、消化链球菌属等。正常厌氧菌群在体内的分布解剖部位总量（cfu/ml)比例（厌氧/需氧）上呼吸道 鼻腔洗液10310435:1 唾液1081091:1 牙表面101010111:1 牙缝101110121000:1消化道 胃1021051:1 小肠1021041:1 回肠1041071:1 结肠101110121000:1女性生殖系 宫颈内膜10810935:1 阴道10810835:1发病机理厌氧菌感染常为内

4、源性，即自身菌群造成的感染;梭菌属所致组织毒性综合征，如肉毒中毒、产气荚膜梭菌食物中毒以及一些外源性细菌感染所致的气性坏疽等例外;皮肤、粘膜屏障功能减退及菌群移位是造成多数厌氧菌感染的重要机理.厌氧菌所致感染厌氧菌可引起任何部位和脏器的感染;胸腔、腹腔、盆腔和SSTI(皮肤和软组织感染)为多见，占感染的70%93%，但1/32/3为混合感染;厌氧菌感染的特点：1、厌氧菌感染可分为外源性感染和内源性感染。除破伤风和气性坏疽等为外源性感染外,其他厌氧菌感染为内源性。2、厌氧菌感染都具有多菌性混合感染, 感染区有气体形成或皮下气体及无消化道穿孔的气腹; 分泌物恶臭, 约半数以上为厌氧菌感染, 分泌物

5、暗红或黑色, 经紫外线照射呈红色荧光, 为硫磺颗粒。3、厌氧菌感染的患者,临床上常出现发热、白细胞总数升高及嗜中性粒细胞升高,具有细菌感染的特征,但常规细菌培养时常呈阴性,常用的广谱抗菌药物治疗无效,这是某些感染性疾病迁延不愈和反复发作的重要原因之一。厌氧菌感染的发生率慢性鼻窦炎或中耳炎牙齿及口腔感染胸腔肺部感染腹腔内感染女性生殖道感染非产妇乳房脓肿糖尿病足感染50%90100%75%5090%5075%5080%8595%中枢神经系统感染脑脓肿：厌氧菌20-40脑膜炎：仅约占1左右其他硬膜下硬膜外脓肿化脓性血栓性静脉炎呼吸道感染 上呼吸道感染口腔及附属结构感染咽、扁桃体及周围感染鼻窦炎、中耳

6、炎、乳突炎 胸腔内感染吸入性肺炎肺脓肿脓胸腹腔内感染肝脓肿：4060胆道感染：梭状芽胞产气杆菌达20阑尾炎：脆弱拟杆菌占2590肠道感染：其他：憩室炎、胰腺脓肿、脾脏脓肿、胃蜂窝织炎抗厌氧菌活性硝基咪唑类碳青霉烯类-内酰胺类加酶抑制剂类青霉素、头孢菌素类林可酰胺类头霉素、氧头孢系类四环素、大环内酯类糖肽和唑烷酮类喹诺酮类药物酰胺醇类常用抗厌氧菌药物一、硝基咪唑类替硝唑对血脑屏障的穿透性较甲硝唑还要高，这与替硝唑的脂溶性较高有关；半衰期比甲硝唑长（约为12-14h），可采用单次剂量治疗。03奥硝唑的致畸作用低于甲硝唑与替硝唑。04妊娠早期（3 个月内）患者应避免应用。哺乳期患者用药期间应停止哺乳

7、。硝基咪唑类为杀菌剂，抗厌氧菌谱广，对脆弱拟杆菌、真杆菌、产气荚膜梭菌高度敏感，对消化球菌、消化链球菌、产黑素普雷沃菌、卟啉单胞菌中度敏感，对无芽孢革兰氏阳性杆菌敏感性较差（2012年CLSI：许多无芽孢的G+厌氧杆菌对甲硝唑耐药）。01其中甲硝唑价格低，代谢物也有抗菌作用，耐药株很少，适用于各种厌氧菌感染；口服吸收良好，在体内分布广泛，可进入唾液、乳汁、脓液，可通过血脑屏障进入脑脊液；毒性低，对正常菌群影响小。0205厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性【3】二、林可酰胺类克林霉素的体外抗菌活性比林可霉素强 48倍。用于葡萄球菌等G+球菌感染和厌氧菌感染。01 对大多数革兰阳性菌及各种厌氧菌具良好的

8、抗菌作用，最重要的特点是在骨、骨髓中浓度高。易透过胎盘进入胎儿，不易透过血脑屏障，但需注意该类药物对艰难梭菌耐药，且容易引起伪膜性肠炎。02 用药方法：克林霉素可深部肌肉注射或静脉滴注给药，常规剂量为0.6-1.2 g/日，分 2 次等剂量使用。静脉滴注时药液浓度不得高于6mg/ml。连续使用一般不超过 7-10 天。03厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性【3】三、碳青霉烯类适用于治疗由敏感的需氧菌/厌氧菌株引起的混合感染，这些混合感染主要与粪便、阴道、皮肤及口腔的菌株污染有关。多重耐药的革兰阴性菌、混合菌所致严重院内感染也有效。 03用药方法：亚胺培南成人常规剂量，0.5g，Q6H，静脉滴注。 需

