传染病学课件：疟疾

1、疟 疾 （）Charles Louis Alphonse Laveran直至1880年法国学者Laveran才发现疟疾的病原体是疟原虫，为此获得1907年诺贝尔医学奖； The Nobel prize in physiology or medicine 1907 Ronald RossRoss证实蚊子是疟疾的传播媒介，为此获得1902年诺贝尔医学奖The Nobel Prize in Physiology or Medicine 1902 上世纪三十年代，瑞士人Paul Hermann Miller发现了DDT具有强大的消灭昆虫的效果。他因此获得诺贝尔奖。不过后来DDT破坏环境的恶果开始显现，

2、这种药物被大多数国家禁止使用。Paul Hermann Miller1927年的诺贝尔医学奖授予了奥地利人。他的绝活并不是治疗疟疾，而是用疟疾治病！他向神经梅毒患者体内输注疟疾病人血液，利用疟疾的高热杀死梅毒螺旋体，再用奎宁疟疾。在抗生素尚未被发现的年代，此方法将四期梅毒生存率从不到1%提高至30%，是一种超级牛X的临床成功。正可谓“以毒攻毒”。JULIUS WAGNER-JAUREGG“全国疟疾日”每年4月26日卫生部决定： 每年4月26日定为“全国疟疾日”，在全国范围内开展为期一个月的防治宣传活动。疟疾是由按蚊叮咬传播疟原虫引起的寄生原虫病。间日疟和卵形疟隔日发作，常有复发；三日疟每三日发

3、作一次；恶性疟发热不规则，常无复发，严重者可导致脑型疟疾。【概 述】疟原虫人血肝细胞内寄生繁殖红细胞内繁殖红细胞成批破裂间歇性寒战、高热、大汗后缓解。【病原学】 人体内阶段蚊体内阶段人为中间宿主蚊为终末宿主RBC外期（肝细胞内期）RBC内期裂体增殖配子体形成蚊体内进行有性生殖孢子增殖两个宿主【病原学】疟原虫的发育过程分两个阶段四种人疟原虫生活史主要不同点形态1、环状体（早期滋养体）2、滋养体（晚期滋养体）3、裂殖体4、裂殖子5、配子体雌配子体雄配子体子孢子 蚊胃上的卵囊生活史小结1、宿主（中间宿主）：人2、媒介（终宿主）：按蚊（ ）3、感染阶段：子孢子4、感染途径：蚊虫叮咬5、寄生部位：肝细胞

4、、红细胞致病主要由红内期疟原虫引起【流行病学】 三个环节和两个因素三个环节：传染源、传播媒介和易感人群两个因素： 自然因素（如地形、温度、湿度、雨量等） 社会因素（如社会政治状况、经济水平、文 化教育、人群活动等）流行因素的相互影响、相互作用，加快或减慢传播速度，构成不同的流行形式。 （一）传染源 现症病人和带虫者，当其末梢血液中存在配子体时即具有传染性，成为传染源。在疟疾传播过程中，传染源具有传染性的时间（配子体存在的时间）和感染的持续时间（疟原虫寿命）有重要意义。 （二）传播途径 1、蚊传疟疾：是最主要的传播途径。 已知我国有按蚊56种，其中证明5种是传播疟疾的主要媒介，即中华按蚊、嗜人按

5、蚊、微小按蚊、大劣按蚊和日月潭按蚊。我国几种主要传播媒介的地理分布中华按蚊：分布最广，除新疆、青海外，全国均有。嗜人按蚊：是我国北纬25-34之间低山和丘陵地区疟疾的重要媒介，主要分布于云南、广西、四川、贵州、安徽、湖北、河南及江苏等省。我国几种主要传播媒介的地理分布微小按蚊：主要分布于我国北纬33以南的山丘区，尤以北纬25以南更为普遍。是我国北纬25以南地区的主要传疟媒介。如海南、云南、广东及广西等省（区）的部分地区。大劣按蚊：是我国海南岛山林及其山麓地区疟疾的主要媒介。日月潭按蚊：是我国北纬25以南地区疟疾的次要媒介，它与微小按蚊常同域分布。按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别 按蚊 库蚊 伊蚊 体

