小儿腹泻课件

1、腹 泻小儿Infantile Diarrhea第一人民医院儿二科 教学要求1.了解小儿消化系统解剖生理特点。2.熟悉小儿腹泻的病因：包括易感因素，感染因素和非感染因素。3.熟悉感染性腹泻和非感染性腹泻的发病机理。4.掌握小儿腹泻的临床表现：包括急性腹泻的共同表现和几种肠炎的临床特点；迁延性腹泻和慢性腹泻的临床表现。 教学要求5.掌握小儿腹泻的诊断和鉴别诊断。6.重点掌握小儿急性腹泻的治疗原则、水电解质、酸碱平衡紊乱的治疗方法。7.熟悉迁延性腹泻和慢性腹泻的治疗。 什么是腹泻病？ 是一组由多病原、多因素引起的以大便次数增多和大便性状改变为特点的常见病。 感染性 腹泻病 非感染性 肠炎痢疾霍乱病毒

2、细菌真菌寄生虫饮食性腹泻过敏性腹泻先天酶缺陷气候易感因素3.机体防御功能较差(1)胃酸偏低、排空快(2)血清中免疫球蛋白 和胃肠道SIgA较低(3)易发生肠道菌群失 调4.人工喂养1.消化系统发育未成熟 胃酸和消化酶分泌少，活力低；水代谢旺盛；脏器功能不成熟2.生长发育快，所需营养物质多，胃肠负担重主要病原是：病毒、细菌、真菌、寄生虫。1.病毒感染: 轮状病毒（Rotavirus），Norwalk V 、ECHO V、 coxsackie V，冠状病毒、星状病毒等，病毒腹泻发生在秋冬季节。(一)感染因素病因肠道内感染2.细菌感染夏季多见(1) 致腹泻大肠杆菌。已知菌株分5组 a.致病性大肠杆菌

3、（EPEC）最早发现，粘附肠上皮 微绒毛破坏，粘膜充血、水肿 b.产毒性大肠杆菌（ETEC） c.侵袭性大肠杆菌（EIEC） d.出血性大肠杆菌（EHEC）粘附结肠，产生与志贺菌相似肠毒素，肠粘膜坏死，肠液分泌 e.粘附集聚性大肠杆菌（EAEC） 以集聚方式粘附于小肠下段和结肠粘膜致病，不产毒素，不伤组织(2) 空肠弯曲菌 主要为胎儿弯曲菌空肠亚种 直接侵入空肠、回肠和结肠粘膜，引起炎症(3) 耶尔森氏菌 侵袭小肠、结肠，并能产生肠毒素(4)其他：鼠伤寒沙门氏菌、难辨梭状芽胞杆菌、变形杆菌、金葡菌等3.真菌:白色念珠菌、曲菌、毛霉菌4.寄生虫： 蓝氏贾第鞭毛虫、 阿米巴原虫、隐孢子虫 肠道外感

4、染 中耳炎、上感、肺炎等 滥用抗生素致肠道菌群失调 金葡球菌、变形杆菌、绿脓杆菌、难辨梭状芽胞杆菌、白色念珠菌(二)、非感染因素 喂养不当过敏性腹泻原发性或继发性双糖酶缺乏 气候因素饮食因素过冷过热 发病机制 分为4种类型 ：分泌型肠腔内电解质分泌过多渗出型炎症所致的液体大量渗出渗透型肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活 性的物质肠道功能异常肠道运动功能异常 1.病毒性肠炎（轮状病毒）一、感 染 性腹 泻（1）病毒颗粒损害小肠柱状上皮细胞 细胞变性、坏死、脱落 吸收功能障碍（2）继发性十二指肠双糖酶活力降低 消化不全产物积滞肠腔渗透性腹泻。临床上以水样便为特征。（3）载体减少上皮细胞钠转运功能障

