NCCN小细胞肺癌培训资料

1、Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。NCCN小细胞肺癌-概述小细胞肺癌（SCLC）占所有肺癌的15%25%，约98%归因于吸烟，而其余的则可能由环境或遗传引起。2003年，在美国，估计有34000例新发的小细胞肺癌病例被诊断。小细胞肺癌因倍增时间快，增殖比高和早期发生广泛转移而区别于非小细胞肺癌。大约67%小细胞肺癌患者表现为明显的胸外转移病变，而另外的33%表现为局限于胸内、单个照射野能包括的局限性疾病。小细胞肺癌对化疗和放疗很敏感。发病机制小细胞肺癌是由胞质少，细胞边界不清，细颗粒核染色质，无核仁或核仁不明显的小细胞构成的恶性上皮性肿

2、瘤。小细胞呈圆形、卵圆形或纺锤形，胞核显著，有丝分裂多。组织学确定的小细胞癌或混合鳞癌，腺癌或大细胞癌的小细胞肺癌。尸检证实高达30%存在有非小细胞肺癌分化的病灶，但在未治疗标本中很少有此发现。这使人们提出肺癌来源于能向多方向分化的多能干细胞。对蓝染的小肿瘤细胞的鉴别诊断包括小细胞肺癌、肺外小细胞癌、Merkel细胞瘤、类癌、不典型类癌、淋巴瘤、小细胞肉瘤及神经内分泌肿瘤。小细胞癌也可起源于肺外，如鼻咽、胃肠道、泌尿生殖道。肺和肺外小细胞有相似的临床和生物行为，有很高的广泛转移潜能。但肺外小细胞癌的恶性细胞无大分子3p缺失，这表明它们有不同的发病机制。上皮细胞表达角蛋白。神经内分泌和神经细胞则

3、表达多巴脱羧酶，降钙素，神经丝，神经细胞粘附分子（NCAM），胃泌素释放肽（GRP），转铁蛋白和胰岛素样生长因子-1（IGF1）。GRP和IGF1可能参与促进SCLC细胞生长的自分泌和旁分泌环。吸烟诱导胃泌素释放肽受体表达和激发能引起支气管上皮细胞生长的自分泌环。已发现许多由SCLC引起的肿瘤伴随综合征，包括神经和内分泌的肿瘤伴随综合征。常见的神经综合征有Lambert-Eaton综合征、肿瘤伴随性脑脊髓膜炎和感觉神经病。Lambert-Eaton综合征由直接抗压力阀钙通道的抗体引起，表现为近端的四肢无力。肿瘤伴随性脑脊髓膜炎和多发性神经功能缺陷性感觉神经病是因为患者产生的一种抗体（anti-

4、Hu），对小细胞癌和人类神经元RNA结合蛋白存在交叉反应所致。SCLC也能产生大量的多肽激素，包括能分别导致库欣综合征和恶性肿瘤性低钠血症的促肾上腺皮质激素（ACTH）和抗利尿激素。由烟草和其它致癌物引起突变和刺激增生，经过多年可发展成为肺癌。可检测到多种基因缺陷。有些是特征性的，可能与癌变过程有关，而其它是随机或续发事件。特征性的病变有3p缺失，包含3p1425区域，它导致至少3个已知的抑癌基因失活。如何证实这些基因尚未知，但几个候选的调节基因位于临近位置，包括FHIT和RASSF1A。FHIT是与嘌呤代谢有关的蛋白产物，RASSF1A是一种与ras蛋白有关的蛋白质，能调节细胞生长。位于第9

5、号染色体的p16丢失是另一个特征性病变。还存在视网膜母细胞瘤基因功能区丢失（位于13q14）。约60%SCLC细胞株有检测不到的转录产物，其余的40%存在异常的基因产物，在新鲜肿瘤标本中也能观察到这些异常。大多数SCLC细胞株和新鲜标本可检测到P53（TP53）突变。SCLC中常有myc系（C-myc，N-myc，L-myc）癌基因扩增，这些癌基因编码涉及转录调节的核DNA联合蛋白。研究表明C-myc基因扩增对SCLC患者的生存期有不利影响。临床表现分期和预后因素SCLC最初的典型表现为由增大的肺门肿块和巨块型纵隔淋巴结引起的咳嗽，呼吸困难，体重下降和乏力，伴或不伴阻塞性肺炎。偶然也表现为外周