6、色： 大多灰色 大多棕黄色 多黑有白斑 活动： 多在夜间 多在夜间 多在白天 按蚊成蚊与库蚊、伊蚊的区别 按蚊 库蚊 伊蚊 静态:体与停落面 体与停落面 体与停落面 成角度 平行 平行 （二）传播途径1、蚊叮咬2、输血疟疾3、胎传疟疾（三）易感人群人体对各种人类疟原虫普遍易感人群发病率因流行程度及机体状况而不同高危人群: 婴儿、 5 岁儿童、孕妇、 HIV/AIDS 病例、无免疫力的移民、流动人口以及旅行者。（四）流行因素1、自然因素地形：按蚊孳生地，媒介种类及其种群数量。气温：25-30最适宜湿度：60%-85最为适宜。雨量：雨量对疟疾流行的影响错综复杂。2、社会因素（五）流行与防治【发病机

7、制及病理】 疟疾的发作与复发 疟原虫在肝细胞内及红细胞内增殖时并 不引起症状，当红细胞被裂殖子胀破后 大量的 裂殖子疟色素代谢产物多种细胞因子红细胞碎片入血引起异性蛋白反应引起寒战高热大汗一部分裂殖子入 其他红细胞部分裂殖子被单核吞噬细胞吞噬消灭继续进行裂体增殖不断地如此循环 引起 疟疾周而复始的临床发作间歇性寒战、高热、大汗因各种疟原虫裂殖体成熟时间不同，因而疟疾发作周期也各异大量红细胞破坏贫血，黄疸，急性肾功衰竭 可获一定的免疫力此时虽有小量疟原虫增殖 可无疟疾发作的临床表现成为带疟原虫者疟原虫在人体内增殖引起强烈的吞噬反应全身单核巨噬细胞系统显著增生 肝脾肿大 周围血中单 核细胞增多 血

8、浆球蛋白 增多 恶性（凶险型）疟疾的发病机制 有三种学说：阻塞学说；炎症反应学说；弥免性血管内凝血学说 。 阻塞学说恶性疟原虫在红细胞中大量繁殖使受染RBC体积增大粘附成团粘附于 微血管内皮细胞 引 起微血管局部管腔变窄或堵塞使相应部位的组织细胞发生缺血性缺氧引起变性坏死若此种病变发生于脑、肺、肾则可引起相应的临床表现如脑型疟疾 炎症学说 疟原虫产生的可溶性细胞毒物质入血流使细胞内线粒体的呼吸作用和磷酸化作用发生障碍，并使交感神经高度兴奋造成 代谢和内分泌紊乱放出激肽及激肽原酶使小血管收缩或扩张及小血管壁透性增高水和蛋白质从血管内逸出引起组织水肿 血液粘稠度增高 导致组织细胞缺氧功能减退从而引

9、起临床上的凶险发作 现已明确发现 TNF_a在恶性疟患者血中明显升高，并与脑型疟的发生和死亡有关.r_IFN对肝内组织型疟原虫有抑制作用，但对RBC内疟原虫没有作用。突出的微血管病变与细胞破坏后释放的代谢产物及细胞因子均有重要的意义 。 疟疾临床上以间歇热、发作期与潜隐期交替、继发贫血和肝脾肿大为特点。典型发作过程 发作机制：与红内期疟原虫裂殖体增殖周期有关冷(寒颤)热(发热)汗(出汗退热)间歇【临床表现】 潜伏期：间日疟的潜伏期可有短长差别，短者为1130天，长者为69个月，有报告超过1年者；恶性疟的潜伏期为712天。 前驱期：此期镜检多为阴性。 发作期： 发冷：镜检疟原虫时，大部分为裂殖体

10、和环状体。 发热：所见的原虫以小滋养体为主。 出汗： 间歇期：镜检所见原虫间日疟以大滋养体为主，恶性疟可能在此期查不到疟原虫或查到个别环状体。 间日疟临床表现特点：发热始于中午前后和晚上9点以前，偶见于深夜。初发病例绝大多数每日发作一次。轻-重-轻，不治而“愈”。间日疟预后良好。恶性疟临床表现特点：多突然发病，热型复杂。出汗期不明显。间歇期极短，（由于在裂殖体热外还可有 滋聚热，故在48小时内可有二次发热） 体温曲线呈“M”型。 疟疾的并发症常见的并发症有黑尿热、贫血、低血糖、肾功能不全、循环衰竭、肝功能异常、肺水肿、异常出血等1.疟疾性肾炎2.黑尿热是指疟疾病人因严重的血管内溶血，而引起的血

