难治性高血压的诊断与治疗会议

1、难治性高血压的诊断与治疗会议难治性高血压的诊断与治疗思路广州市红十字会医院赵 强 目 录难治性高血压的定义及流行病学难治性高血压的因素分析血压测量方法在诊断难治性高血压中的重要性难治性高血压的评估难治性高血压的治疗一、定义及流行病学尽管应用了3种的降压药物(一种为利尿剂)，并且所有药物已达到最佳剂量，患者的血压水平仍不能达到靶目标；或至少需要四种药物才能使血压达标。一、定义及流行病学患病率尚不知晓，约20%35%。以原发性高血压为主(90%)。继发性高血压大多表现难治性高血压。SBP更难控制。一、定义及流行病学难治性高血压的预后缺乏评估性的研究，但推断患者的心血管风险、慢性肾病、糖尿病等并发症

2、多见，预后远比非难治性高血压患者的预后差。常伴有的特征是：老年人、黑人和女性、肥胖、高盐饮食、基础血压高、慢性肾脏病、糖尿病、LVH。 一、定义及流行病学对SBP控制的预测中，最重要的是年龄，75岁以上的老年人仅1/4左右能满意控制SBP；DBP控制不满意的因素中，最重要的是肥胖，有1/3的肥胖患者不能满意控制DBP。ALLHAT研究中，老龄、基线SBP高、LVH和肥胖是预测需要2种降压治疗的因素，降压效果不佳的最强预测因素是以为定义的CKD。二、难治性高血压的因素分析假性难治性高血压生活方式不良所致难治性高血压未被识别的继发性高血压所致难治性高血压遗传因素：基因评价对难治性高血压患者作用有限

3、 1、假性高血压最常见于老年人由于动脉硬化，使用血压计测出的 血压值，常常高于实际的动脉内血压。下列情况应当高度怀疑假性高血压： 显著的高血压而无靶器官损害； 抗高血压治疗在没有血压过低时产生低血压样 的症状（头晕、疲倦）； X线显示肱动脉钙化征； 上肢动脉血压比下肢血压更高； 严重的和单纯收缩期高血压。1、假性高血压Osler 试验：将袖带充气使压力超过收缩压 20mmHg以上，若仍能触及坚硬的条索状桡动脉搏动，提示假性高血压。有时测量方法不当：袖带大小不合适、上臂围 粗大者使用了普通袖带；袖带下衣服过多；充气时过高，放气太慢；放气途中或刚放完气立即充气。2、白大衣高血压 诊所血压始终升高，

4、而日间或24小时血压正常。占有不可忽视的比例（1/3或更多），其心血管危险低于诊所和动态测量血压均升高者。 2、白大衣高血压 多见于高血压1级的女性、老年患者、非吸 烟者、刚刚出现血压升高以及诊所测量血压 次数较少者。若患者至少3次在不同时间诊所血压均 140/90mmHg，而ABP在正常范围，即可诊 断。亦可根据家庭自测血压作出诊断。3、患者依从性差。4、用药方案欠合理。 二、难治性高血压的因素分析假性难治性高血压生活方式不良所致难治性高血压未被识别的继发性高血压所致难治性高血压遗传因素1、肥胖代谢超负荷和容量超负荷。腹型肥胖时腹部脂肪细胞增大，不断产生对糖代谢不利的瘦素(1eptin)，高

5、瘦素血症使胰岛素的降血糖效应降低了40%，形成胰岛素抵抗(IR)；IR使交感张力增高，外周阻力增加；并使肾小管重吸收钠增加，引起高血压 。2、高盐膳食容量超负荷；尤其是钠盐敏感者。钠盐摄入量由减至，血压平均降低46mmHg。TOHP I和TOHP II研究数据的汇总显示，经种族、年龄、性别校正后，限盐组高血压前期患者心血管事件发生的危险比不限盐组降低25%；校正了基线钠排出量及体重后，此危险降低可达30%。 2、高盐膳食对于不同种族、年龄、疾病的个体而言，限盐的降压效果差异很大，一般来说，对于黑人、老年人、糖尿病和CKD的患者效果比较好，这些人群对低钠激发RAAS的反应不敏感，不会因交感神经激

6、活而抵消限盐的降压作用。 3、过度饮酒乙醇热量是脂肪的2倍，过度饮酒常伴过量饮食，导致代谢超负荷。饮酒本身的致高血压因素。饮酒、血压水平和人群高血压的患病率呈线性关系；此外，过度饮酒与卒中的危险增高相关。 二、难治性高血压的因素分析假性难治性高血压生活方式不良所致难治性高血压未被识别的继发性高血压所致难治性高血压遗传因素肾性高血压内分泌性高血压神经性高血压机械性血流障碍性外因性高血压妊娠高血压综合征、睡眠呼吸暂停综合征其他：真性红细胞增多症、大面积烧伤等存在下列情况时提示患者存在继发性高血压：难治性高血压；既往血压稳定的患者血压难以控制；重度高血压(180/110mmHg)；高血压发生在30岁