6、的结节，无肺门或纵隔淋巴结肿大的外周孤立性结节罕见。细针穿刺抽吸活检可能无法鉴别出SCLC与典型或不典型类癌或者分化好的神经内分泌肿瘤。在这种情况，推荐先进行纵隔分期，再进行手术切除。小细胞肺癌分两期：（1）局限期，定义为病变局限于同侧半胸，能被单个照射野包括。（2）广泛期或明显转移期。胸部放疗至少是一部分局限期患者的重要治疗手段。但有对侧肺门、锁骨上淋巴结转移、恶性心包积液或胸腔积液者，通常排除在局限期治疗方案之外。约67%患者表现有明显的转移，包括肝、肾上腺、骨、骨髓和脑。所有SCLC，即使是经影象学诊断为局限期的患者，均需进行全身治疗。胸部放疗以分期作为指引，它适用于局限期，但在广泛期中

7、不是必须的。进行分期的检查包括胸部X线照片，体格检查，胸部、肝和肾上腺CT扫描，头颅MRI或CT扫描，骨扫描，单侧或双侧的骨髓抽吸和活检（2B级）。作为选择，欧洲的许多临床试验采取根据症状对局限期（一旦诊断为广泛期即中止）进行简单分期的策略。在美国，由于对经济合理性的要求不断提高，这种策略可能会获得更普遍的应用。对于相对有创的骨髓检查，许多研究者认为在其血清乳酸脱氢酶（LDH）正常的患者中的阳性率很低。在期患者中，只表现为骨髓转移者的比例通常低于5%。只根据有症状或实验室检查提示进行分期在假阴性，这种观点反对应用这种类型的分期。在碱性磷酸酶正常或无症状的患者中，骨扫描的阳性率高达30%。诊断时

8、，头颅CT或MRI显示10%15%患者有中枢神经系统（CNS）转移，其中30%无症状。早期治疗脑转移可减少慢性神经疾病的发病率。SCLC生长非常快，大多数患者的诊断前症状，在8周内出现进展。分期过程不能使开始治疗的时间延迟超过710天，否则许多患者的病情可能在此过程中变得严重。功能状态差、体重减轻和疾病范围的肿瘤相关因素是提示预后不佳的最重要因素。局限期中，期是预后好的因素，而LDH升高者预后不佳。广泛期中，转移脏器的数目与预后呈负相关。尽管受转移脏器数目不同的影响，与其它脏器转移相比，有肝转移者预后更差。在几个试验中女性的预后远远优于男性，但原因未明。有内分泌肿瘤综合征者一般预后不佳。初始评

9、价进行全面的初始评价所包含的项目是明确的。病史、体格检查和病理诊断是重要的。另外还包括X线检查，胸部、肝、肾上腺CT。做头颅增强MRI或CT是必需的，而MRI敏感性更高因而更优越。另外也推荐行骨扫描。血液和其它实验室的基线检查项目如全血细胞计数（CBC）、血小板计数、血清电解质、肝功能、钙、LDH、血清尿素氮（BUN）、血清肌酐等被证实是最基本的检查，因为小细胞肺癌患者往往病情较为严重。如有临床指征特别是考虑胸部放疗时应行肺功能检查，心电图检查以及评价心功能。尽管在文献和临床医生中有相当大的争议，许多治疗中心仍推荐在认为是局限期的患者但不是明显为广泛期的患者中行单侧骨髓抽吸活检。选择患者进行骨

10、髓抽吸活检的标准包括对LDH或可能危及治疗安全性的伴随疾病的评估。骨髓检查可能会使5%10%患者的分期由局限期上调为广泛期，也会因此而改变治疗策略。如果胸片发现胸腔积液，推荐行胸膜腔穿刺术。但治疗策略会随胸穿结果的不同而改变。如果是渗出性胸液或癌细胞阳性，患者将归入广泛期的治疗模式。化疗由于SCLC通常表现为全身播散性病变，治疗策略的中心在于全身治疗。多种化疗药物不论是单药或联合用药都有很高的有效率。更强烈的多学科综合治疗或联合化疗在局限期的有效率达到8%100%（完全缓解50%70%），广泛期为60%80%（完全缓解8%30%），然而中位缓解期仅约68月。确诊后，局限期和广泛期的中位生存期分