9、按照病原菌的敏感性、患者的肾功能和体重调整每日总剂量，将一天的总剂量等量分次给予患者。危重症患者延长输注时间。04 常用品种：亚胺培南、美罗培南、厄他培南等。 01超广谱抗菌药物，能够覆盖革兰阳性、革兰阴性、厌氧菌等，对常见的厌氧菌都有作用。 02厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性【3】碳青霉烯类作用比较-全国抗菌药物临床应用管理培训教材 亚胺培南-西司他丁 帕尼培南美罗培南厄他培南比阿培南G+ （强于帕尼）+ +G+球菌（MSSA）+ + （强于泰能）+ +肠杆菌+ 较强 +厌氧菌 (强于甲、克林、氯霉素，敏感率超过60%）+ +肠球菌耐药铜绿/不动（AMP-c除外）+ 无效+嗜麦芽 耐药非典型病

10、原体无效产AMP-c和ESBLs菌+无效+碳青霉烯类和青霉烯类对厌氧菌的敏感性四、-内酰胺加酶抑制剂类加酶的复方制剂对产-内酰胺酶的耐药菌发挥重要的作用。 这类药物副作用小，临床安全性高 。03用药方法：哌拉西林他唑巴坦成人常规剂量，4.5g，Q8 H，给药时间应在 30 min 以上。肾功能不全患者需按肌酐清除率调整剂量。04 常用品种：哌拉西林他唑巴坦等。 01-内酰胺类是最早并至今仍广泛应用于临床的低毒高效天然抗生素。 02-内酰胺类加酶抑制剂类比较（全国抗菌药物临床应用管理培训教材)肠杆菌科细菌铜绿假单孢菌鲍曼不动杆菌厌氧菌链球菌属MRSA阿莫西林/克拉维酸钾+_+_氨苄西林/舒巴坦+

11、_+_哌拉西林/他唑巴坦+_替卡西林/克拉维酸钾+NA+_头孢哌酮/舒巴坦+-_厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性【3】厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性【3】五、青 霉 素 类青霉素类仍是非产-内酰胺酶厌氧菌感染的可供选择药物，产气荚膜梭菌、破伤风梭菌等皆对青霉素敏感，对于粗大杆菌引起的气性坏疽，青霉素是首选治疗药物。01脆弱拟杆菌属对青霉素类耐药性原因是染色体编码的功能组2e头孢菌素酶是不可转移的 。-内酰胺酶抑制剂如舒巴坦、克拉维酸钾、他唑巴坦等可以抑制这些酶，故阿莫西林卡拉维酸钾、哌拉西林他唑巴坦等对厌氧菌表现出了良好的抗菌活性。02青霉素类对厌氧菌的作用（敏感率）国家抗微生物治疗指南厌氧菌青霉素

12、苯唑、双氯、氯唑、奈夫阿莫西林、氨苄西林阿莫/克拉克拉维酸氨苄西林/舒巴坦替卡西林替卡西林/克拉维酸哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦脆弱类杆菌30%30%30%60%60%60%60%60%60%产黑素普雷沃菌60%30%60%60%60%60%60%60%60%艰难梭菌非艰难梭菌60%60%60%60%60%60%60%60%消化链球菌60%60%60%60%60%60%60%60%60%五、头霉素类（敏感率）国家抗微生物治疗指南 类别 头孢西丁钠 头孢美唑钠 头孢米诺钠抗需氧菌+抗脆弱类杆菌+-+抗其他厌氧菌+对-内酰胺酶稳定 稳定 稳定透入脑脊液顺利 难 难用法肌注、静推或静滴 静推或静滴 静

13、推或静滴静滴成人 每次1-2g， 每日1-2g，每次1g，常用量每6-8小时一次分2次给予每日2次 厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性【3】六、氧头孢烯类氧头孢烯类：拉氧头孢对-内酰胺酶极为稳定，对革兰氏阴性菌和厌氧菌具有强大的抗菌力，对革兰氏阳性菌作用略弱，对绿脓杆菌亦有一定的抗菌作用。厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性【3】七、头孢菌素类大多数头孢菌素类药物对厌氧菌的作用比青霉素弱，其中某些三代头孢，如头孢唑肟对一些厌氧菌有中度活性，与其他抗厌氧菌药物相比并无特殊优点。头孢类对厌氧菌的作用（敏感率）国家抗微生物治疗指南厌氧菌一代 二代 三代四代其他唑啉、拉定美唑西丁呋辛噻肟唑肟曲松他定哌酮哌酮/舒巴坦

14、吡肟、匹罗、塞利拉氧头孢脆弱类杆菌30%30%60%30%30%30%30%30%30%-60%产黑素普雷沃菌60%60%60%60%60%30%-60%60%60%60%30%60%艰难梭菌30%30%30%30%非艰难梭菌60%60%60%60%60%60%60%消化链球菌60%60%60%60%60%60%60%60%放线菌属60%60%厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性【3】八、喹诺酮类药物环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、氟罗沙星、培氟沙星、依诺沙星、洛美沙星等对厌氧菌抗菌活性差；司帕沙星、格帕沙星、曲氟沙星、加替沙星、莫西沙星对厌氧菌有中度的抗菌活性；克林沙星、西他沙星抗厌氧菌活性强 。0