7、以前或50岁以后；显著的靶器官损害；无高血压家族史；病史、体检或实验室检查提示继发性高血压。临床线索 继发性高血压 打鼾、白天嗜睡、肥胖 睡眠呼吸暂停综合征 肾功能不全、动脉粥样硬化性心血管病、水肿、血尿素氮和肌酐增高、蛋白尿 肾实质性疾病 腹部血管杂音 肾血管性高血压 肌无力、周期性麻痹、高钠血症、低钾血症 醛固酮增多症 股动脉搏动消失或延迟、心前区或胸部杂音、胸片异常主动脉缩窄或主动脉病向心性肥胖、多毛、闭经、满月脸、水牛背、紫纹Cushing综合征使用拟交感胺、围手术期、急性应激反应、心动过速儿茶酚胺过多阵发性高血压、出汗、头痛、焦虑、心悸嗜铬细胞瘤SBP升高、怕热、体重减轻、心悸、震颤

8、、甲状腺肿大甲亢肾结石、骨质疏松、抑郁、嗜睡、肌无力 甲旁亢 卵巢多囊性增大、闭经或月经稀少、长期无排卵、不孕、多毛、痤疮、肥胖 多囊卵巢综合征 头痛、乏力、视力障碍、手、足、舌肥大 肢端肥大症 未知原因的难治性高血压患者中，83%存在OSAS；与女性相比，OSAS对男性血压的影响更为显著。约20%难治性高血压患者合并原发性醛固酮增多症，此类患者血清钾浓度多在正常水平。肾动脉狭窄是引起老年人继发性高血压的最常见原因，其中90%是由动脉粥样硬化造成的。药物非甾体类抗炎药(乙酰氨基酚)兴奋剂（可卡因、尼古丁、安非他明）口服避孕药免疫抑制剂（环孢菌素、皮质激素）促红素过量的甘草制剂摄入减肥药（西布曲

9、明） 单胺氧化酶抑制剂（肼类抗抑郁药、优降宁、痢特灵） 拟交感胺（麻黄素） 糖尿病 伴随糖尿病时控制血压是困难的，常需要种降压药联合治疗。可能的原因是胰岛素抵抗导致的交感神经活性增加、血管平滑肌细胞增生和水钠潴留。三、血压测量方法在诊断难治性高血压中的重要性常用的三种血压测量方法：诊所测压(CBP)；家庭自测血压(HBP)；24小时动态血压(ABPM)。1. 诊所测压患者坐位安静休息5分钟以上测量。使用大小合适的袖带，袖带至少包绕上臂的80%以上。对于上臂围50cm者，将适宜大小的袖带缠绕在患者的前臂，并将前臂支持在心脏水平，在腕部触诊其桡动脉脉搏，在桡动脉处听取柯氏音。对儿童测量血压时，袖带

10、囊宽度至少为鹰嘴与肩峰中间处臂围的40%。1. 诊所测压无论体位如何，血压计、袖带应放在心脏水平。背部无支撑可导致DBP升高6mmHg；双腿交叉可使SBP升高28mmHg。 双上肢测压应以较高的血压数值为准；首次就诊时最好测量双上臂血压。1. 诊所测压至少测量2次，并且间隔时间至少1分钟。老年人、糖尿病及出现体位性低血压者，应在卧位改为站立位后1分钟和5分钟时加测站立位血压，并同时数脉率（至少30s）。 2. 家庭自测血压不是替代，135/85mmHg 定期与水银柱标准血压计校正。有助于隐蔽性高血压、白大衣高血压与难治性高血压的鉴别；可以提供更多有关谷浓度时降压治疗的疗效信息，以及给药间隔期间

11、的治疗情况 。 2. 家庭自测血压教会患者如何正确测量。为了解24小时血压波动变化，需要增加测压频率，如早上68点、中午1214点、下午1618点、晚上2022点间各测1次。连续测量24周。 3. 24小时动态血压监测更全面了解患者一日的血压变化，更重要的与靶器官损害、心血管事件的相关性比诊所血压更密切，对心血管危险的预测价值超过诊所血压；没有“白大衣”和安慰剂效应、在一定时间内的重复性更好，所以反映治疗后血压降低的情况比诊所血压更准确。3. 24小时动态血压监测有助于发现隐蔽性高血压、清晨高血压、夜间高血压；有助于鉴别原发性高血压与继发性高血压：二者均有不同的昼夜节律。原发性高血压98.5%

