安全管理原理事故致因理论

1、安全管理(gunl)原理共六十五页上次(shn c)小结关于安全管理(gunl)的内容安全管理的发展阶段机械电气阶段人为因素阶段组织事故阶段用组织事故理论控制风险共六十五页第3章 事故(shg)致因理论一、事故(shg)的基本概念二、事故致因理论共六十五页一、事故(shg)的概念1. 事故可能涉及伤害的、非预谋性的事件。造成伤亡、职业病、设备或财产的损失(snsh)或环境危害的一个或一系列事件。（美军标882C）事故是违背人的意志而发生的意外事件。人们在实现其目的的行动过程中，突然发生的、迫使其有目的的行动暂时或永远终止的一种意外事件。共六十五页生产事故：指企业在生产、生活活动(hu dng)

2、过程中突然发生的、伤害人体、损坏财物、影响生产正常进行的意外事件。共六十五页工伤事故：企业的职工为了生产和工作，在生产时间和生产活动区域内，由于(yuy)受生产过程中存在的危险因素的影响，或虽然不在生产和工作岗位上，但由于(yuy)企业的环境、设备或劳动条件等不良，致使身体受到伤害，暂时或长期地丧失劳动能力的事故。因公伤亡和工伤事故共六十五页中华人民共和国国务院令第号 工伤保险(n shn bo xin)条例已经年月日国务院第次常务会议讨论通过，现予公布，自年月日起施行。 总 理 温家宝 二三年四月二十七日共六十五页 （一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的； （二）工作时间前后

3、在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的； （三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的； （四）患职业病的； （五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的； （六）在上下班途中，受到机动车事故伤害的； （七）法律、行政法规规定(gudng)应当认定为工伤的其他情形。第十四条 职工有下列情形之一的，应当认定(rndng)为工伤：共六十五页（一）在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在小时之内经抢救无效死亡的；（二）在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的； （三）职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命伤残军人证，

4、到用人单位后旧伤复发的。职工有前款第（一）项、第（二）项情形的，按照本条例的有关规定享受工伤保险待遇(diy)；职工有前款第（三）项情形的，按照本条例的有关规定享受除一次性伤残补助金以外的工伤保险待遇(diy)。 第十五条 职工有下列(xili)情形之一的，视同工伤：共六十五页 （一）因犯罪或者违反治安管理伤亡(shngwng)的；（二）醉酒导致伤亡(shngwng)的； （三）自残或者自杀的 矿工(kunggng)的生死协议书第十六条 职工有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤：共六十五页工伤认定(rndng)案例判读？一、上下班、出差被车撞伤二、司机违章肇事受伤三、白领伏案(f n)

5、工作落下颈椎腰椎病四、在单位食堂用餐食物中毒五、为个体户干活受伤六、因公受伤，但单位未办工伤保险七、在工作时突发疾病死亡共六十五页未遂事故指有可能造成严重后果，但由于偶然因素，实际上没有造成严重后果的事件。海因里希法则海因里希法则反映了事故发生频率与事故后果严重度之间的一般规律，且说明事故发生后其后果的严重程度具有随机(su j)性质或者说其后果的严重度取决于机会因素。共六十五页129300人的不安全行为、物的不安全状态严重伤害轻微伤害没有伤害海因里希法则(fz)共六十五页二次事故指由外部事件或事故引发的事故。所谓(suwi)外部事件，即包括自然灾害在内的与本系统无直接关联的事件。二次事故可以

6、说是造成重大损失的根源，绝大多数重、特大事故主要是由于事故引发的二次事故引起的。洛阳东都商厦309人死亡非工作事故即员工在非工作环境中发生的人身伤害事故。共六十五页2. 事故(shg)的基本特性普遍性随机性必然性因果(yngu)相关性突变性潜伏性危害性可预防性共六十五页二、事故(shg)的分类1. 伤害分类根据人员受到伤害的严重程度和伤害后的恢复情况，将伤害分为： 暂时性失能伤害受伤害者或中毒者暂时不能从事原岗位工作，经过一段时间的治疗或休息可以(ky)恢复工作能力的伤害 永久性部分失能伤害导致受伤害者或中毒者肢体或某些器官的功能发生不可逆的丧失的伤害 永久性全失能伤害使受伤害者或中毒者完全残