11、别为1420月和813月。如复发，中位生存期约4月。约40%局限期和少于5%的广泛期患者能存活2年。胸部放疗能使局限期患者的局控率由10%提高至40%60%，而且与生存期延长有关。许多不同的化疗药物对初治和复发SCLC均有效。主要的药物有鬼臼乙叉甙和替尼泊甙，顺铂和卡铂，异环磷酰胺，环磷酰胺，长春新碱和阿霉素。尽管亚硝基脲和氨甲蝶呤也有效但它们不再常用。许多新药如紫杉醇类（紫杉醇，多西紫杉醇），拓扑异构酶抑制剂（托泊替康，伊立替康），吉西他滨和长春瑞滨已被证实具有抗SCLC活性，正在进行的大规模期试验将有助于确定这些药物在SCLC一线治疗中的作用。目前这些药物尚未常规应用于治疗SCLC。目前的

12、研究显示，鬼臼乙叉甙是加入含环磷酰胺化疗方案后能适当地延长生存期的主要药物。延长口服鬼臼乙叉甙的给药时间有很好的耐受性而且对复发患者有效。但是，当联合顺铂时，与传统的静脉使用3天以上鬼臼乙叉甙相比，延长口服鬼臼乙叉甙给药时间不能使初治的广泛期患者获得益处。由于在临床前实验有协同作用，发展了鬼臼乙叉甙加顺铂方案，并成为最常用的SCLC联合化疗方案。EP方案优于单用CAVcyclophosphamide，doxorubicin(Adriamycin)，andvincristine方案，它也是局限期患者同时胸部放疗时的供选化疗方案。由于鬼臼乙叉甙和顺铂对粘膜毒性小，出现间质性肺炎可能性低，血液毒性适

13、中。临床中常用卡铂替代顺铂，特别是广泛期患者，以减少呕吐和神经毒性，但可能增加骨髓抑制。尚未有足够规模的试验对局限期患者用卡铂替代顺铂正式进行评估。剂量和给药时间被认为是极其重要的。近期发现将异环磷酰胺或环磷酰胺与蒽环类抗生素加人顺铂和鬼臼乙叉甙方案能适当延长广泛期患者的生存期。在2个试验中，广泛期患者如加用异环磷酰胺或环磷酰胺与葱环类抗生素，生存期获得延长。但加用异环磷酰胺的结果不一致，而且毒性增加。46周期化疗后的维持化疗(Maintenancechemotherapy)可轻度提高有效率，但不能延长生存期。而且还发现毒性可累积，故不推荐维持化疗。剂量和剂量强度尽管SCLC开始时对化疗敏感但

14、残留癌细胞不能被杀灭，这表明存在少量对细胞毒性药物耐药的肿瘤干细胞。为克服耐药性，设计了由大量有效的细胞毒药物组成的、无交叉耐药的交替或序贯治疗方案。但是，也许因为这些治疗方案的活性不足，随机试验未能显示这些交替方案能延长无病生存期或总的生存期。利用药物的不同毒性，设计了多药每周方案以提高治疗的剂量强度。虽然病例是明显经选择的，但是早期的期试验的结果却让人充满希望，如广泛期SCLC的精确5年生存率达9%。然而随机试验未能显示有生存益处，这也许因为与传统的3周方案相比，每周方案更多地减小剂量和延长了给药时间，从而减小了本应有的实际剂量强度的差别，而且剂量、给药时机、方案在随机试验中各异，导致了对

15、这些结果难以解释。由于随诊时间不够，尚不能评估随后的无病生存期(稳定期)的不同。最近有2篇随机试验显示辅于粒细胞集落刺激因子(G-CSF或GM-CSF)的2周强化化疗方案(环磷酰胺，阿霉素，鬼臼乙叉甙)优于传统的3周CAE方案。已知许多化疗药物(特别是烷化剂)和放射治疗在临床前体内和体外试验中的剂量一反应曲线(dose一responsecurve)呈对数线形(Log-linear)。Cohen等通过环磷酰胺、环己亚硝脲和氨甲蝶呤证实SCLC细胞对化疗存在剂量一疗效关系，其它的试验也证实了此结论。但大剂量化疗的作用仍有争议。Klasa等行meta分析以确定单药或联合方案的剂量强度是否与SCLC的

