心脏大血管麻醉

1、医院进修心得2022年婴幼儿先心病手术麻醉管理（1月）成人心脏大血管手术麻醉管理（5月）B超引导下神经阻滞麻醉（皮毛）进修内容一、成人心脏大血管手术麻醉管理1、OPCABG，CABG2、瓣膜修复或置换手术（MVP,MRP,TVP,TRP,AVP,ARP等）3、肥厚性梗阻性心肌病，心脏移植4、成人先天性心脏病（ASD，VSD，TOF）5、原发性肺动脉高压合并妊娠（极少，死亡率2/3）6、大血管的手术（bentall+孙氏手术（主动脉弓替换+人工象鼻支架植入术），全胸腹主动脉替换术）比较好的设备Lorem ipsum dolor sit amet, consectetur adipisicing

2、elit, sed do eiusmod tempor incididunt ut labore et dolore magna aliqua. Ut enim ad minim veniam, quis nostrud exercitation ullamco laboris nisi ut aliquip ex ea commodo consequat.比较好的设备比较好的设备比较好的设备比较好的设备制度、规则1、主麻、副麻的角色2、麻醉护士的角色（与台湾的区别）3、术前访视心脏彩超，冠脉造影4、早交班周四5、小讲课大咖周三麻醉前的准备1、7点到，准备半个小时，7点半签接病人2、抢救药品，

3、麻醉药品的准备3、耗材的准备4、病人来了后连接监护，局麻穿动脉（bentall 孙氏手术需要穿左桡、左足背，必要加右股动脉）麻醉诱导不同的心脏病有不同的麻醉诱导要点和原则(略)颈内静脉穿刺（当副麻的基本功）方法太多，大致的前、中、后路（刘亚光）各路优缺点明显每一种都要掌握要有自己的方法最大的收获麻醉大夫的各种基本功一、穿刺二、心脏的生理，各种心脏病的病理生理三、血管活性药物的使用四、心脏的复苏五、心律失常的处理OPCABG冠脉解剖；心内膜生理，氧供、氧耗1、灌注压的保证是前提，缩血管药物的应用和选择2、硝酸酯类的应用3、心功能差的原因，强心药的使用原则4、搭不同冠脉对血压、容量、体位、强心药、

4、缩血管药的要求5、容量的要求，如何判断？CVP,SVV,TEE,R-ABP,Loading，体位6、心脏“涨”的危害，如何处理7、冠脉痉挛的问题，进气泡的判断和处理8、根本问题氧供、氧需平衡的问题，HR，MAPOPCABG 9、IABP的使用AI1、心脏解剖的变化，左心室2、心率的选择3、正性肌力药是否用4、血管收缩药、血管扩张药5、前负荷、后负荷6、复跳后的麻醉管理，依赖前负荷AS1、心脏解剖结构的改变2、前负荷3、后负荷4、正性肌力药物的应用,用什么？5、血管收缩药能否使用6、血管扩张药物（跟容量搭配好）7、心率的选择心内膜下血流得到改善8、复跳后的麻醉管理MI1、心脏解剖结构的改变 左心

5、房 左心室 左房压 肺循环2、HR3、前负荷、后负荷4、正性肌力药物5、血管收缩药、血管扩张药6、复跳后的麻醉管理 正性肌力药物维持，限制前负荷，测左房压，防止左心衰MS1、一般都较轻，随你折腾2、HR3、前后负荷ASD1、心脏解剖结构的改变 左心室的变化，右心系统的变化2、肺血多 鱼精要慢3、婴幼儿很少有心肺功能变化，所以麻醉无特殊要求4、复跳后严格限制容量，但也防止容量不足，成人小左心应正性肌力药物维持5、体外循环后不应该参照其中心静脉压，以免发生急性肺水肿，为什么？VSD1、心脏解剖结构的改变（单纯的，限制性、非限制性）2、肺血多 3、静脉系统要仔细排气 ，为啥？4、如果是非限制性的，应

6、注意避免降低肺血管阻力，加重左向右分流，牺牲了全身灌注。（1）通气要求（2）peep应用5、如果已合并肺血管病变的患儿会出现右心室功能不全。这种就应该减低肺血管阻力，合用扩张药和正性肌力药，如米力农，多巴酚丁胺，硝甘TOF1、解剖生理特点：右心室、右室流出道（肥厚或瓣膜）、非限制性室缺，骑跨，左心2、缺氧发作的防治：（1）容量-HB,RVOT （2）纠酸至碱 （3）白蛋白 （4）心率看作是右位特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄（5）血压降低去氧肾3、麻醉管理：避免降低后负荷、停机后正性肌力药维持、降低肺血管阻力、术后左房压高右室流出道梗阻解除，左心差，应正性肌力药维持并限制容量肥厚性梗阻性心肌病（HO

7、CM）1、B超结果,室间隔和左室游离壁非对称性肥厚，室间隔与左室后壁厚度之比大于1.3-1.5:1，室间隔厚度可达15mm;动态左室流出道梗阻，常合并室性心律失常。2、左室舒张期充盈障碍，左室流出道收缩压力阶差大于50mmgh，隐匿型除外。3、控制心率，使心室充盈和舒张末容量最大化4、要减低左心室心肌收缩力，禁止使用正性肌力药肥厚性梗阻性心肌病（HOCM）5、控制室性心律失常6、增加后负荷，禁止降低。7、增加前负荷，依赖。肺动脉高压1、扩血管药物，如硝酸酯类2、吸入NO（推崇），给予前列环素，腺苷等3、呼吸调节，PaCO2，PaO24、纠正酸中毒，适当偏碱5、机械通气和PEEP会增加；N2O增

8、加成人肺血管阻力。6、降低后负荷,维持足够的右心前负荷（跟右心衰相同，跟左心衰不同） 肺动脉高压7、往往合并右心功能不全，需要正性肌力药物维持，如米力农（选择性）、多巴酚丁胺，但在应用这些药物时要保证冠脉灌注，去甲。8、西地那非 艾森曼格合并妊娠的处理1、完善的监测2、改善氧合3、避免PVR增加和SVR的降低：去甲肾0.05-0.1+垂体后叶素5u/h4、避免静脉血大量回流5、注意维护内环境和酸碱平衡6、注意心功能的维护，多巴酚丁胺2ug/kg.min+瑞莫杜林1ng/kg.min7、慎用或禁用缩宫素离子的管理及作用1、K2、Ca3、Mg4、所有的血管活性药物要起作用都有一个前提调整血气二、小

9、儿心脏麻醉1、穿刺有难度，尤其是几个月大小的肥胖婴儿。易痉挛，一次失败这个血管就短期内不能用了。（林霖）2、麻醉管理相比成人容易一些3、小儿TOF麻醉管理困难（欧阳川）4、小儿先心病的种类很多，很多不同的先心病都有自己不同的麻醉处理原则。5、小儿术前抢救药物准备相同，麻醉诱导药物不同。二、小儿心脏麻醉6、小儿容量管理严格，有的需要微量泵推注。7、血管活性药物的配置，需要体重*6 or 9。比如多巴胺、副肾、硝甘8、小儿动脉穿刺部位的选择：首选桡动脉，其次股动脉、腋动脉。严禁穿刺肱动脉。9、小儿颈内静脉的穿刺要点。10、小儿呼吸机参数的设置。三、B超引导下神经阻滞麻醉（积水潭医院）1、自己私下联系，在急诊手术室跟着一线值班大夫值了一个24，一个夜班。第一次四十多例麻醉，第二次三十多例麻醉