7、废的伤害 死亡共六十五页2. 事故构成(guchng)要素 工伤事故是由伤害部位、伤害种类和伤害程度三项要素构成的。伤害部位：头、脸、眼、鼻、耳、上肢、手、手指、下肢、足、肩、躯干、皮肤、内脏、神经等。伤害种类：挫伤、创伤、刺伤、擦伤、骨折、脱臼(tu ji)、烧伤、电伤、冻伤、腐蚀、中毒、窒息等。伤害程度：死亡、重伤、轻伤。共六十五页3. 事故(shg)分类企业职工伤亡事故分类（GB6441-1986）按致害原因将事故分为20类：（1）物体打击；（2）车辆伤害；（3）机器工具伤害；（4）起重伤害；（5）触电；（6）淹溺(yn n)；（7）灼烫；（8）火灾；（9）刺割；（10）高处坠落；（11

8、）坍塌；（12）冒顶片帮；（13）透水；（14）放炮；（15）火药爆炸；（16）瓦斯爆炸与煤尘爆炸；（17）锅炉和受压容器爆炸；（18）其他爆炸；（19）中毒和窒息；（20）其他伤害共六十五页企业职工伤亡事故分类（GB6441-1986）按受伤害程度分成(fn chn)3类：（1）轻伤损失工作日低于105天的失能伤害（2）重伤损失工作日等于或大于105天的失能伤害（3）死亡发生事故后当即死亡，包括急性中毒死亡，或受伤后在30天内死亡的事故共六十五页企业职工伤亡事故经济损失统计标准（GB6721-1986）按事故经济程度分为4类：（1）一般损失(snsh)事故L 1万元（2）较大损失事故1万元L

9、10万元（3）重大损失事故10万元L100万元（4）特大损失事故100万元L共六十五页为研究事故发生原因，便于对伤亡事故进行统计分析和调查处理，国务院有关(yugun)部门将事故按严重程度分为6类：（1）轻伤事故（2）重伤事故（3）死亡事故一次事故中死亡12人的事故（4）重大死亡事故39人（5）特大死亡事故10人及10人以上（6）特别重大死亡事故共六十五页特别重大死亡事故：民航客机发生的机毁人亡（死亡(swng)40人及其以上）事故专机和外国民航客机在中国境内发生的机毁人亡事故铁路、水运、矿山、水利、电力事故造成一次死亡50人及其以上，或者一次造成直接经济损失1000万元及其以上的公路和其他发

10、生一次死亡30人及其以上或直接经济损失在500万元及其以上的事故（航空、航天器科研过程中发生的事故除外）一次造成职工和居民100人及其以上的急性中毒事故其他性质特别严重、产生重大影响的事故共六十五页三、事故(shg)的原因1. 事故的直接原因(yunyn)直接导致事故发生的原因，又称一次原因。大多数学者认为，事故的直接原因只有两个，即人的不安全行为和物的不安全状态。少数学者认为事故的直接原因为管理失误和物的不安全状态。企业职工伤亡事故分类GB6441-1986共六十五页使事故的直接原因得以产生和存在的原因。事故的间接原因有：技术上和设计上的缺陷(quxin)；教育培训不够；身体的原因；精神的原

11、因；管理上有缺陷；以上称之为二次原因。学校教育的原因；社会历史原因，以上称之为基础原因。2. 事故(shg)的间接原因共六十五页本次(bn c)小结关于(guny)事故的基本概念：事故，工伤事故、未遂事故、二次事故事故原因、直接原因、间接原因、基础原因事故分类海因里希法则共六十五页第3章 事故(shg)致因理论一、事故(shg)的基本概念二、事故致因理论共六十五页四、事故(shg)致因理论事故(shg)为什么会发生？事故是怎样发生的？如何防止事故的发生？共六十五页操作者几种(j zhn)因素综合作用能量信息动态(dngti)和变化轨迹交叉论多米诺骨牌流行病理论能量转移论瑟利模型变化失误模型事故

12、致因理论的发展共六十五页1. 事故(shg)致因理论的发展过程（1）20世纪50年代以前，人们往往将生产中的事故原因推到操作者身上。代表性理论：事故频发倾向理论1919年M. Greenwood、H. Woods的统计和1939年Farmer等人的概念事故因果连锁理论1936年W. H. Heinrich工业(gngy)事故预防一书的发表共六十五页事故频发倾向(qngxing)理论从事同样的工作和在同样的工作环境下，某些人比其他人更易发生事故，这些人即为事故倾向者，他们的存在会使生产中的事故增多，如果通过人的性格特点等区分出这部分人而不予雇佣，就可以减少工业生产中的事故。个性研究中量度界限难于