16、疗效或生存期有关。假定所有药物疗效相同，而且不考虑药物间的交叉耐药(或协同作用)、给药时间和化疗周期数的影响的情况下，CAV、CAE和EP方案的相对剂量强度在较窄范围内(CAv，0.8-1.0;CAE，0.6-1.7;EP，0.75-1.8)。增加CAV和CAE的相对剂量强度与轻微延长广泛期患者中位生存期相关。大部分评估化疗剂量强度的对照试验是在广泛期或分期杂乱的SCLC患者中进行的。有几个试验表明，与传统剂量相比，接受大剂量化疗的患者能获得更高的完全和部分缓解率以及适当地延长中位生存期。Arriagada等报道，将SCLC患者随机分为6周期常规剂量组和只适当增加第1周期剂量强度其余相同的试验

17、组，试验组患者获得完全缓解率与生存期益处，但原因未明。一般而言，随机试验显示与标准的全量化疗相比，小于标准剂量强度的化疗有生存益处。然而，除非少数例外，比较增加1-2倍全量常规化疗以增加剂量强度的试验未能证实能获得有效率和生存期的益处。目前使用的细胞因子(如GM-CSF和G-CSF)能改善化疗引起的骨髓抑制和减少中性粒细胞减少性发热。累积性血小板减少仍是剂量限制性毒性。尽管包括SCLC患者的临床试验有助于FDA批准细胞因子在临床中应用，仍无足够的证据表明维持剂量强度对延长无病生存期或总的生存期有显著的效果。需进一步进行有关剂量强度的随机试验，相关临床试验正在欧洲进行。但各种血小板生成素对可完成

18、的剂量强度的影响仍有待进一步研究。造血细胞因子和干细胞(骨髓或外周血干细胞)移植可保护患者，以免其出现难于控制的骨髓抑制并有助于在器官耐受限度内评价剂量一疗效关系。有几个小样本试验评价了骨髓干细胞移植支持的高剂量强度化疗治疗SCLC，证实能提高完全缓解率，但总生存率并未提高。不幸的是，这些试验不但规模小，而且有较高的治疗相关性毒副作用和死亡率(高于目前的方案)，这与患者的异质性而且缺少综合治疗有关。骨髓干细胞移植支持的大剂量化疗在诱导治疗后出现完全缓解的局限期患者中最有希望。约1/3的患者无进展中位随诊时间己达3年以上。在这些更早期的试验中一般选择生理健壮患者，但仍有很高的治疗相关性毒副作用和

19、死亡率，有些研究甚至高达25%。研究者推断此方案潜在的益处不能补偿其风险。只有80年代进行的一项小样本随机对照试验比较了常规化疗与骨髓干细胞移植支持的大剂量化疗。此试验表明大剂量化疗能提高总有效率、完全缓解率并延长缓解时间，但未能显示提高生存率。这可能部分与18%毒性相关死亡率和未行胸部放疗从而导致更高的胸部失败率有关。大剂量的烷化剂和增强局部放疗的强化综合治疗是补充方案，Dana-Farber癌症研究所和BethIsrael医院的研究者报道了更现代的期临床试验，先予造血干细胞支持的大剂量烷化剂联合化疗(环磷酰胺、亚硝脲氮芥、顺铂)，再行胸部和预防性脑照射，大剂量化疗后完全缓解或接近完全缓解患

20、者，53%5年后仍保持无疾病进展。除作为研究方案外，干细胞支持的大剂量化疗不是生理健壮患者的常规治疗。高龄患者世界人口正在老化而且肺癌的发病率随着年龄增长而增加，至少25%SCLC患者年龄大于70岁。临床试验中此类患者很少入组(大约只占入组的1%)。最近许多试验开始进行如何治疗这类患者的研究。很清楚，实际年龄无意义，生理年龄和诊断前功能状态更有助于确定治疗方案。如果高龄患者诊断为SCLC的前几个月有日常生活能力，很明显，推荐全量化疗(如有指征予放疗)。但可能骨髓抑制更强且降低器官功能，特别是化疗毒性与疾病损害叠加的第1疗程。应更多地预先考虑高龄患者的需要和支持系统(supportsystems

21、)。但是高龄患者与较年轻患者的预后相似。随机试验显示更温和的治疗(例如，鬼臼乙叉甙单药)劣于联合化疗(如顺铂/鬼臼乙叉甙联合方案)。已对多种治疗策略进行了评价。这些治疗策略包括4个周期顺铂或卡铂加鬼臼乙叉甙方案(类似于用于较年轻患者的方案)，卡铂的AUC(曲线下面积)剂量(考虑了老年患者肾功能减退问题)。当卡铂的AUC(曲线下面积)达到6时一些患者就不能承受。Murray等在年老或虚弱患者中应用短期、足量化疗，发现只予2个周期化疗的近期与远期结果是完全可以接受的。但这些方案未直接进行比较。挽救治疗复发患者治疗后的中位生存期为45月。尽管有效的可能性和复发与最后一次治疗的间隔时间高度相关，但二线

