盆腔附件炎第三讲

1、盆腔附件炎第三讲盆腔炎性疾病(Pelvic inflammatory disease, PID) 女性内生殖器及其周围的结缔组织的一组感染性疾病：主要包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿、盆腔腹膜炎、盆腔脓肿等。女性生殖道容易发生各种炎症的原因外阴前与尿道毗邻，后与肛门邻近，易受污染 外阴、阴道是性交、分娩及各种宫腔操作的必经之道，易受损伤和外界病原菌的感染 体内激素水平变化、身体免疫功能下降等，都可导致生殖道感染，产生疾病两侧大阴唇自然合拢，遮掩阴道口尿道口;阴道前后壁紧贴，可防止外界污染；阴道正常菌群尤其是乳杆菌可抑制其他细菌生长；宫颈内口紧闭，宫颈管分泌大量黏液形成胶冻状黏液栓；育龄

2、妇女子宫内膜周期性剥落，也是消除宫腔感染的有利条件；输卵管黏膜上皮细胞的纤毛摆动。生殖道的免疫系统：生殖道黏膜聚集有淋巴细胞、中性粒细胞、巨噬细胞、补体等；当自然防御功能遭到破坏，或机体免疫功能下降，内分泌发生变化或外源性致病菌侵入均可导致炎症发生。女性生殖道的自然防御功能需氧菌大肠杆菌溶血性链球菌大肠杆菌乙型溶血性链球菌的特点：毒力强、产生溶血素和酶、使感染扩散导致败血症；一般不并发转移性脓肿。葡萄球菌：脓液稠厚、不臭；常伴有转移性脓肿为阴道和肠道的正常寄生菌，一般不致病；产生内毒素，常导致混合感染厌氧菌消化球菌消化球菌厌氧类杆菌主要来源于结肠、直肠、阴道、口腔黏膜；感染的特点是容易形成盆腔

3、脓肿、感染性血栓静脉炎；脓液有粪臭和气泡。据文献报道，70%-80%的盆腔脓肿可培养出厌氧菌。感染途径沿生殖道黏膜上行蔓延沿淋巴系统蔓延经血循环传播直接蔓延沿生殖道黏膜上行蔓延非妊娠期、非产褥期盆腔炎的主要感染途径淋球菌、衣原体及葡萄球菌等的感染途径沿淋巴系统蔓延产褥感染、流产后感染及放置宫内节育器后感染链球菌、大肠埃希菌、厌氧菌等多沿此途径蔓延经血循环传播结核感染的主要途径直接蔓延其他脏器感染，直接蔓延到生殖器，如阑尾炎引起右侧输卵管炎高危因素年龄（88岁）性活动下生殖道感染宫腔内手术操作性卫生不良邻近器官炎症直接蔓延盆腔炎性疾病再次急性发作宫内节育器（IUD） 尤其是带尾丝的IUD 病理及

4、发病机制急性子宫内膜炎、子宫肌炎（acute endometritis，myometritis）胎盘创面病原菌子宫蜕膜 急性子宫内膜炎内膜充血、水肿，甚至坏死、脱落形成溃疡子宫肌炎病理侵入、扩散侵入肌层多见于产后、流产后急性输卵管炎、输卵管积脓、输卵管卵巢脓肿salpingitis 、 pyosalpinx 、 tubo-ovarian abscess病理病理病原菌输卵管粘膜炎黏膜肿胀、间质水肿宫旁结缔组织炎管腔粘连或伞端闭锁输卵管周围炎输卵管积脓输卵管卵巢炎输卵管间质炎输卵管卵巢脓肿 （TOA）黏膜上行淋巴播散输卵管管腔粘连阻塞 输卵管粘连、肌壁增厚、变窄 ；通畅 急性盆腔腹膜炎 (acut

