药物治疗：鼻疾病及其用药

1、药物治疗：鼻疾病及其用药一、鼻炎的药物治疗鼻炎(rhinitis)是发生在鼻腔黏膜的炎性疾病。目前对 鼻炎的判断主要依靠患者的鼻部病症，如鼻堵、流涕、鼻痒 和喷嚏等。总体而言，鼻炎可以分为变应性鼻炎和非变应性 鼻炎。由微生物感染引发的鼻黏膜炎症为感染性鼻炎，原那么 上属于非变应性鼻炎的范畴，由于临床常见而单列一类。鼻减充血剂通常用于缓解鼻堵病症，但不宜长期使用。 糖皮质激素具有显著的抗炎作用而被广泛用于鼻炎的治疗。 感染性鼻炎可能需要使用抗菌药治疗。除药物治疗外，存在 机械阻塞因素或结构异常的鼻炎通常需要手术干预。变态反响性鼻炎(AR)是体外环境因素作用于机体导致 的鼻腔黏膜Th2免疫反响为主

2、的变应性炎症反响。AR分为四 型，由轻至重依次为：轻度间歇型、中重度间歇型、轻度持 续型和中重度持续型。持续型AR患者的药物治疗方案的基 本特征是阶梯性治疗，指在治疗随访过程中每24周根据 疗效调整治疗方案，适当增减药物和剂量，对于间歇型AR 患者，由于病程短暂，病症轻微，其治疗方案无阶梯性特征。轻度间歇型AR：可选用(口服或鼻用)抗组胺药；鼻 用减充血剂；口服减充血剂。其中鼻用减充血剂的疗程一 般在10天以内，一个月内重复治疗不超过2次。儿童患者 不推荐使用口服减充血剂。支:60喷，120喷。4、糠酸莫米松鼻喷雾剂【适应证】用于治疗成人和3岁以上儿童的季节性或常 年性鼻炎。【考前须知】(1)

3、活动性或静止性呼吸道结核感染患者， 未经治疗的真菌、细菌、全身性病毒感染患者，以及眼单纯 疱疹患者慎用。(2)孕妇慎用，在确有应用指征时，应权衡利弊后决定 是否使用。哺乳期妇女用药期间宜暂停哺乳。(3)对于鼻黏膜局部感染未经治疗的患者不应使用本品。(4)对于新近接受鼻部手术或受外伤的患者，在伤口愈 合前不应使用本品。(5)本品使用达数月或更长时间的患者，应定期检查鼻 黏膜。(6)如果鼻咽部发生局部真菌感染或持续存在鼻咽部刺 激，本品应停用或给予适当治疗。(7)接受本品治疗的患者，免疫功能可能受到抑制，有 感染水痘、麻疹的危险。(8)对于曾有中至重度季节性过敏性鼻炎病症的患者， 应在花粉季节开始

4、前24周用本品作预防性治疗。【禁忌证】对本品所含成分(糖酸莫米松，聚山梨酯-80,苯扎氯镂，苯乙醇等)过敏者禁用。10【不良反响】(1)鼻出血，如明显出血、带血黏液和血斑，咽炎，鼻灼热感及鼻部刺激感。过敏反响和血管性水肿。【用法和用量】鼻腔喷雾吸入。(1)成人及12岁以上儿童一次每侧鼻孔各100场，一日 1次。病症被控制后，剂量可减至一次每侧鼻孔各50场。如 病症未被有效控制，那么剂量可增至一次每侧鼻孔200吻。(2)3H岁儿童一次每侧鼻孔各50%, 一日1次。【制剂与规格】糠酸莫米松鼻喷雾剂：每喷：50场，每 支:60喷、120喷。5、曲安奈德鼻喷雾剂【适应证】用于治疗和预防成人及6岁以上儿

5、童的季节性或常年性变态反响性鼻炎。【考前须知】(1)呼吸道活动性结核病、未治疗的真菌 病、全身性或病毒性感染、眼部单纯疱疹病毒感染等患者慎 用。(2)鼻中隔溃疡、鼻部手术或创伤后慎用。(3)孕妇及哺乳期妇女慎用。(4)鼻腔和鼻旁窦伴有细菌感染者，应同时进抗菌治疗。(5)已经全身应用糖皮质激素类药物并造成肾上腺功能 损伤者，改用本品局部治疗时，也应注意检查垂体-肾上腺 系统的功能。11(6)对严重过敏性鼻炎病人，尤其是伴有过敏性眼部功 能损伤者，改用本品局部治疗时，也应同时接受其它药物治 疗。(7)一旦发生鼻、咽部白色念珠菌感染，停止使用本品, 并给予适当的治疗。对局部患者而言，在治疗第一天病症