13、确定，该理论一直得不到证实。现代社会(shhu)中，该理论主要用于工作任务分配、工作选择等方面。共六十五页事故(shg)因果连锁理论伤害事故的发生是一连串的事件按一定因果关系依次发生的结果，并用(bn yn)多米诺骨牌来形象地说明这种因果关系。该理论也和事故频发倾向理论一样，仅仅关注人的因素，把大多数的工业事故责任都归因于工人的不注意等方面，具有局限性建立了事故致因的事件链的概念，为事故机理研究提供了一种极有价值的方法。因其形象化及在事故致因研究中的先导作用，有着重要的历史地位共六十五页（2）1949年Gorden利用(lyng)流行病传染机理来论述事故的发生机理，提出了“流行病方法”。当事者

14、的特征(tzhng)：年龄、性别、心理状况、免疫能力等环境特征：温度、湿度、季节、社区卫生状况、防疫措施等致病媒介特征：病毒、细菌、支原体等共六十五页流行病方法(fngf)理论明确提出了事故因素(yn s)间的关系特征，认为事故是几种因素综合作用的结果，推动了关于上述三种因素的研究和调查。 如何找致因的媒介？致因的媒介到底是什么？怎么定义？能量伤害方式？共六十五页 事故是一种不正常的或不希望的能量转移，各种形式的能量构成了伤害的直接原因。因此，应该通过控制能量或控制能量载体来预防伤害事故。在一定条件(tiojin)下，某种形式的能量能否造成伤害及事故，主要取决于：人所接触的时间长短和频率，力的

15、集中程度，受伤害的部位及屏障设置的早晚等。（3）1961年Gibson提出(t ch)、Hadden发展了能量转移论。共六十五页能量：动能、热能、势能、电能、化学能、原子能、辐射能（包括离子辐射和非离子辐射）、声能和生物能等。人受到的伤害都可归结为上述一种(y zhn)或若干种能量的不正常或不期望的转移。共六十五页 人在信息处理过程中出现(chxin)失误从而导致人的行为失误，进而引发事故。后来，1970年Hale的海尔模型，1972年的Wigglesworth的人失误的一般模型，1974年Lawrence的金矿山人失误模型，及1978年Anderson等对瑟利模型的扩展和修正等，都从不同角度

16、探讨了人失误与事故的关系。（4）1969年J. Surry提出(t ch)了瑟利模型。共六十五页瑟利模型(mxng)从人的特性与机器性能和环境状态之间是否匹配和协调的观点出发，认为机械和环境的信息不断地通过人的感官反映到大脑，人若能正确地认识、理解、判断，做出正确决策和导致合适的行动，就可以避免事故发生或事故对自身(zshn)或他人的伤害。共六十五页1972年Benner提出了扰动起源事故理论，即在处于动态平衡的系统中，由于“扰动” 的产生导致了事故的发生。1975年W. G. Johnson提出了变化失误(shw)模型。1980年W. E. Galanch提出变化论模型，1981年佐藤吉信提

17、出作用变化与作用连锁模型等。（5）动态和变化的观点阐述(chnsh)事故的致因。共六十五页该理论(lln)认为，事故的发生是人的不安全行为和物的不安全状态两大因素综合作用的结果，即人、物两大系列时空运动轨迹的交叉点就是事故发生的所在。预防事故的发生就是设法从时空上避免人、物运动轨迹的交叉，使得对事故致因的研究又有了进一步的发展。（6）80年代初期(chq)，人们提出了轨迹交叉论。共六十五页操作者几种因素综合(zngh)作用能量信息动态(dngti)和变化轨迹交叉论多米诺骨牌流行病理论能量转移论瑟利模型变化失误模型事故致因理论的发展共六十五页课后作业(zuy)：海因里希的事故因果连锁理论(lln

18、)的主要内容有哪些？如何评价之 根据能量转移理论，请分析如何进行你宿舍的安全管理？ 根据轨迹交叉理论，请分析如何进行机场机坪的安全管理？ 瑟利模型是怎样进行事故控制的，试举例说明。共六十五页1. 海因里希因果(yngu)连锁论共六十五页海因里希模型的5块骨牌：（1）遗传及社会环境（2）人的缺点及过失（3）人的不安全行为和物的不安全状态企业安全工作(gngzu)的中心就是要移去中间的骨牌，从而中断事故的进程，避免伤亡的发生（4）事故（5）伤亡又称海因里希模型(mxng)、多米诺骨牌理论共六十五页海因里希模型的5块骨牌-事故致因分析：（1）遗传及社会环境：ICAO 对TCAS使用指令不明确，之前的