22、化疗对许多患者有明显的姑息作用。如果间隔时间少于23月，大部分药物或方案的有效率都很低，是难治性SCLC。如果间隔时间更长，预计有效率为20%50%。如果CAV作为一线化疗，则大部分EP二线化疗的有效率为45%50%如果经过6个月或更长时间。托泊替康与CAV相比，有效率和生存期相似。托泊替康毒性更小，因此推荐作为二线化疗的供选药物。如果一线化疗是EP，则CAV作为二线化疗的有效率为11%。鬼臼乙叉甙亦非难治性SCLC的有效药物，与在复发中的有效率40%相比，其有效率仅为3%。放疗对伴疼痛的骨转移病变或引起阻塞的胸部肿块有很好的姑息作用。新药几种新药，包括紫杉醇、多西紫杉醇、长春瑞宾、吉西他滨、

23、拓扑异构酶I抑制剂(如托泊替康，伊立替康)有明显的单药抗SCLC活性。为评价它们在治疗SCLC中的作用，正在进行联合这些药物与目前所用方案的一线和挽救治疗的期临床试验。日本进行了一项随机期临床试验，在广泛期小细胞肺癌中比较伊立替康加顺铂方案与鬼臼乙叉甙加顺铂方案，并报道了初期结果。前者的中位生存期比后者长4月。如何证实加用的新药是否有效的方法是有争议的。最常用和争议最少的方法是在非难治性但复发的患者中评价新药。Ettinger等主张在初治的广泛期患者中评价新药，但必需慎重选择患者。例如，评价患者接受无活性的试验性药物美诺立尔(menogaril)或EP方案治疗的疗效。此试验中2组总的生存期均未

24、知，但增加的早期死亡(2月内)全部发生在试验组。新药也应在难治性患者中进行评价。但发现有20%30%有效率的抗肿瘤药物的可能性很低，那些对难治性SCLC有效的药物如用于一线治疗能显示出益处。例如EP在对CAV耐药的患者中有很高的有效率，异环磷酰胺偶能使对EP耐药的患者获得完全缓解。其它新药包括免疫/抗原靶向药物如抗-GD3BEC2和能被SCLC患者的NCAM(神经细胞粘附分子)识别的N901免疫毒素。其它还包括通过针对2All的抗-GRP抗体阻断旁分泌/自分泌环，酪氨酸激酶受体的小分子抑制剂(ST1571)，治疗靶点为丧失功能的p53的药物。放疗胸部放疗加用胸部放疗可延长局限期患者的生存期，中

25、位生存期介于1418月。l项包括2000例以上患者的Meta分析显示胸部放疗能使局限期患者的局部失败减少25%30%，并相应的增加5%7%的2年生存率。采用传统的化放疗手段达到局部控制仍是个难题。局部复发率高的原因可能包括更大的肿瘤负荷(1091011肿瘤细胞)，其原发耐药的可能性增大;可能含有对化疗耐药的非小细胞成分;局部缺血造成的药物传运不佳;以及与肿瘤缺氧有关的耐药。而且，如果大剂量化疗提高了全身控制，发现初始失败位于局部的可能性增大。胸部放疗的争议包括化疗和放疗的时序(即同时对序贯对交替)、综合治疗中放疗开始的时间(早期对后期)、照射野的范围(维持初始肿瘤照射野对随肿瘤缩小而缩小照射野

26、)、放疗的剂量和分割。加拿大国立癌症研究所(NationalCancerInstituteofCanada)完成了1项从化疗第2周期或第6周期开始放疗的随机对照试验。早期放疗提高局部和全身控制，获得生存上的提高。紧贴的照射野看来是适宜的。对阻塞后浸润的病变，根据化疗后肿瘤的大小确定的照射野能达到足够的局部控制。第2项比较联合EP方案与早期(第1周期化疗时)或后期同时胸部放疗的随机试验由JapaneseCooperativeOncologyGroup指导进行，初步结果为早期胸部放疗患者生存期长于后期胸部放疗的患者。这证明同时胸部放疗优于序贯放疗。根据Turrisi等制定的方案，美国东部肿瘤协作组