11、红蛋白尿，出现腰痛、酱油色尿、贫血、黄疸，甚至发生急性肾衰竭，又称为溶血-尿毒综合征，多见于新进入高疟区且无免疫力的重症疟疾病人。据报道G6PD红细胞酶缺乏者易发生黑尿热，治疗上同急性肾衰的处理，目前对血红蛋白尿尚无特殊治疗。3 疟疾性肺炎4.疟疾性肝炎 疟疾性肝炎起病缓慢，多有不规则的低热或中等热，可持续数天，起病很少有恶心、呕吐及腹泻，无厌油现象或很轻。5.疟疾性荨麻疹疟疾性荨麻疹其特征是皮疹随疟疾的发作而呈周期性出现6.胃肠型疟疾 疟疾性痢疾，有些病人以腹痛为主要症状，伴有腹肌紧张及压痛，易被误诊为急性阑尾炎、胆囊炎和胃穿孔等。但疟原虫阳性，白细胞减少或正常，腹痛呈弥漫性且与疟疾发作周期

12、有关等可资鉴别。7.疟疾引起的自发性脾破裂 由疟疾引起的自发性脾破裂多见于新感染病例，常与咳嗽、喷嚏、呕吐和排便等致腹压骤增或冲击腹部等外因有关，但也可能在极轻微外伤，甚至在安静睡眠时，突然发生上腹部疼痛，出现脾破裂症状、体征。一般需行急性手术。8.类白血病反应与何杰金氏病样反应经抗疟后肿大的淋巴结和肝脾可恢复正常。9.其他临床表现除上述各种特殊的临床表现外还有少数疟疾病人可出现周围神经炎、角膜炎、视力障碍、游走性关节疼痛、心肌炎、乳腺炎、甲状腺功能低下、肾上腺功能不全及全血细胞减少等。类似维生素B缺乏或脊髓结核的多发性神经炎也有报道。其他类型疟疾 1. 脑型疟常见于恶性疟，以幼童及无免疫力的

13、患者为多见。主要临床表现为神经系统的症状、体征，常有昏迷、惊厥、去皮层僵直等，病情复杂、危重，预后凶险，治疗不当常致患者死亡。 2.先天性疟疾 是指婴儿在母体内感染疟疾，在因胎盘损伤或胎儿通过产道时皮肤受损，母体沾染胎儿伤口等可造成先天性感染。患儿的主要临床表现为发热，但热型欠规则，不宁、厌食、呕吐、腹泻、多见，吸吮反射明显减低，时有肝大、贫血。3.输血后疟疾有输入疟疾患者或带虫者的全血或血制品造成受血者罹患疟疾者为输血后疟疾。 4.孕妇疟疾孕妇疟疾的症状一般较明显，特别是感染恶性疟时，易于发展为重症疟疾伴低血糖、肺水肿，且往往造成早产或死胎，产出婴儿的体重亦偏低。5.婴幼儿疟疾婴幼儿疟疾起病

14、常呈渐进型，主要表现为行为迟钝、厌食、呕吐；绝大部分发热，但热型不规则；畏寒多余寒战，约有半数出现高热后出汗，病程较长，易于发展成重症疟疾，特别是脑型疟。6.机场疟疾机场疟疾是指由飞机（其他交通工具）将具有感染性的按蚊由疟疾流行区携带至无疟区机场（车站、码头等），患者在这些场所及其附近被蚊媒叮刺致使疟疾发作。由于患者一般无免疫力，故病情常趋严重，以恶性疟为多见。【诊断】流行病学资料临床表现实验室检查诊 断 标 准 根据卫生部和全国疟疾专家咨询委员会所制定的疟疾诊断标准，凡符合以下任何一点即为疟疾： 血液中查见有疟原虫； 临床症状典型； 抗疟药物治疗有效。【鉴别诊断】 临床表现不甚典型的患者，需