15、1莫西沙星对脆弱拟杆菌具有较高的抗菌作用，在合并感染时可不加用抗厌氧菌的药物。02用药方法：莫西沙星推荐剂量为一次0.4 g，一日一次，静脉给药的输液时间应大于 60 分钟。肝肾功能受损的患者不需要调整剂量，18 岁以下患者禁用。03喹诺酮类对厌氧菌作用比较（敏感率）国家抗微生物治疗指南厌氧菌环丙沙星氧氟沙星培氟沙星左氧氟沙星莫西沙星吉米沙星脆弱类杆菌30%30%30%30%60%产黑素普雷沃菌30%30%-60%60%60%艰难梭菌30%30%30%非艰难梭菌30%-60%30%-60%60%60%消化链球菌30%-60%30%-60%60%60%九、糖肽类抗生素万古霉素、去甲万古霉素主要用

16、于革兰阳性球菌感染，对革兰阳性的厌氧菌（艰难梭菌、产气荚膜杆菌、放线菌素、丙酸杆菌属、乳酸杆菌属）也有很好的抗菌活性。01 用药方法：对难辨梭菌有强大的抗菌作用，适用于甲硝唑治疗无效的艰难梭菌肠炎：125mg，Q6 H，po；目前无口服剂型，一般万古霉素粉针剂加无菌水调制后口服。但其耳、肾毒性较大，需注意。02替考拉宁抗菌作用万古霉素相似，对万古霉素不敏感的普雷沃菌有较强的活性，对卟啉单胞菌也比万古霉素强，肾毒性低于万古霉素。03硝基咪唑类与糖肽类等对厌氧菌的作用对比（敏感率国家抗微生物治疗指南）硝基咪唑类 糖肽类林可霉素类酰胺醇类 大环内酯类 四环素类甲奥硝唑万古霉素替考拉宁克林霉素氯霉素红

17、霉素阿奇霉素克拉霉素多西环素米诺环素替加环素脆弱类杆菌60%30%30%-60%60%30%30%30%30%-60%30%-60%60%产黑素普雷沃菌60%30%万古60%60%60%60%60%60%60%艰难梭菌60%60%60%30%-60%非艰难梭菌60%60%60%60%30%-60%60%60%60%60%60%消化链球菌60%60%60%60%60%30%-60%60%30%-60%60%60%60%十、酰胺醇类氯霉素：广谱抑菌剂，对革兰阴性杆菌革兰阳性菌、螺旋体、立克支体、支原体衣原体有效。对厌氧菌的活性很好。脂溶性好，易透过血脑屏障和血眼屏障。可与青霉素联合用于中枢神经系统

18、厌氧菌感染，长时间大剂量使用，对造血系统有抑制作用，可抑制红细胞、白细胞、血小板生成，偶可发生再生障碍性贫血。01甲砜霉素抗菌谱与氯霉素相同，但活性稍弱，毒性也略低 。02硝基咪唑类与糖肽类等对厌氧菌的作用对比（敏感率国家抗微生物治疗指南）硝基咪唑类 糖肽类林可霉素类酰胺醇类 大环内酯类 四环素类甲奥硝唑万古霉素替考拉宁克林霉素氯霉素红霉素阿奇霉素克拉霉素多西环素米诺环素替加环素脆弱类杆菌60%30%30%-60%60%30%30%30%30%-60%30%-60%60%产黑素普雷沃菌60%30%万古60%60%60%60%60%60%60%艰难梭菌60%60%60%30%-60%非艰难梭菌6

19、0%60%60%60%30%-60%60%60%60%60%60%消化链球菌60%60%60%60%60%30%-60%60%30%-60%60%60%60%十一、大环内酯类-作用一般，无特殊优点。第1代大环内酯类抗生素对脆弱类杆菌作用很弱，对艰难梭菌无效；红霉素,抗厌氧菌 作用很弱 。阿奇霉素、泰利霉素等,在体外试验中却表现出了很强的抗厌氧菌活性。 抗菌药物抗菌特点红霉素抗菌谱窄（G+、厌氧菌）等与青霉素相似 非典型致病菌罗红霉素抗菌活性强，（为红霉素的4-6倍）组织分布广泛，胃肠道反应少克拉霉素 抗菌活性优于红霉素对产黑素普雷沃菌、非艰难梭菌地红霉素 抗菌活性与红霉素相似，半衰期30h阿奇

20、霉素抗菌谱较广，组织中浓度高，半衰期41h（肺、扁桃体、前列腺、中性粒细胞）对产黑素普雷沃菌、非艰难梭菌、消化链球菌敏感性较好十二、四环素类四环素对厌氧菌耐药率呈增加趋势，新的四环素如米诺环素、多西环素治疗厌氧菌感染比四环素有效，但仅用于感染不严重、药敏试验对其敏感的厌氧菌感染。0102十三.甘氨环素类(替加环素) 替加环素是第一个被批准的新型静脉注射用甘氨酰四环素类抗生素；替加环素抗菌谱包括革兰氏阳性菌、革兰氏阴性菌和厌氧菌，用于大肠埃希氏杆菌，粪肠球菌 (仅万古霉素敏感株)，金黄色葡萄球菌(甲氧西林敏感和耐药株)，无乳链球菌，咽峡链球菌属(包括咽峡链球菌，咽峡链球菌中间型和星群链球菌)，脓