5、e peritonitis) 盆腔内严重感染盆腔腹膜炎（腹膜充血、水肿、纤维素渗出）盆腔脏器粘连积聚肠间积聚子宫直肠陷凹散在小脓肿盆腔脓肿破入直肠破入腹腔（症状减轻）弥散性腹膜炎病理急性盆腔结缔组织炎(acute pelvic cellutitis)病理病原菌结缔组织炎淋巴管内生殖器急性炎症或阴道、子宫颈有创伤盆腔腹膜外脓肿破入直肠或阴道败血症及脓毒血症(septicemia and pyemia)病原体毒性强、数量多、患者抵抗力降低 败血症或脓毒血症感染性休克死亡严重的产褥感染、感染性流产、播散性淋病病理症状临床表现下腹疼痛（持续性、活动或性交后加重）白带增多，脓性或脓血性。畏寒发热，月经改

6、变 泌尿道症状 消化道症状 体征临床表现全身检查急性病容，体温升高，心率加快腹部检查下腹压痛、反跳痛、肌紧张。合并肝周围炎时，肝区有压痛。 肠鸣音减弱或消失盆腔检查阴道：灼热、脓性白带、后穹隆触痛宫颈：举痛，宫口可见脓液 宫体：压痛，活动受限两侧：增厚、压痛；有时可扪及盆腔包块诊断由于盆腔炎的临床表现变异较大，只有临床症状和体征，临床诊断的准确性不高。理想的诊断标准既要敏感性高，又要特异性强。PID的诊断标准诊断最低标准宫体压痛、附件区压痛宫颈举痛附加标准体温超过38.3宫颈或阴道异常黏液脓性分泌物阴道分泌物生理盐水涂片见白细胞实验室证实宫颈淋菌或衣原体红细胞沉降率升高C-反应蛋白升高特异标准

7、子宫内膜活检证实子宫内膜炎、 阴道超声或MRI检查显示充满液体的增粗输卵管，伴或不伴盆腔积液，输卵管卵巢肿块腹腔镜发现输卵管炎腹腔镜诊断PID的标准 输卵管表面明显充血 输卵管壁水肿 输卵管伞端或浆膜面有脓性渗出物诊断辅助检测宫颈分泌物或尿道分泌物涂片或培养后穹隆穿刺，抽出脓液可确诊，并作培养或涂片找病原菌 B超检查：据盆腔内游离液体、输卵管增粗并有积液，盆腔肿块进行诊断其他检查：白细胞升高，血沉加速和CA125升高， 体温39，血培养等 鉴别诊断急性盆腔炎宫外孕急性阑尾炎卵巢囊肿蒂扭转 转移性腹痛单侧突发剧痛，伴恶心呕吐 突然撕裂样剧痛，伴肛坠腹痛持续性，活动性交后加剧 腹痛停经症 状无无有

8、无体 征发热、腹膜刺激征、双侧盆腔压痛腹膜刺激征轻、破裂侧压痛；直肠陷凹波动感；发热、腹膜刺激征、单侧压痛、包块腹膜刺激征、麦氏点压痛 特殊检查病原菌脓液白细胞高血HCG升高、B超发现液性暗区B超发现包块、血象可高血象高治疗 早期诊断、早期治疗，有利于保护输卵管功能。 针对易感病原体，联合选用最有效的抗菌素。 剂量和疗程要足。抗生素治疗原则：经验性、广谱、及时及个体化。门诊治疗患者一般情况好，症状轻，能耐受口服抗生素，并有随访条件者常用方案：（1）氧氟沙星400mg bid（或左氧氟沙星500mg qd）甲硝唑400mg bid14天（2）（头孢曲松钠250mg单次肌注丙磺舒1g） 多西环素1