15、以发热为主要症状的的其他疾病相鉴别1.急性上呼吸道感染1.1常在各类季节发病，并有明显的突发性和 群体性;1.2发热伴咳嗽、咳痰或无痰、有鼻塞和流涕 等上呼吸道感染症状;1.3.多次血涂片镜检疟原虫均呈阴性。 2.伤寒 ： 在部分恶性疟患者中，脉象相对缓慢，与热型不成比例，易与伤寒混淆。惟伤寒热型常呈稽留热，血清肥达氏反应阳性，且抗体滴度渐次增高，且血涂片镜检疟原虫阴性。 3.登革热 起病急骤，体温迅速上升，有畏寒，但少有寒颤，热型呈双峰型，常伴有剧烈头痛及骨、关节、肌肉疼痛尤以大关节如腰、髋膝等处为著。由于其发病季节和流行地区与疟疾交叉，应注意与疟疾相鉴别。 4.败血症： 因高热伴寒战，大汗

16、和头疼，部分患者甚至出现谵妄、昏迷等症状，易于脑型疟混淆。 实验室诊断1、疟疾病原学诊断技术（1）病原学诊断（显微镜血片检查） （2）病原免疫学诊断（快速免疫诊 断试条）（3）病原基因检测（PCR） 2、疟疾抗体诊断技术 病例分类 临床诊断病例： 患者有发热症状（超过375）且热型具有典型的疟疾周期性发作特征；镜检确诊病例： 患者有发热症状（体温超过375），病原学检查（显微镜血涂片检查）结果阳性 试治有效病例： 患者有发热症状（体温超过375），采用抗疟药试治并证实有效。 流行病学疟疾病例分类 1、原发病例：（1）临床诊断为疟疾病例 （临床、实验室或 试治）（2）无既往疟疾史2、复发病例：（

17、1）临床已诊断为疟疾病例 （临床、实验室或试治）（2）有既往疟疾史（当年或去年）3、输入病例：（1）临床诊断为疟疾病例（临床、实验室或试治）（2）有流行病学证据证明非当地感染，但在当地发病 （外地人员当地感染或当地人员外地感染当地发病）4、输入继发病例：（1）临床诊断为疟疾病例（临床、实验室或试治）（2）有流行病学证据证明感染与输入病例的传播有关 （当地有传播媒介存在；有明确的与输入病例接触史；发病 时间与输入病例接触有流行病学联系）【治疗】疟疾治疗三原则1、控制临床症状 2、根除配子体 3、防止复发 治疗药物1. 氯喹、喹宁、青蒿（控制临床发作）2. 乙胺嘧啶、伯氨喹林（预防、根治、抗复发）

18、常用抗疟药的种类和药理 杀灭红细胞内疟原虫的药物 这类药物可有效地杀灭红细胞内疟原虫的滋养体和裂殖体，达到控制发作和消除临床症状的目的。 1、氯喹 (chloroquine)： 对各种疟原虫的红内期无性期均有较强杀灭作用。（1）杀虫机理: 抑制疟原虫DNA复制和破坏血红蛋白酶。（2）主要的副反应：有头痛、食欲减退、恶心、呕吐、腹泻、精神异常，可抑制心肌兴奋性和房室传导，故心脏病患者慎用。青蒿素蒿甲醚青蒿琥酯：抗疟效果显著，不良反应少而 轻，耐药率低，尤其适用于孕 妇和脑型疟疾患者。2、青蒿素（artemisinne）及其衍生物 复方: 双氢青蒿素哌喹片 青蒿琥酯片加阿莫地喹片 复方磷酸萘酚喹片(青蒿素+萘酚喹) 复方青蒿素片(青蒿素+哌喹 ) 杀灭红细胞内疟原虫配子体和迟发型子孢子的药物1.磷酸伯氨喹2.特芬奎抗疟药物的要点：联合用药，预防耐药；青蒿琥酯耐药率低，适用于孕妇及脑型疟疾；运用伯氨喹前要查G-6PD，防止急性溶血；间日虐和卵形疟病人必须用伯氨