27、(EastemCooperativeoncologyGroup)和放射治疗协作组(RadiationTherapyoncologyGroup)(ECOG/RTOG)对412名患者进行同时化放疗，放疗总剂量45Gy，2次/d，共3周或1次/d，共5周。2次/d方案食管炎发生率更高，但获得生存益处，中位生存期23月对19月(p=0.04)，5年生存率26%对16%，局部失败率48%对61%。放疗的生物剂量越高越有效。对这些鼓舞人心的结果，需要提醒的是有双侧纵隔淋巴结转移的患者，2次/d分割是个技术难题，因而此项试验选择的是更低级别淋巴结病变的患者，其预后本身可能就更好，而且l次/d的分割放疗没有使

28、用最大耐受剂量，因此超分割是否更优越仍不清楚。无放疗的局部失败率为90%，50Gy，1次/d分割者为60%，45Gy，2次/d者为48%。Choi等完成了确定局限期SCLC患者在同时放化疗中标准的1次/d放疗和2次/d的超分割加速放疗的最大耐受剂量(maximumtolerateddose，MTD)的I期试验。1次/d分割的MTD为7oGy，2次/d分割的MTD为45Gy。北美协作组正在进行同时化放疗，放疗剂量为6366Gy的期试验。预计还要进行随机试验来评估放疗的剂量。NCCN临床指引推荐在局限期患者中，放疗与化疗同时使用时，剂量为1.5Gy，2次/d，总剂量45Gy或1.8Gy，l次/d，

29、总剂量最少为50Gy。预防性脑照射临床上，在SCLC患者中，颅内转移的发生率达39%，而尸检中证实约为40%50%。随机试验和非随机试验都表明预防性脑照射(prophylacticcranialirradiation，PCI)能有效地预防脑转移(6%对20%)。但各个研究尚不足于证实能获得生存优势。而且PCI会导致后期神经性后遗症，特别是分割剂量大于3Gy(有或无同时化疗)。在通过提高全身控制而获得完全缓解的患者中，只出现CNS复发的为17%28%。在一项最大宗和分析最仔细的试验，Arriagada等在达到完全缓解后的294例SCLC患者中，随机对照PCI24Gy/8次与不再做治疗而只是观察。

30、在观察组中，单脏器，首次复发脏器为脑的2年累积发生率为45%，而治疗组为19%，总的2年累积脑转移发生率分别为67%和45%。PCI也能使脑转移死亡占单脏器复发死亡的比例由35%降至19%，行PCI与未行PCI者的2年生存率分别为29%和21.5%(P=0.14)。此研究权重不足于检测出7%10%的生存益处。尽管观察有局限性，但神经精神检查未证实给予PCI后，2年内将因脑照射而出现任何神经性的缺陷。化疗结束后再行PCI和低剂量分割PCI的毒性可能更低。总的来说，如果生存期够长，很高比例的患者会出现脑转移。有症状的脑转移会导致严重的病症，且通常不能完全由放疗解决。一项包括所有PCI随机试验的Me

31、ta分析报道，PCI能使有症状的脑转移由25%减至5%。完全缓解的患者(绝大部分为局限期)，PCI提高生存率4%。这4%的生存提高与接受胸部放疗者相似。在决定是否给予PCI时，医生必须与患者进行平等的讨论。基于Meta分析，除非有与SCLC有关的严重的神经性损伤或脑萎缩，强烈推荐PCI用于完全缓解的局限期患者，对完全缓解的广泛期患者也应考虑。PCI的推荐剂量为24Gy/8次或36Gy/18次。早期SCLC的外科治疗SCLC中，早期的比例少于10%。临床分期T1-2，No的小细胞肺癌应评估有无手术切除可能。应先行纵隔镜检查或外科手术进行纵隔分期，如无区域淋巴结转移则行手术治疗。一般推荐手术加术后化疗，而不推荐单独的外科治疗(肺叶切除和纵隔淋巴结切除)。有术后辅助化疗患者总的5年生存率约35%40%。无淋巴结转移的患者远好于有淋巴结转移者。这些患者术后可单用化疗。纵隔侵犯，即使手术切除，通常预后不佳，对这类患者推荐术后同时化放疗。先术前化疗再手术患者的5年生存率35%65%。仍不清楚通过术前化疗杀灭纵隔淋巴结肿瘤细胞下调分期是否有助