21、性链球菌和脆弱拟杆菌，费氏柠檬酸杆菌, 阴沟肠杆菌, 大肠埃希氏杆菌, 产酸克雷伯菌, 肺炎克雷白菌, 粪肠球菌 (仅万古霉素敏感株),金黄色葡萄球菌(仅甲氧西林敏感株), 多形拟杆菌,单形拟杆菌, 普通拟杆菌,产气荚膜梭菌, 微小消化链球菌等引起的成人腹内感染（cIAI）和复杂皮肤及其软组织感染（cSSSI）。在体外试验中展现出了广谱的抗需氧/厌氧菌活性, （厌氧菌包括大多数脆弱拟杆菌、产气荚膜菌、艰难梭菌等）。Katsandri等研究发现,其对甲硝唑、克林霉素及四环素耐药的厌氧菌均有很强的作用。耐药：绿脓杆菌，变形杆菌硝基咪唑类与糖肽类等对厌氧菌的作用对比（敏感率国家抗微生物治疗指南）硝基

22、咪唑类 糖肽类林可霉素类酰胺醇类 大环内酯类 四环素类甲奥硝唑万古霉素替考拉宁克林霉素氯霉素红霉素阿奇霉素克拉霉素多西环素米诺环素替加环素脆弱类杆菌60%30%30%-60%60%30%30%30%30%-60%30%-60%60%产黑素普雷沃菌60%30%万古60%60%60%60%60%60%60%艰难梭菌60%60%60%30%-60%非艰难梭菌60%60%60%60%30%-60%60%60%60%60%60%消化链球菌60%60%60%60%60%30%-60%60%30%-60%60%60%60%厌氧菌对部分抗菌药物的敏感性【3】十四、人工合成的唑烷酮类-利奈唑胺其对脆弱拟杆菌的抗

23、菌活性与氯霉素、甲硝唑、亚胺培南相仿,明显优于克林霉素和青霉素;03对痤疮丙酸杆菌的活性显著高于甲硝唑,与其他受试药相似。04对消化链球菌的抗菌作用与青霉素、氯霉素相仿,优于甲硝唑和克林霉素,但较亚胺培南为差8.05利奈唑胺对甲氧西林敏感或耐药葡萄球菌、万古霉素敏感或耐药肠球菌、青霉素敏感或耐药肺炎链球菌均显示了良好的抗菌作用，对厌氧菌亦具抗菌活性。01本品对脆弱拟杆菌、痤疮丙酸杆菌和消化链球菌有较高的抗菌活性。02其他类对厌氧菌的作用（敏感率）厌氧菌 氨基糖苷类磺胺增效磺胺类庆大霉素妥布霉素阿米卡星依替米星、奈替米星甲氧苄定复方磺胺等呋喃妥因磷霉素夫西地酸利福平利奈唑胺多黏菌素脆弱类杆菌30

24、%30%30%30%60%30%-60%产黑素普雷沃菌30%30%30%30%60%艰难梭菌30%-60%非艰难梭菌30%30%30%30%60%60%消化链球菌30%30%30%30%60%60%十五、天然生理活性物质保加利亚蜂胶蜂胶是种具有抗菌、抗炎、愈伤等多种功能的天然生物活性物质。抗菌机制是通过影响细胞膜进而抑制细菌的运动性及酶活性来实现的。Boyanoya等考察了保加利亚蜂胶对临床常见的厌氧菌的抑制作用。结果显示,对于厌氧革兰阳/阴性菌均有活性,其中对阳性菌的活性相对较强,特别是对临床上常见的2种革兰阳性厌氧菌产气荚膜梭菌和粉刺丙酸杆菌有很好的效果。由于粉刺丙酸杆菌是诱发粉刺的主要病

25、原菌,而粉刺是种在青少年中普遍存在的皮肤疾病,因此若将蜂胶作为洁面乳添加剂,对治疗粉刺有比较好的效果。常见厌氧菌存在部位与临床预防用药 2015版抗菌药物指导原则外科手术切口分类(2015抗菌药物指导原则) 分类切口类别 手术特点 预防用药 疗程清洁（1）手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术一般不用，仅用于高危患者（高危患者） 24小时内停药清洁-污染手术（2）手术进入呼吸、消化或泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 （凡耳鼻喉、咽、消化道、呼吸道、泌尿道、阴道、阴囊、会阴部不易彻底消毒皮肤的切口也是类。）一般需要24小时内

26、停药污染手术（2）新鲜开放性创伤手术；手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者 需要建议24小时严重污染手术（3）有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术抗感染治疗症状、体症恢复3-5天停药。外科预防用药的选择-需考虑厌氧菌的手术（2015抗菌药物指导原则）手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择头颈部手术（经口咽部黏膜） 金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术） 金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第

27、一、二代头孢菌素甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素胃、十二指肠、小肠手术 、革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素，或头霉素类肝、胆系统及胰腺手术 、革兰阴性杆菌， 厌氧菌 （如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素或头孢曲松甲硝唑，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术 、革兰阴性杆菌， 厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松甲硝唑泌尿外科手术：涉及肠道的手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类+甲硝唑经阴道或经腹腔子宫切除术 革兰阴性杆菌， 肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素（经阴道手术加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子

28、宫肌瘤剔除（使用举宫器） 革兰阴性杆菌， 肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术 革兰阴性杆菌， 肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素甲硝唑人工流产-刮宫术引产术 革兰阴性杆菌， 肠球菌属，链球菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素甲硝唑，或多西环素截肢术、 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌， 链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素甲硝唑开放骨折内固定术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌， 链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素甲硝唑外科预防用药的选择-需考虑厌氧菌的手术头颈部（2015抗菌药物指导原则）手术名称 切