12、的患者夜间血压下降15mmHg；继发性高血压66%的患者无昼夜节律。3. 24小时动态血压监测2007年ESC/ESH高血压指南：24小时平均血压125130/80mmHg日间平均130135/85mmHg夜间平均120/70mmHg 和诊所血压140/90mmHg一样是合适的诊断高血压的临界水平。 3. 24小时动态血压监测正常人白昼血压均值24小时血压均值夜间血压均值。血压波动曲线呈长柄勺状。当夜间血压均值比白昼血压均值下降10%或10mmHg者为杓型血压，反之为非杓型血压。 夜间血压白昼血压，称为反杓型血压。 四、难治性高血压的评估病史：病程、严重程度及进展情况；治疗依 从性；以往用药反

13、应(包括不良反应)； 目前用药情况(包括有无导致血压难以 控制的药物)；有无继发性高血压的 症状等。治疗依从性：如何服药、不良反应、费用、 服药方便与否等。四、难治性高血压的评估血压的监测。体检：眼底、动脉杂音等。生化评估：常规生化；尿检以及清晨卧立位RAAS；正常饮食患者 24 h尿钠和尿钾的检测；24 h尿和血浆的去甲肾上腺素。无创性影像学检查：筛查肾动脉狭窄(年轻女性，肌纤维发育不良，老年AS风险高者) CT扫描 五、难治性高血压的治疗正确诊断逆转生活方式、去除药物影响继发性高血压的病因治疗增强患者治疗依从性合理联合降压药物1、改善生活方式减轻体重：对肥胖患者，体重减轻越多，血压下降越大

14、。限制饮酒：建议将酒精量限制在男性2030g/d(酒精量=酒的重量酒精度)，女性1020g/d。1、改善生活方式减少钠盐摄入：北方汉族和老年人盐敏感者的比例较高，一般认为钠盐摄入量6g/d，盐敏感者3g/d。其他饮食方式的改变：增加钾的摄入量(成人4.9g/d)和基于DASH研究的饮食方式(富含水果、蔬菜，低脂牛奶制品，低盐，低饱和脂肪与总脂肪含量)。 1、改善生活方式运动：建议久坐的患者经常进行适当的有氧运动，如每天散步、慢跑或游泳3045分钟，每周34次。常用的运动强度的指标可用运动时最大心率=170-年龄计算，或采用本人最大心率的70%85%作为运动适宜心率。但无氧运动(如举重)应当避免

15、。对血压控制不佳和严重高血压患者，不主张进行大量运动。2、增强患者治疗依从性用药方案应该尽量的简单，联合应用每天 只需服用1次的长效药物。鼓励患者自我监测血压。鼓励家属参与治疗。多次就诊。3、药物治疗针对高血压发病机制的多元性，需要对SNS、RAAS、整体水钠系统进行综合干预。应用扩血管药(双氢吡啶类CCB、ACEI和ARB)、减慢心率药(受体阻滞剂或非双氢吡啶类CCB)和利尿剂组成的三药联合方案，利尿剂为联合方案中的常规药。3、药物治疗利尿剂患者都存在一定程度的隐性体液潴留；氢氯噻嗪25mg/d，可增至2550mg/d。氯噻酮降压效果优于双氢克尿噻，应首选。肌酐清除率50%和有较高平滑指数的

16、长效降压药；或将长效降压药服药时间改在午后； 反杓型血压，可把降压药放于晚上服用或把联合使用的几种降压药分配于不同时间分别服用，把部分非利尿剂降压药于晚上使用。3、药物治疗在某些患者中，也可考虑加用中枢作用的药物如可乐定，受体阻滞剂如多沙唑嗪，小剂量利血平，或直接血管扩张剂如肼屈嗪或米诺地尔。使用直接血管扩张剂时，需同时给予受体阻滞剂和袢利尿剂，以抵消前者的反射性心动过速及水肿等不良反应。3、药物治疗仍未达标的可尝试其他联合，包括双重利尿剂治疗；双重CCB治疗(二氢吡啶类CCB+非二氢吡啶类CCB)或ACEI+ARB治疗(需密切监测血钾及血肌酐水平的变化)。谨慎选择病例，不要盲目使用。3、药物

17、治疗通过以上措施仍然不能有效控制血压的极少数患者，可转送高血压专科处理。或在所有努力失败时，在严密观察下暂停现有的降压药物，重新开始新的一轮降压治疗，可能有助于打破已经陷入“积重难返”怪圈的恶性循环。病例-1男性，62岁。3年“高血压病”病史，未正规治疗。2006年3月因急性左心衰就诊于外院急诊科，发作时SBP200mmHg(具体诊疗经过不祥)。2006年7月在情绪激动后突然急性左心衰、BP 230/100mmHg，入院经降低血压、抗心衰，病情迅速缓解。 其后患者虽联合使用多种口服降压药物(速尿、安体舒通、络活喜、洛汀新、美托洛尔、高特灵)，但血压140190/100110 mmHg。病例-1吸烟、高胆固醇血症、明显的LVH，行肾动脉多普勒提示右肾动脉阻力升高。行右肾动脉血管造影及经皮肾动