5、碍水、电解质进一步丧失病毒侵入小肠粘膜上皮细胞并复制粘膜受累、绒毛破坏绒毛缩短微绒毛肿胀、紊乱并脱落线粒体、内质网膨胀双糖酶活性下降载体减少消化吸收面积减少双糖（乳糖）吸收减少葡萄糖钠与载体结合偶联转运障碍糖、脂肪吸收减少1分子乳糖6分子乳酸渗透压增加水样腹泻 ETEC所致腹泻，由于病原菌不侵入肠上皮细胞，故肠上皮细胞无充血坏死，对钠和糖的偶联转运不受影响，双糖酶活性不受影响，而是以肠腺分泌增加为主，称分泌性腹泻，大便呈水样、蛋花汤样，无红细胞、白细胞。2、细菌性肠炎病原菌不同，发病机理不同（1）肠毒素性肠炎以ETEC(产毒)为例ETEC在小肠上部通过菌毛上的粘附因子附着到小肠粘膜上进行繁殖不

6、耐热肠毒素（LT）肠毒素耐热肠毒素（ST）激活激活腺苷酸环化酶鸟苷酸环化酶细胞内ATP cAMPGTP cGMP抑制小肠吸收Na+、Cl-和水，并促进Cl-分泌大量水样便肠液中Na+、Cl-和水总量增多，超过结肠吸收限度（2）侵袭性肠炎：细菌直接侵袭肠粘膜组织，使粘膜发生炎症改变，充血、水肿、炎细胞浸润引起渗出和溃疡，称为渗出性腹泻，临床上以粘液血便为特征，大便镜检见大量红细胞、白细胞。如EIEC，空肠弯曲菌、鼠伤寒等消化过程障碍食物积滞小肠胃酸度下降 （二） 非感染性 腹 泻发酵腐败肠腔内渗透压增高临床上多为糊状便、稀便或蛋花汤样便，伴酸臭味。食物质、量不当细菌上移并繁殖内源性感染分解食物有

7、机酸（乳酸、乙酸）胺类肠蠕动增加肝解毒功能不全毒素进入血循环中毒症状腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 【临床表现】 急性腹泻 ( 2月 ) 轻型 ( 单纯性消化不良 )-胃肠道症状 按病情 重型 ( 中毒性肠炎 )-胃肠道症状重 全身中毒症状、水电紊乱 临床表现 急性腹泻（病程2周）一、腹泻的共同临床表现（1）轻型腹泻1.多为饮食因素、肠道外感染或肠道内病 毒或非侵袭性细菌感染引起。2.胃肠道症状:大便10次日 数十次，大便蛋花汤样、水样、少许粘液或血便。4. 伴水、电解质、酸碱平衡紊乱。5、大便检查：可见脂肪球、白细胞。脱水程度临床表现 轻 中 重神志 精神稍差 烦躁不安或萎靡 昏睡或昏迷皮肤

8、 稍干、弹性可 干、弹性差 灰白冰冷、弹性极差前囟眼窝 稍凹 凹陷明显 极度凹陷、眼闭不合唇粘膜 稍干 干燥 干裂尿量 稍减 显著减少 几乎无尿末梢循环 好 差、四肢稍凉 休克、肢厥冷失水量 10估计累积损失 50ml/kg 50-100ml/kg 100-120ml/kg指患儿现存体液渗透压的改变 等渗脱水： 水与电解质等比例损失 血钠：130150mmol/L 主要是细胞外液丢失 此类型脱水临床最多见脱水性质低渗脱水失钠失水血钠130mmol/L 抗利尿激素分泌减少细胞外 细胞内渗透压低脑细胞水肿 易休克，脑细胞水肿出现神经系统症状 多见于营养不良儿伴腹泻高渗性脱水失水失Na血清钠150m