29、口类别 可能的污染菌 预防用抗菌药物选择头颈部手术（经口咽部黏膜） 金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素脑外科手术（经鼻窦、鼻腔、口咽部手术） 金黄色葡萄球菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球菌）第一、二代头孢菌素甲硝唑，或克林霉素+庆大霉素耳鼻喉科（复杂性鼻中隔鼻成形术，包括移植）金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌第一、二代头孢菌素外科预防用药的选择-需考虑厌氧菌的手术胃肠部（2015抗菌药物指导原则）手术名称 切口类别 可能的污染菌 预防用抗菌药物选择胃、十二指肠、小肠手术 、革兰阴性杆菌，链球菌属，口咽部厌氧菌（如消化链球

30、菌）第一、二代头孢菌素，或头霉素类肝、胆系统及胰腺手术 、革兰阴性杆菌， 厌氧菌 （如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素或头孢曲松甲硝唑，或头霉素类结肠、直肠、阑尾手术 、革兰阴性杆菌， 厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素甲硝唑，或头霉素类，或头孢曲松甲硝唑泌尿外科手术：涉及肠道的手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类+甲硝唑外科预防用药的选择-需考虑厌氧菌的手术 （2015抗菌药物指导原则）手术名称 切口类别 可能的污染菌 抗菌药物选择经阴道或经腹腔子宫切除术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素3 （经阴道加用甲硝唑），或头霉素类腹腔镜子宫肌瘤

31、剔除术（使用举宫器） 革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或头霉素类羊膜早破或剖宫产术革兰阴性杆菌，肠球菌属，B组链球菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素35甲硝唑人工流产-刮宫术引产术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌素35甲硝唑，或多西环素 会阴撕裂修补术 革兰阴性杆菌，肠球菌属，链球菌，厌氧菌(如脆弱类杆菌)第一、二代头孢菌3 5甲硝唑妇产科外科预防用药的选择-需考虑厌氧菌的手术骨科（2015抗菌药物指导原则） 手术名称切口类别 可能污染菌群预防用抗菌药物选择截肢术、 金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性

32、菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素甲硝唑开放骨折内固定术金黄色葡萄球菌，凝固酶阴性葡萄球菌，链球菌属，革兰阴性菌，厌氧菌第一、二代头孢菌素甲硝唑外科预防用药的选择-需考虑厌氧菌的手术肝胆科（2015抗菌药物指导原则） 国家相关文件切口类别 可能污染菌群 预防用抗菌药物选择肝胆系统手术（38号文） 革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦抗菌药物指导原则2004版 革兰阴性杆菌，厌氧菌（如脆弱拟杆菌）头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻肟等,也可用广谱青霉素如哌拉西林、氨苄西林。2015版抗菌药物指导原则肝胆系统及胰腺手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌（

33、如脆弱拟杆菌）第一、二代头孢菌素或头孢曲松甲硝唑，或头霉素类特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议（2015抗菌药物指导原则）预防感染种类 预防用药对象 抗菌药物选择下腔静脉滤器植入术 不推荐预防用药肾、肺或其他（除肝外）肿瘤化疗栓塞不推荐预防用药子宫肌瘤-子宫动脉栓塞术 不推荐预防用药肿瘤的物理消融术（包括射频、微波和冷冻等）不推荐预防用药隧道式血管导管或药盒置入术不推荐预防用药血管（包括冠状动脉）造影术、成形术、支架植入术及导管内溶栓术不推荐常规预防用药。对于 7天内再次行血管介入手术者、需要留置导管或导管鞘超过24小时者， 则应预防用药第一代头孢菌素内镜黏膜下剥离术（ESD） 一般不推荐预防

34、用药;如为感染高危切除（大面积切除，术中穿孔等）建议用药时间不超过24小时 第一、二代头孢菌素特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议 （2015抗菌药物指导原则）预防感染种类 预防用药对象 抗菌药物选择主动脉内支架植入术 高危患者建议使用1 次 第一代头孢菌素经 内 镜 逆 行 胰 胆 管 造 影（ERCP）建议使用1 次 第二代头孢菌素或头孢曲松先天性心脏病封堵术 建议使用1 次 第一代头孢菌素心脏射频消融术 建议使用1 次第一代头孢菌素腹膜透析管植入术建议使用1 次 第一代头孢菌素淋巴管造影术 建议使用1 次 第一代头孢菌素特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议 （2015抗菌药物指导原则）预防感

35、染种类 预防用药对象 抗菌药物选择脾动脉、肾动脉栓塞术建议使用，用药时间不超过24小时 第一代头孢菌素经皮内镜胃造瘘置管 建议使用，用药时间不超过24小时 第一、二代头孢菌素食管静脉曲张硬化治疗建议使用，用药时间不超过24小时第一、二代头孢菌素头孢菌素过敏患者可考虑氟喹诺酮类经颈静脉肝内门腔静脉分流术（TIPS）建议使用，用药时间不超过24小时氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉维酸肝动脉化疗栓塞（TACE） 建议使用，用药时间不超过24小时 第一、二代头孢菌素甲硝唑内镜黏膜下剥离术（ESD）一般不推荐预防用药;如为感染高危切除（大面积切除，术中穿孔等）建议用药时间不超过24小时 第一、二代头孢菌