6、会有所改善,但通常需经1周左右的治疗方可到达最大疗效。【禁忌证】对本品所含成分过敏者禁用。【不良反响】(1)鼻、咽部干燥或烧灼感，喷嚏或轻微 鼻出血、头痛等。鼻分泌物呈黄色或绿色，有异味；鼻部或咽部有较严重的刺痛或流鼻血。(3)罕见鼻中隔穿孔、眼压升高，通常见于曾做过鼻手术的病人。【用法和用量】鼻腔喷雾吸入。(1)成人和12岁以上儿童一次每侧鼻孔各110场，一日 1次。当病症被控制时，用维持量，一次每侧鼻孔各55场； 如果病症未被有效控制，那么剂量可增至一次每侧鼻孔各220场，但一次总量不得超过440场。(2)6-12岁的儿童一次每侧鼻孔各55%, 一日1次。每日最大量，一次每侧鼻孔各110场

7、, 一天1次。【制剂与规格】鼻喷雾剂：55竭，支：120喷。12I、鼻减充血药鼻减充血剂是a肾上腺素受体激动剂，可对鼻甲中的容量血管产生收缩作用，通过减少鼻黏膜中的血流而缓解鼻堵 病症。鼻用减充血剂起效迅速，喷雾剂的药物分布效果强于 滴鼻剂。常用者包括：0.5%麻黄素、0.05%羟甲嗖琳和0. 1%塞洛理林等。如果使用频率过高（间隔缺乏3小时）或疗程过 长（3周以上），可使鼻黏膜损伤导致药物性鼻炎，因此，对 于以长期鼻堵为主要病症的患者，鼻用减充血剂并非适宜选 择。1、盐酸麻黄碱滴鼻液【适应证】（1）用于急性鼻炎、慢性鼻炎及鼻窦炎。用于鼻出血和慢性肥大性鼻炎。【考前须知】（1）冠心病、高血压、

8、甲状腺功能亢进、糖尿病、窄角型青光眼患者慎用。孕妇及儿童慎用。运发动慎用。【禁忌证】鼻腔干燥、萎缩性鼻炎患者禁用。【不良反响】偶见一过性轻微烧灼感，干燥感，头痛,头晕，心率加快，长期使用可致心悸，焦虑不安，失眠等。【用法和用量】滴鼻一次12滴,日34次，连续使用不得超过3日。【制剂与规格】8ml:80mgo132、盐酸羟甲哇琳滴鼻液【适应证】用于急性鼻炎、慢性鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎。【考前须知】高血压、冠心病、甲状腺功能亢进、糖尿病等患者慎用。【禁忌证】萎缩性鼻炎、鼻腔干燥患者禁用。【不良反响】（1）滴药过频易致反跳性鼻充血，久用可致药物性鼻炎。轻微烧灼感，针刺感、鼻黏膜干燥以及头痛、头晕、

9、心 率加快等反响。【用法和用量】滴鼻一次13滴，早晚各1次，每次间隔4 小时以上，连续使用不得超过7日。【制剂与规格】(l)3ml: 1. 5mg ； (2)5mg:2. 5mg ；(3)10ml:5mgo3、盐酸羟甲哇琳喷雾剂【适应证】用于急性鼻炎、慢性鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎。【考前须知】高血压、冠心病、甲状腺功能亢进、糖尿病等患者慎用。【禁忌】（1）鼻腔干燥、萎缩性鼻炎患者禁用。（3）孕妇、哺乳期妇女及3岁以下小儿禁用。【不良反响】（1）喷雾过频易致反跳性鼻充血，久用可14 致药物性鼻炎。有轻微烧灼感，针刺感、鼻黏膜干燥以及头痛、头晕、 心率加快等反响。【用法和用量】鼻腔喷雾吸入成人和6