9、mol/L 抗利尿激素分泌增多外 内 水 渗透压 高 口干、烦渴、激惹、出现神经系统症状。脑细胞脱水 不同性质脱水临床表现病理生理 等渗 低渗 高渗 NaH2O Na+ H2O H2ONa+神志 嗜睡 嗜唾或昏迷 激惹、抽搐尿量 减少 减少不明显 减少皮肤弹性 稍差 极差 尚可血压 低 易休克 正常或稍低血钠 130150 150（mmol/L) 代谢性酸中毒1、腹泻丢失大量碱性物质；2、进食少，脂肪氧化、酮体增多；3、血容量减少，血液浓缩、循环迟缓，组织缺氧，乳酸堆积；4、肾血流量不足，尿量减少，排酸保碱功能低下。原 因：临床表现：轻症：呼吸稍快重症：神萎、烦躁、昏迷、恶心呕吐、口唇 樱红、

10、呼吸深快、呼出丙酮味化验：CO2CP PH 血气BE 负值AG CO2CP BE分三度 轻 40-30Vo1% 13-18mmolL 中 30-20Vo1% 9-13mmolL 重 20Vo1% 9mmolL低钾血症 原 因：1、进食少，钾摄入量不足.2、呕吐、腹泻丢失大量钾.3、肾脏保钾功能差4、血钾被稀释.5、钾向细胞内转移.6、利尿后排钾.7、糖原合成消耗钾 血钾3.5mmol/L(正常3.5-5.5mmol/L) 低钾的临床表现神经肌肉：兴奋性降低、肌肉无力，腱反射减弱或消失，肠鸣音减弱或消失、腹胀心脏：心肌收缩力心律紊乱心肌受损心音低钝、心动过速 EKG T波低平、双相、倒置、 出现

11、U波肾损害：浓缩功能下降，多尿、碱中毒、肾单位硬化低钙、低镁血症多见于活动性佝偻病和营养不良患儿。主要表现为手足搐搦和惊厥。二、几种特殊类型肠炎的临床表现1、轮状病毒肠炎(1) 冬秋季发病；(2) 6月2岁多见；(3)起病急，伴发热和呼吸道症状，中毒症状较轻；(4) 呕吐较多，先吐后泻；(5) 大便为水样或蛋花汤样，次数多、量多、水 多(6) 多为自限性疾病，病程7天左右；现在没有治疗轮状病毒感染的特效药。补液目前是唯一的对付轮状病毒感染的方式 美国Romark医学研究所在柳叶刀杂志发表研究成果,使用三天为一疗程的硝唑尼特（nitazoxanide）可以大大缩短严重轮状病毒腹泻的持续时间 目前

12、，已经有两种疫苗在一些国家取得许可证 2、大肠杆菌肠炎 58月发病(1) ETEC产毒性大肠杆菌 症状轻重不一； 大便呈蛋花汤样， 水样。大便镜检：无白细胞脂肪球。(2) EIEC侵袭性起病急、中毒症状重、高热、休克。腹痛、里急后重、大便呈粘液脓血。大便镜检：大量白细胞、红细胞(3) EPEC致病性大肠杆菌 起病较缓 大便黄绿色或蛋花汤样伴粘液 镜检：有少量白细胞 多在新生儿室流行或侵袭体弱儿(4)EHEC出血性大肠杆菌潜伏期37天急性腹痛、低热或不热、呕吐、水样便或血水样便，镜检大量红细胞併发症：溶血尿毒综合征、血小板减少性紫癜3、抗生素诱发的肠炎(1) 金黄色葡萄球菌肠炎 多继发于使用大量

13、抗生素后，与菌群失调有关 中毒症状重 发热、休克、电解质紊乱 大便暗绿色，粘液多可有血便 镜检大量脓球，涂片见革兰氏阳性球菌 培养有葡萄球菌生长，凝固酶阳性 (2)伪膜性小肠结肠炎难辨梭状芽胞杆菌所致（产生肠毒素和细胞毒素）使用抗生素1周内或停药46周发病黄绿色水样便或血便，可见伪膜可有脱水、电解质紊乱、酸中毒、腹痛、胀，全身中毒症状结肠镜、厌氧菌培养助诊（3）真菌性肠炎 多发生在体弱、长期 用广谱抗生素、激 素小儿 身体其它部位有真菌 感染体征 大便稀烂、泡沫较多、有粘液、豆腐渣样 镜检有真菌孢子、假 菌丝 4.鼠伤寒沙门氏菌肠炎 多为2岁以下婴幼儿，尤其是新生儿、幼婴。 年龄愈小，病情愈重