36、素特殊诊疗操作抗菌药物预防应用的建议 （2015抗菌药物指导原则）预防感染种类 预防用药对象 抗菌药物选择经皮椎间盘摘除术及臭氧、激光消融术建议使用第一、二代头孢菌素经皮肝穿刺胆道引流或支架植入术建议使用 第一、二代头孢菌素，或头霉素类震波碎石术肾结石同下输尿管镜和膀胱镜检查，尿动力学检查；术前尿液检查无菌者，通常不需预防 用药。但对于高龄、免疫缺陷状态、存在解剖异常等高危因素者，可予预防用药。氟喹诺酮类，或SMZ/TMP或第一、二代头孢菌素，或氨基糖苷类对-内酰胺类抗菌药物过敏怎么办？抗菌药物临床应用指导原则 （2015 年版）:胃十二指肠手术、肝胆系统手术、结肠和直肠手术、阑尾手术、或类切

37、口的妇产科手术，如果患者对-内酰胺类抗菌药物过敏，可用克林素霉+氨基糖苷类，或氨基糖苷类+甲硝唑。 卫办医政发200938号文：对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用（克林霉素+氨曲南）。常见厌氧菌感染与临床治疗用药 主要依据2015版抗菌药物指导原则诊断 厌氧菌感染的诊断有赖于临床特征性表现及 可靠的细菌学检测结果； 病原学诊断 厌氧菌的分离培养鉴定 气相色谱（与离子色谱）分析 免疫学检测及其他 DNA探针 PCR检测厌氧菌易感因素一般厌氧环境糖尿病糖皮质激素粒细胞缺乏低免疫球蛋白血症恶性肿瘤免疫抑制细胞毒药物

38、脾切除胶原血管疾病血管供血不足阻塞及淤滞组织缺氧组织破坏需氧菌感染烧伤异物钙盐 厌氧菌感染的线索损伤、脓液或渗出液有腐败性臭味感染部位接近粘膜表面某些特殊的临床综合征如气性坏疽、放线菌病、肺脓肿、破伤风、肉毒中毒和假膜性肠炎感染继发于人或动物咬伤组织或渗出物中有气体组织坏死、坏疽、脓肿形成化脓性血栓性静脉炎恶性肿瘤相关感染（特别是结肠、子宫、肺）AG、SMZco、早期FQ、氨曲南、对厌氧菌作用差的头孢菌素（如头孢他啶）治疗治疗抗厌氧菌药物的应用在治疗中起重要作用；脓肿引流和清除坏死组织为更基本和重要的治疗措施；成功的治疗在于包括选用抗菌药物在内的综合措施；治疗原则一、破坏厌氧环境局部病灶清除清

39、除坏死组织解除梗阻二、选择合适的抗菌药物根据细菌培养及药敏检测结果进行针对性治疗病原菌不明时，进行经验治疗选用作用强、毒性低、具相应药动学特点的药物厌氧菌感染多为混合感染，需联合用药三、对症处理与支持治疗脓毒性血栓性静脉炎应用肝素破伤风抗毒素血浆或全血四、积极治疗原发病气性坏疽的病原治疗病原菌可选药物宜选药物用药途径备注首选药物青霉素静脉产气荚膜梭菌可选药物1克林霉素、甲硝唑、头孢曲松或碳青霉烯类静脉可选药物2多西环素，氯霉素静脉或口服【治疗原则】1.患者住单间病房并实施床旁接触隔离。2.尽早进行清创术，清除感染组织及坏死组织。取创口分泌物做需氧及厌氧培养。必要时应截肢。3.早期足量应用抗厌氧

40、菌药物，合并需氧菌感染时联合应用抗需氧菌药物。4.疗程视病情及感染程度酌情而定。厌氧菌感染的部位-头颈部感染特点头颈部厌氧菌感染主要来自于口腔,口腔是人体四大菌库之一。唾液中的细菌一半为厌氧菌,牙垢和牙周袋含厌氧菌约为1011 1012 / g。 口腔主要菌属3口腔、颌面部感染颌面部感染大多是需氧菌和厌氧菌的混合感染。主要的病原菌有葡萄球菌属、链球菌属、肠杆菌科细菌，或消化链球菌、普雷沃菌、梭杆菌等厌氧菌；偶有铜绿假单胞菌等。颜面部疖、痈的病原菌主要是金黄色葡萄球菌。应注意鉴别颌面部分枝杆菌、放线菌、螺旋体等特异性感染。脑脓肿感染种类（临床诊断）相伴情况可能致病菌宜选药物可选药物感染种类（临床

41、诊断）脑脓肿继发于鼻窦炎、中耳炎、乳突炎等邻近组织感染链球菌属、拟杆菌属、肠杆菌科细菌、金黄色葡萄球菌头孢曲松或头孢噻肟甲硝唑大剂量青霉素甲硝唑脓肿2.5cm 者考虑手术引流继发于鼻窦炎、 中耳炎、乳突炎等邻近组织感染创伤或颅脑手术后金黄色葡萄球菌、肠杆菌科细菌头孢曲松或头孢噻肟苯唑西林或氯唑西林万古霉素头孢曲松或头孢噻肟；美罗培南脓肿2.5cm 者考虑手术引流创伤或颅脑手术后血脑屏障(2)大剂量时能部分通过血脑屏障或能通过炎症脑膜的抗菌药物:青霉素类，头孢菌素类，氨曲南，美罗培南，万古霉素，磷霉素，氟喹诺酮类;02(3)不能通过血脑屏障抗菌药物:氨基糖苷类，多粘菌素，大环内醋类，四环素类和克