9、00mg bid甲硝唑 400mg bid14天住院治疗一般情况差，病情严重，伴发热、恶心、呕吐盆腹腔炎输卵管卵巢脓肿门诊治疗无效不能耐受口服抗生素诊断不清1. 支持疗法卧床休息（半卧位）补充液体，注意酸碱平衡对症治疗：物理降温、胃肠减压等避免不必要的妇科检查2.抗生素治疗抗生素治疗是主要的治疗手段抗生素的选用应根据细菌培养及药物敏感试验选用结果未出来以前，根据感染情况判断可能的病原体，联合用药临床常用抗生素方案第二代头孢菌素类药物+甲硝唑或第三代头孢菌素类药物+甲硝唑克林霉素或林可霉素+氨基糖苷类喹诺酮类+甲硝唑青霉素+四环素类 手术指征: 药物治疗无效：盆腔脓肿形成，（4872h，体温持续

10、不降），患者中毒症状加重或包块增大 脓肿持续存在：输卵管积脓或输卵管卵巢脓肿（TOA），经积极治疗肿块未消失（23周），但已局限化 脓肿破裂：突然出现腹痛加剧、高热、寒战、恶心、呕吐、腹胀；中毒性休克；死亡率高3.手术治疗 手术治疗手术范围：原则以清除病灶为主年轻妇女：采用保守性手术为主，尽量保留卵巢功能。年龄大者：如双侧附件受累或附件脓肿屡次发作，可行全子宫及双侧附件切除。盆腔脓肿：位置低，突向后穹隆，经阴道切开排脓引流； 位置高，较表浅，腹膜外，可行腹膜外切开引流4.中药治疗活血化瘀、清热解毒盆腔炎性疾病后遗症输卵管阻塞、输卵管增粗输卵管卵巢粘连 输卵管卵巢肿块输卵管伞端闭锁 输卵管积水、

11、输卵管卵巢囊肿主、骶韧带增生、变厚 子宫固定临床表现不孕异位妊娠慢性盆腔痛：下腹及腰骶部疼痛（性交、经期、劳累后加重）；盆腔炎性疾病反复发作后遗症妇科检查输卵管病变：子宫一侧或双侧可扪及条索状增粗的输卵管，并有轻压痛输卵管积水或输卵管卵巢囊肿：一侧或双侧可扪及不活动的囊性包块、轻压痛盆腔结缔组织炎：子宫常呈后倾后屈，活动度受限或粘连固定，宫旁组织增厚、压痛，宫骶韧带增粗、变硬、触痛后遗症治疗不孕：辅助生育技术慢性盆腔痛：中药、理疗等输卵管积水：手术治疗后遗症预防注意性生活卫生，减少性传播疾病。及时治疗下生殖道感染。加强公共卫生教育。严格掌握妇科手术指征，做好术前准备，术中注意无菌操作，预防感染

12、。及时治疗盆腔炎性疾病，防止后遗症发生。生殖器结核(genital tuberculosis)了解概述由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于2040岁的妇女，也可见于绝经后的老年妇女。据国内外文献报告，老年妇女发病近年来有增加的趋势。此病在不孕患者中占相当大的比例，据统计报导约占3040%。传播途径结核性盆腔炎是全身结核的表现之一；主要继发于身体其他部位结核，如肺结核、肠结核等；生殖器结核的潜伏期很长，常见的传染途径： 1. 血行传播：最主要的传播途径。（青春期、肺结核1年） 2. 直接传播：腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。 3. 淋巴传播：少见。（消

13、化道结核） 4. 性交传播：极罕见。 病理1. 输卵管结核 最多见，占90-100%。 浆膜面多个粟粒结节 输卵管增粗肥大，伞端外翻，呈烟斗状；或伞端封闭，管腔内充满干酪样物质 输卵管僵直变粗，形成多个串珠样结节 输卵管与周围脏器广泛粘连2. 子宫内膜结核 占50-80% 常由输卵管结核蔓延而来，病变首先出现在宫腔两侧角，随病情进展，子宫内膜受到不同程度结核病变的破坏。 初期充血、水肿、溃疡形成 进一步发展内膜逐渐被破坏而形成疤痕 严重者内膜全部被疤痕代替，宫腔粘连、变形、缩小病理病理3. 卵巢结核 由输卵管结核蔓延而来。通常仅有卵巢周围炎（因有白膜包围），卵巢深层较少受侵犯。占20-30%4