10、岁以上儿童一次1侧 鼻孔37in ug（l3喷），早晨和睡前各1次，连续使用 不得超过7日。【制剂与规格】10ml: 5mg,喷：37ug。4、盐酸赛洛哇琳滴鼻液【适应证】用于缓解急性鼻炎、慢性鼻炎、鼻窦炎等引起的鼻塞病症。【考前须知】（1）冠心病、高血压、甲状腺功能亢进、 糖尿病、窄角型青光眼患者慎用。孕妇慎用。【禁忌证】萎缩性鼻炎及鼻腔干燥患者禁用。【不良反响】（1）滴药过频易致反跳性鼻充血，久用可致药物性鼻炎。偶见一过性的轻微烧灼感，针刺感、鼻黏膜干燥以及头 痛、头晕、心率加快等反响。【用法和用量】滴鼻。成人0.1 %溶液，一次23滴，一日2次，连续使用不得超过7日。（2）612岁儿童0

11、.05%溶液，一次23滴，一日2次,15 连续使用不得超过7日。【制剂与规格】(l)5ml:5mg(0. 1%)； 2) 10ml: 10mg (0. 1%)； 10ml: 5mg (0.05 %)。5、盐酸赛洛嗖琳喷鼻液【适应证】用于减轻或消除因感且引起的鼻塞、急性鼻 炎、慢性鼻炎、鼻窦炎、过敏性鼻炎、肥厚性鼻炎等鼻腔疾 患的鼻塞病症。【考前须知】(1)冠心病、高血压、甲状腺机能亢进、 糖尿病、狭角性青光眼患者慎用。(2)6岁以下儿童慎用。【禁忌】(1)接受单胺氧化酶抑制剂或三环类抗抑郁剂 治疗的患者禁用。(2)2岁以下儿童禁用。【不良反响】偶见鼻腔内一过性轻微灼烧感、干燥感、 头痛、头晕及

12、心率加快等。【用法用量】鼻腔喷雾吸入一次125187.5ug(23喷)， 一日2次，连续使用不得超过7天。【规格】10ml:5mg,喷:62. 5ug, 64 喷。五、鼻变态反响的药物治疗(一)抗组胺药抗组胺药主要用于治疗间歇性变应性鼻炎，可控制鼻痒、喷嚏和流涕等变应性病症。16氮卓斯汀鼻喷剂【适应证】用于季节性过敏性鼻炎（花粉症）和常年性过 敏性鼻炎。【考前须知】妊娠初始3个月内妇女慎用。忌证】（1）哺乳期妇女禁用。（2）6岁以下儿童禁用。【不良反响】（1）鼻黏膜刺激，鼻蚓。假设给药方法不正确（如头部后仰），用药时会有苦味感，偶见恶心。【用法和用量】鼻腔喷雾吸入成人，一次每鼻孔各140%（2

13、喷），一日2次（早晚各1次，相当于一日560%）, 连续使用不超过6个月。【制剂与规格】氮卓斯汀鼻喷剂：每喷：70随，每支:10ml（10mg）o（二）白三烯受体拮抗药白三烯D4可使患者鼻堵病症加重，鼻科抗白三烯治疗的主要目的是缓解患者的鼻堵病症，且有抗炎作用，治疗的毒不良反响少。（请参阅呼吸系统，白三烯受体拮抗药）孟鲁司特钠:孟鲁司特钠:用于减轻季节性过敏性鼻炎引起的病症。口服。（1）15岁及15岁以上成人一次10mg, 一日1次，睡前服用。17（2）6至14岁儿童一次5mg, 一日1次，睡前服用咀嚼片。（3） 2至5岁儿童一次4mg, 一日1次,睡前服用咀嚼片。（三）抗胆碱类药抗胆碱类药通

14、过阻止乙酰胆碱和毒蕈碱受体药物相互作用，到达减少腺体分泌的目的。异丙托漠钱气雾剂【适应证】用于变态反响及非变态反响所引起的流涕。【考前须知】（1）孕妇、哺乳期妇女及儿童慎用。（2）使用时注意勿误入眼部。【禁忌证】青光眼、前列腺肥大、尿潴留患者禁用。【不良反响】（1）鼻出血、鼻孔干燥和炎症。不常见呕吐、头痛和咽痛。罕见胃肠运动失调、心悸、尿潴留等。【用法和用量】鼻腔喷雾吸入成人一次40-80 ug,日24次。【制剂与规格】异丙托漠镂气雾剂：每喷:20ug,每 支:7mlo（四）抗过敏药抗过敏药通过稳定肥大细胞膜，抑制其释放组胺、白三 烯、5-羟色胺、缓激肽及慢反响物质等致敏介质，从而预防 过敏反