42、林霉素。在选择药物时，必须充分考虑到这些特点。03根据通过血脑屏障的能力，抗菌药物分三类:(1)能通过正常血脑屏障的抗菌药物:氯霉素，磺胺嘧啶，复方磺胺异噁唑,甲硝唑;01阴道感染的病原治疗阴道感染病原宜选药物用药途径备注细菌性阴道病阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属甲硝唑替硝唑或克林霉素全身和/或局部全身全身或局部外阴阴道念珠菌（假丝酵母菌）病念珠菌制霉菌素咪康唑克霉唑氟康唑局部局部局部全身14天疗程滴虫阴道炎滴虫(可同时合并细菌或念珠菌感染)甲硝唑替硝唑全身和/或局部全身宜单次口服大剂量（2g）宜单次口服大剂量（2g）1.应注意去除病因，如停用广谱抗菌药物（假丝酵母菌） 、控制糖尿病等。

43、2.治疗期间避免性生活。3.巩固疗效，预防复发，必要时于月经后重复检查、治疗。4.妊娠期应选择阴道局部用药，妊娠初 3 个月，禁用可能对胎儿有影响的药物。5.单纯性外阴阴道念珠菌病患者应选择局部或口服抗真菌药物。严重患者应加大剂量或延长疗程；多次复发性患者应先强化治疗，再巩固半年。6.可选用乳酸杆菌等制剂治疗菌群失调。宫颈炎和盆腔炎的病原治疗病原方案宜选药物用药途径备注需氧菌、厌氧菌、沙眼衣原体及支原体等方案一二代或三代头孢菌素类甲硝唑/替硝唑多西环素/阿奇霉素初始治疗时宜静脉给药，病情好转后可改为口服盆腔炎患者抗菌药物剂量应足够，疗程宜 14 天方案二青霉素类甲硝唑/替硝唑多西环素/阿奇霉素

44、同上方案三氧氟沙星/左氧氟沙星甲硝唑/替硝唑。同上*1.粘脓性宫颈炎最常见的病原是淋病奈瑟菌和沙眼衣原体，均为性传播疾病；也可由葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属引起。*2.盆腔内感染常见的病原体有淋病奈瑟菌、肠杆菌科细菌、链球菌属和脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌，以及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒等。3.盆腔炎病原大多为需氧菌、厌氧菌、沙眼衣原体及支原体等某些病原体的混合感染，建议治疗时应尽量覆盖上述病原微生物。获知病原菌检查结果后，结合治疗反应调整用药。4.盆腔炎患者抗菌药物剂量应足够，疗程宜 14 天，以免病情反复发作或转成慢性。症状严重者初始治疗时宜静脉给药，病情好转后可改为口

45、服。肺脓肿病原菌宜选药物可选药物 备 注厌氧菌（主要为口腔厌氧菌）青霉素（大剂量），-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑，克林霉素抗菌药物总疗程 610 周金黄色葡萄球菌 甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林头孢唑啉，头孢呋辛金黄色葡萄球菌 甲氧西林耐药糖肽类磷霉素或利奈唑胺糖肽类+利福平肺炎链球菌 青霉素敏感青霉素氨苄西林，阿莫西林肺炎链球菌 青霉素不敏感头孢噻肟，头孢曲松左氧氟沙星、莫西沙星A组溶血性链球菌青霉素 G或青霉素 V氨苄西林，阿莫西林，第一代头孢菌素，克林霉素，氟喹诺酮类肠杆菌科细菌第三代头孢菌素氨基糖苷类氟喹诺酮类，-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂厄他培南1.保持脓液

46、引流通畅至关重要。2.在病原菌未明确前应选用能覆盖上述细菌的抗需氧菌和抗厌氧菌药物。明确病原菌后，根据药敏试验结果结合临床治疗反应调整用药。脓胸的病原治疗病 原宜选药物可选药物 备 注厌氧菌 青霉素（大剂量） ，-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂氨苄西林或阿莫西林+甲硝唑，克林霉素急性期宜注射用药，必要时也可胸腔内注射（限用于包裹性厚壁脓肿）；给药剂量要足够充分，疗程宜长。通常应于体温正常后 2 周以上，总疗程 610周或更长；金黄色葡萄球菌 甲氧西林敏感苯唑西林，氯唑西林头孢唑啉，头孢呋辛金黄色葡萄球菌 甲氧西林耐药糖肽类磷霉素糖肽类+利福平，利奈唑胺肺炎链球菌 青霉素敏感青霉素 G氨苄西林，阿莫