14、. 宫颈结核病理少见，常由子宫内膜结核蔓延所致，表现为乳突状增生或为溃疡，应与宫颈癌鉴别。可靠的鉴别方法为宫颈活检占10-20%病理5. 盆腔腹膜结核渗出型以渗出为主，表现为粟粒状结节及包裹性积液。粘连型以粘连为主，腹膜增厚，与邻近脏器之间紧密粘连，常发生干酪样坏死，易形成瘘管临床表现症状：常缺乏特异性 1. 不孕 2. 月经失调：经量增多；经量减少乃至闭经 3. 下腹坠痛，腰骶部胀痛经期加重 4. 全身症状临床表现体征1. 较多患者无明显体征和自觉症状，是由不孕行辅助检查（诊断性刮宫、碘油造影、腹腔镜检查）才发现有盆腔结核 2. 部分患者妇科检查时可发现，子宫活动受限，子宫两侧不规则的肿块，

15、质硬无触痛3. 病情严重者：腹膜结核腹部有柔韧感或腹水征，包裹性积液（边界不清、不活动、表面因有肠管粘连，扣诊空响）诊断病史中需注意以下几点： 不孕史，特别是原发不孕 经量逐渐减少或闭经（除外其他原因，如宫腔粘连、内分泌疾病等） 未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或有腹水。 慢性盆腔炎久治不愈 有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜结核、肠结核时辅助检查1. 子宫内膜病理检查：诊断子宫内膜结核最可靠的依据 方法： 诊断性刮宫：经前一周或月经来潮6小时内。刮宫时应注意刮取子宫两角部内膜；刮出组织送病理检查；如果发现子宫小而坚硬，无组织物刮出，需结合临床考虑，做进一步的检查。 辅助检查2. X线检查 胸

16、部X线摄片，找原发病灶。 盆腔X线摄片：孤立钙化点。 子宫输卵管碘油造影 X线片特征（子宫输卵管碘油造影 ） 宫腔狭窄或变形，边缘呈锯齿状 碘油进入子宫壁间质或两侧静脉丛。 输卵管呈串珠状，管腔细小而僵直。 盆腔内见不规则的钙化灶。辅助检查辅助检查腹腔镜检查 尤其是不能排除肿瘤的情况下很有必要。 直接窥视：子宫、输卵管浆膜面有无粟 粒状结节。 活检病变处作活组织检查辅助检查4. 结核菌培养或结核菌素试验 结核菌素试验 （+）体内曾有感染 强（+）仍有活动性病灶 （-）未有过结核感染辅助检查5.其他 TB-PCR 血清结核抗体 白细胞计数不高，淋巴细胞增多 血沉升高鉴别诊断非特异性慢性盆腔炎 子

17、宫内膜异位症卵巢癌（诊断困难时，腹腔镜或剖腹探查可确诊）治疗1. 抗结核药物治疗： 对女性生殖器结核90%有效 治疗原则：早期、联合、规律、适量、全程 治疗药物：利福平（R）、异烟肼（H）、链霉素（S）、吡嗪酰胺（Z） 乙胺丁醇（E） 治疗方案： 目前推行两阶段短疗程药物治疗方案（前2-3个月为强化期，后4-6个月为巩固期，即：2SHRZ/4HR、2SHRZ/4H3R3、2SHRZ/6HRE）抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则2. 支持疗法： 急性期至少卧床休息3个月 慢性患者要加强锻炼、增强体质治疗治疗3. 手术治疗 手术指征: 盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退，（ 不能除外恶性肿瘤）治疗无效或治疗后又反复发作子宫内膜结核药物治疗无效 盆腔结核形成大包块或较大的包裹性积液者治疗手术方案: 行全子宫及双侧附件切除为宜对年轻患者应尽量保留卵巢功能 对病变局限在输卵管，且迫切希望生育者，可行双侧输卵管切除术，保留子宫和卵巢注意 术前应采用抗结核药物12月 术后根据