15、响的发生。18色甘酸钠【适应证】用于防治过敏性鼻炎。【考前须知】严重肝肾功能不全患者慎用。【禁忌证】.妇女妊娠初期（13个月）禁用。【不良反响】（1）使用滴鼻液时，可见鼻刺痛、烧灼感、喷嚏、头痛、嗅觉改变，罕见鼻出血、皮疹等过敏反响。（2）干粉吸入时，少数患者有咽部刺激感、呛咳、恶心、 胸闷反响，系由粉末的刺激所致。也有在治疗数周后病症加 重，或出现皮疹、排尿困难。【用法和用量】（1）色甘酸钠滴鼻液滴入鼻内一次56 滴，一日56次。（2）吸入用色甘酸钠胶囊干粉（胶囊）鼻吸入，每侧 10mg（半粒），一日46次。【制剂与规格】色甘酸钠滴鼻液：10ml:0.2g。（2）吸入用色甘酸钠胶囊：20mg

16、o六、黏液溶解药黏液溶解药在上、下呼吸道黏膜均能迅速发挥溶解黏液、 调节分泌的作用，并主动刺激黏液纤毛运动，增强黏液纤毛 清除功能。黏液运转速度的显著增加，也有助于黏液排出。标准桃金娘油胶囊用于急性鼻窦炎、慢性鼻窦炎和支气管炎。口服：（1）成人常用量急性患者，一次300mg,19中重度间歇型AR：可选用（口服或鼻用）抗组胺药； 口服抗阻胺药和减充血剂合剂；鼻用糖皮质激素。不推荐 肌肉或鼻内注射糖皮质激素。轻度持续型AR：首诊治疗方案基本与中重度间歇性AR 相同，治疗24周后复诊，病症减轻或消失，应继续治疗 或降低鼻用糖皮质激素剂量；病症持续或改善不满意，应采 用鼻用糖皮质激素治疗或升级至中重度

17、持续型AR治疗方案。中重度持续型AR：首选鼻用糖皮质激素治疗，鼻堵病症 严重时，可加用口服糖皮质激素；鼻用减充血剂。其中， 口服糖皮质激素的疗程为12周；鼻用减充血剂的疗程不 超过10天。治疗24周复诊，如病症无明显改善，应考虑 以下因素的影响：患者未遵从医嘱；患者或医师应用药 物剂量或次数不正确；鼻堵阻碍药物向鼻内传输；合并 鼻息肉、鼻窦炎或鼻中隔偏曲；患者持续暴露在含有大量 抗原的环境中；诊断有误。在确定诊断无误后，可做如下 调整：鼻用糖皮质激素剂量加倍；加用抗组胺药；鼻 用异丙托澳钱；口服抗组胺药和减充血剂合剂。其中，增 加鼻用糖皮质激素剂量的目的是缓解鼻堵；抗组胺药用于控 制鼻痒、喷嚏

18、和流涕等变应性病症；异丙托澳镂用于控制流 涕病症。当治疗显效时，应下调为轻度持续性AR的治疗方 案，同时应考虑继续应用小剂量鼻用糖皮质激素维持疗效。 整个疗程应至少在3个月以上（或整个花粉传播季节）。4次。慢性患者，一次300mg, 一日2次。（2）儿里（4岁至 10岁）常用量急性患者，一次120mg, 一日34次。慢 性患者，一次120mg, 一日2次。20二、鼻窦炎的药物治疗鼻窦炎通常指鼻窦黏膜的化脓性炎症，可分为急性和慢 性，以慢性多见。窦口引流和通气障碍是引起鼻窦炎发生的 最重要机制。抗生素用于急性细菌性鼻窦炎和慢性鼻窦炎的 急性发作或有化脓性并发症的病例。鼻用糖皮质激素具有收 缩肿胀