14、，并发症越多，可引 起败血症、脑膜炎。 起病较急，发热，腹泻，腹胀，大便性质易 变，新生儿可间歇排白色粘冻样便。 镜检有红、白细胞和脓细胞。 预后：新生儿、幼婴不及时治疗预后差， 部分病儿病后排菌达2月以上 常见腹泻病的特点 病原 好发年龄 季节 临床特征轮状病毒 6 - 24个月 秋季 上感；黄色水样便；自限性 诺沃克病毒 10岁 全年 同上 致病性 1岁 夏季 腹泻频繁；非侵袭性；自限性 大肠杆菌 产 毒性 . . 同上 出血性 . . 血性便；非侵袭性 侵袭性 . . 里急后重；脓血便；全身症状空肠弯曲菌 6 - 24个月 夏季 同侵袭性大肠杆菌；腹痛剧耶尔森氏菌 儿童 冬春 同侵袭性大

15、肠杆菌 白色念珠菌 新生儿及体弱 无 抗生素；鹅口疮；化验 +伪膜性肠炎 各年龄 无 抗生素；伪膜；培养 + （难辨梭状芽孢杆菌，其伪膜由纤维素.粘液.肠道上皮C.白C组成) 诊断与鉴别诊断 诊 断 1、大便次数比平时增加2、大便性状改变注意有无水、电解质紊乱及酸碱失衡、病因鉴别诊断一、大便无或偶见白细胞者，如轮状病毒、ETEC、寄生虫、肠道外感染。1、生理性腹泻 2、导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病 二、大便有较多白细胞者 1.菌 痢 2.坏死性肠炎 治 疗 原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理、预防并发症(一)饮食疗法 强调继续饮食(二)护理(三)控制感染 大肠杆菌、空肠弯

16、曲菌耶尔森氏菌、鼠伤寒庆大、卡那、氨苄、红、氯霉素、头孢、 SMZCO等金葡肠炎新青、万古、利福平霉菌制霉菌素、克霉唑寄生虫，梨形鞭毛虫，可用灭滴灵病毒、非侵袭性细菌，一般用支持疗法。侵袭性细菌所致肠炎，使用抗生素轻度-中度脱水盐米汤。米汤500毫升加食盐2克，让宝宝当开水饮用。 服用旧配方的口服补液盐(ORS)：氯化钠3.5克、碳酸氢钠2.5克、氯化钾1.5克、无水葡萄糖20克，加水至1000毫升。 (张力2/3) 2006年WHO推荐新配方ORS:氯化钠2.6克、枸橼酸钠2.9克、氯化钾1.5克、无水葡萄糖13.5克，加水至1000毫升.(张力1/2)公布时间：2006年2月公布机构：世界

17、卫生组织（WHO） &联合国儿童基金会（ UNICEF）新ORS组成成分轻度-中度脱水葡萄糖电解质泡腾片:“奥理亭泡腾片”, 每片含钠0.138g;钾0.098g;氯0.160g;无水葡萄糖1.620g;无水枸橼酸0.384g,共2.4g 用法:冲水50ml（四）微生态疗法 恢复肠道正常菌群，抑制病原菌定植和侵袭（五）对症治疗腹胀补钾、茶辣敷脐、肛管排气止吐VitB6、冬眠灵止泻前3天避免用止泻药1、合理喂养2、培养卫生习惯3、护理4、做好消毒隔离5、避免滥用广谱抗生素预防思考题1、小儿腹泻从发病机理与临床表现的关系。2、低钾血症的临床表现。3、不同程度脱水的判断标准。专业英语词汇infantile diarrhea 婴儿腹泻EPECenteropathogenic E. coli 致病型大肠杆菌ETECentertoxigenic E. coli 产毒型大肠杆菌EIECenteroinvas