19、事故症候没引起足够重视；俄罗斯飞行员习惯于听从命令（2）人的缺点：雷达设备检修状态自动警告关闭；电话线路主线路关闭，备用线路坏掉；值班同事离场；（3）人的不安全(nqun)行为和物的不安全(nqun)状态短期撞击警告系统关闭；备用电话线路故障；指令下达错误；决断错误（4）事故：同时下降高度，撞击悲剧发生（5）伤亡：机毁人亡共六十五页1. 增加骨牌的稳定性2. 移去连锁(lin su)中的一块骨牌共六十五页2. 瑟利模型(mxng)1969年由美国人J. Surry提出的，是一个典型(dinxng)的根据人的认知过程分析事故致因的理论。事故的发生过程危险出现危险释放人的信息处理过程感觉认识行为响

20、应共六十五页共六十五页共六十五页人对信息处理过程(guchng)的6个问题：危险的出现（或释放）有警告吗？感觉到这个警告吗？认识到了这个警告吗？知道(zh do)如何避免危险吗？决定要采取行动吗？能够避免危险吗？共六十五页瑟利模型为事故预防(yfng)提供的思路总结：采用技术手段使危险状态充分显现出来，使操作者感觉到危险的出现或释放；通过培训和教育的手段：（1）提高人感觉危险信号的敏感性，也应采用相应的技术手段帮助操作者正确地感觉危险状态信息；（2）使操作者在感觉到警告后，准确理解其含义，并知道应采取何种措施避免危险发生或控制其后果；（3）做出正确的决策。（4）有足够的时间(shjin)和条件

21、做出响应。共六十五页3. 撒利模型(mxng)工作任务(rn wu)信息安全信息信息量过大困难的增加增加减少关注程度共六十五页需要操作者不断计划的工作(gngzu)，需要从一处到另一处不断运动的工作或需要进行各种各样的调整的工作，最容易发生这类事故。当任务困难(kn nn)增加，导致所需掌握的信息量超过人的掌握能力时，造成对第二性任务的信息处理的减少，事故容易发生。在执行任务时，操作者掌握的信息可分为两部分，与生产任务相关的主要任务信息和使可能的危险在控制状态下所需的第二类信息即安全信息。共六十五页4. 能量转移论按Gibson等人的观点，能量引起的伤害有两类：（1）施加了超过局部或全身性的损

22、伤阈值的能量而产生的。（2）由于影响局部或全身性能量交换引起的。如因机械因素或化学因素引起的窒息（溺水(n shu)、一氧化碳中毒等）。共六十五页控制能量(nngling)不正常或不期望转移能量转移论分析(fnx)事故的方法：系统内的所有能量源能量伤害的人员及伤害的可能严重程度控制能量源及能量输送装置；伤亡事故统计分类共六十五页能量转移论特点(tdin)分析1、把各种能量对人体的伤害归结为伤亡事故的直接原因，从而决定了对能量源及能量传输装置加以控制作为防止或者减少伤害发生的最佳手段；2、增加了事故统计(tngj)分类的一种新方法，从能量的观点进行总结原因； 但是实际应用过程中有失偏颇，不全面，

23、 例如钢筋插入心脏的能量可能比一袋水泥砸到身上的能量要小！共六十五页5. 变化(binhu)失误理论运行系统中与能量和失误相对应的变化是事故发生的根本原因。没有变化就没有事故。人们能感觉到变化的存在，也能采用一些基本的反馈方法去探测那些有可能引起事故的变化。变化分析方法：以现有(xin yu)的、已知的系统为基础，研究所有计划中和实际存在的变化的性质，分析每个变化单独地或若干个变化结合地对系统产生的影响，并据此提出相应的防止不良变化的措施。共六十五页共六十五页（1）计划的变化和未计划的变化；（2）实际的变化和潜在的变化；（3）时间的变化；（4）技术的变化；（5）人的变化；（6）社会的变化；（7）组织的变化；（8）操作的变化；（9）宏观(hnggun)的变化和微观的变化变化分析中，常考虑的变化类型(lixng)有以下9类：共六十五页6. 轨迹(guj)交叉论共六十五页（1）反映了绝大多数事故的情况。统计表明，80%以上的事故既与人不安全行为有关，也与物的不安全状态有关。（2）指导(zhdo)事故的预防和控制。采取相应措施，控制人的不安全行为或物的不安全状态二者之一，避免二者在某个时间、空间上的交叉，就会在相当程度上控制事故发生。（3）指导事故原因调查的好方法。（4）事故的发生并非简单地按人、物两条轨迹独立地运行，而是呈现较为复杂的因果关系。对轨迹交叉(ji