47、西林肺炎链球菌 青霉素耐药头孢噻肟，头孢曲松左氧氟沙星、莫西沙星流感嗜血杆菌氨苄西林，阿莫西林氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸，第一代或第二代头孢菌素肠杆菌科细菌第三代头孢菌素氨基糖苷类氟喹诺酮类，-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂，氨基糖苷类（联合用药）脓胸大多由多种细菌所引起。常见的病原菌在婴幼儿（5 岁）多为金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、流感嗜血杆菌；在5岁、继发于急性肺炎后者，多为肺炎链球菌、A组溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌；在亚急性和慢性患者，多为厌氧链球菌、拟杆菌属、肠杆菌科细菌。腹腔感染的经验治疗轻中度感染重度感染 备 注氨苄西林/舒巴坦、阿莫西林/克拉维酸头孢哌酮/舒

48、巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉维酸初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌内注射厄他培南亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南头孢唑啉或头孢呋辛+甲硝唑第三代或第四代头孢菌素（头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢吡肟）+甲硝唑环丙沙星或左氧氟沙星+甲硝唑，莫西沙星环丙沙星+甲硝唑氨曲南+甲硝唑替加环素（可用于中重度有耐药危险因素的腹腔感染）1、包括急性细菌性腹膜炎、腹腔脏器感染以及腹腔脓肿。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。2.一旦确诊应尽早开始抗菌药物的经验治疗，应选用能覆盖革兰阴性肠杆菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。获病原学检测结果后应根据治疗反应和检查

49、结果调整治疗方案。3.应重视感染病灶的引流，有手术指征者应进行外科处理。手术过程中应采集感染部位标本送病原学检查。4.急性胰腺炎早期为化学性炎症，但常易继发细菌感染。胰腺感染胰腺感染可以是单菌种感染,也可以是多菌种混合感染。重症急性胰腺炎的胰腺感染多数为混合感染,病情越严重病原菌越复杂,常可见革兰阴性和革兰阳性需氧菌或厌氧菌所致的复数菌感染,也可因合并真菌感染而成为双重感染。01胆源性胰腺炎合并胆道梗阻的患者,其胰腺感染可由胆汁中的细菌直接侵入胰腺所致,主要有肠道杆菌科细菌、铜绿假单胞菌、厌氧类杆菌、肠球菌等。02氧氟沙星和环丙沙星,抗菌谱主要覆盖革兰阴性菌,但脆弱类杆菌不敏感;亚胺培南,为广

50、谱抗菌药物;头孢噻肟、头孢唑肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦,对革兰阴性菌有较强的杀菌作用;美洛西林和哌拉西林,对革兰阴性菌有较强的杀菌作用;氨曲南,对革兰阴性杆菌有较强的杀菌作用,但抗菌谱较窄,对革兰阳性菌和厌氧菌无效;克林霉素,对革兰阳性菌及厌氧菌有较强抗菌活性;氯霉素,对革兰阴性菌有较好的抑菌作用;甲硝唑,对各种专性厌氧菌均有较强的杀菌作用,可作为防治胰腺感染联合用药中针对厌氧菌的首选药。胆道感染的细菌学胆道感染的致病菌主要为肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、克雷伯肺炎杆菌、肠杆菌等)大约占60%80%,然后依次是肠球菌(约占14%)、厌氧类杆菌(10%)和梭状芽胞杆菌(7%),近年发现

51、葡萄球菌和链球菌也可出现在感染的胆汁中。厌氧菌阳性率的高低差异很大,从15%到90%不等,主要与病情有关。01厌氧菌并不单独引起胆道感染,而总是与需氧菌共同存在,引起混合感染,病情越复杂,混合感染的比例就越高,并以急性胆管炎多见。有厌氧菌参与的胆道感染多见于曾接受过胆道手术或其他操作的患者,厌氧菌中类杆菌占80%90%,绝大部分是脆弱类杆菌(70%80%)。02在发病早期,一般无绿脓杆菌参与,但几天至十几天后,可能出现绿脓杆菌;有胆肠吻合或胆道支架者,绿脓杆菌出现的机会较多。03针对肝胆系统中、重度感染的3种方案 方案1*哌拉西林(2-4g,1/8h)+甲硝唑(1g,1/12h)*哌拉西林他唑

52、巴坦（4.5g,1/6h）*替卡西林克拉维酸（3.2g,1/6h）*氨苄西林舒巴坦（3.0g,1/6h）*氨苄西林舒巴坦（3.0g,1/6h）*氨苄西林（2.0g,1/6h）+阿米卡星（0.6g-0.8,1/24h）+甲硝唑(1g,1/12h)广谱青霉素方案2*头孢曲松(1-2g,1/12-24h)+甲硝唑(1g,1/12h)*头孢哌酮（2g,1/8h)+甲硝唑(1g,1/12h)*头孢哌酮舒巴坦（2g,1/8h)+甲硝唑(1g,1/12h)三代头孢方案3*氨曲南（2g,1/8h)+克林霉素(0.4-0.6g,1/8h)适用于对青霉素过敏者胃肠道的细菌学特点1.食管:食管内细菌构成与口腔一致,主要是草绿色链球菌和其他链球菌,包括肠球菌;其次是各种厌氧菌如产黑素类杆菌、梭杆菌、梭菌、消化链球菌等。01 2.胃、十二指肠和近段小肠:在正常情况下,由于胃酸的保护作用,胃内细菌含量非常少(0103/ml)。其中以链球菌(0103/ml)、乳酸杆菌(0103/ml)为主,也有葡萄球菌和真菌(均0102/ml)。但是在胃酸缺乏的患者中,胃液的含菌量可高达105107/ml,多为伴唾液咽下的口腔菌群,如