19、黏膜、抗炎抗水肿的作用，利于鼻窦通气和引流，是 鼻窦炎药物治疗的主要用药。黏液促排剂（如标准桃金娘油 口服胶囊等）可稀释黏液、促进纤毛系统活性，有利于窦内 分泌物的排除。氯化钠注射液用于冲洗置换治疗。鼻用减充 血剂不适于长期使用，通常作为鼻腔检查或手术时的临时用 药。保守治疗无效者考虑鼻内镜手术治疗。病原菌是导致急性细菌性鼻窦炎的直接致病因素，抗菌 药治疗至关重要，其主要目的有缩短病程；使鼻窦恢复正常 状态；预防出现严重的并发症；阻断疾病向慢性过程进展。 需要注意的是，抗菌药的选择应基于明确诊断的基础，由于 急性细菌性鼻窦炎通常继发于上呼吸道病毒性感染，过早应 用抗菌药不但无益于控制病毒性感染

20、，还可能导致增加控制 细菌性感染的难度。表成人急性细菌性鼻窦炎口服抗菌药选择指南药物过敏5推荐剂量分类无B内酰胺类药物阿莫西林/克拉维500mg/150mg, 3次/d类过敏酸B内酰胺类药物过敏第二无B内酰胺类药物类过敏B内酰胺类药物过敏阿莫西林头抱泊月亏酯头抱吠辛酯头抱地尼甲氧茉咤/磺胺甲基异恶睫多西环素阿奇霉素克拉霉素红霉素加替沙星左氧氟沙星莫西沙星阿莫西林/克拉维酸头抱曲松加替沙星/左氧氟沙星/莫西沙星克林霉素甲哌力复霉素500mg, 1次/8h lOOmg, 2次/d250mg, 2次/dlOOmg, 3次/d每片含磺胺甲恶嗖0. 4g和甲氧茉嚏0.08g, 12片/次,23次/d首日

21、200mg,以后lOOmg, 1次/d(37d)500mg, 1次/d(3d)250mg, 1次/12h250mg, 1次/6h400mg, 1 次/d(7d)lOOmg, 2次/d400mg, 1次/d(7d)4g/250mg/dlg/d(5d)同上300mg, 2次/d0. 3g, 2次/d(5lOd)注：第一类：病症轻微且过去46周内未使用过抗菌 药者；第二类：病症轻微但过去46周内使用过抗菌药者 或病症较重者。表儿童急性细菌性鼻窦炎口服抗菌选择指南患者分类药物过敏可选药物4第一类无B内酰胺类药物过敏 阿莫西林/克拉维酸(90mg/6. 4mg/kg/d).阿莫西林(90mg/kg/d)

22、、头抱泊月亏酯、头抱吠辛酯、头抱地尼B内酰胺类药物过敏 甲氧苇咤/磺胺甲基异恶哇、阿奇霉素、克 拉霉素、红霉素第二类 无B内酰胺类药物过敏 阿莫西林/克拉维酸(90mg/6. 4mg/kg/d)、 头抱曲松6内酰胺类药物过敏 甲氧革咤/磺胺甲基异恶噗、阿奇霉素、克 拉霉素、红霉素、克林霉素注：第一类：病症轻微且过去46周内未使用过抗菌药者；第二类：病症轻微但过去46周内使用过抗菌药者 或病症较重者。三、鼻科用糖皮质激素鼻用糖皮质激素是目前治疗鼻-鼻窦炎最有效的药物之 一。其主要药理学包括：通过降低鼻黏膜炎性反响程度而 缓解鼻堵；脂溶性的糖皮质激素分子穿过靶细胞膜进入细 胞浆，与糖皮质激素受体结

23、合，通过调节基因的转录，增加 抗炎基因的转录和减少炎性基因的转录而发挥抗炎作用； 药物的生物利用度、肝脏首关代谢率、脂溶性和效价强度等 药理学指标在一定程度上影响了药物的疗效和不良反响。临床常用的丙酸倍氯米松、布地奈德、丙酸氟替卡松和 糠酸莫米松等均属第二代鼻用糖皮质激素，其临床疗效已得 到充分验证。常规剂量的鼻用糖皮质激素，其平安性是有保障的： 对轴功能即下丘脑-垂体-肾上腺的影响不显著；短期（数 周）推荐剂量鼻内应用糖皮质激素产品对儿童生长影响不大。 但超量或长期吸入糖皮质激素可能影响HPA轴功能，并抑 制肾上腺功能；抑制患儿生长速度。应用中需注意：对患者宣教，特别是药物的剂量和使 用方法

24、；严格执行药物的推荐剂量，在控制病症的前提下， 将药量降至最低；最好一日早晨一次给药，最大限度地减 少药物对HPA轴功能的影响；联合吸入糖皮质激素治疗的 患者，应酌情调整鼻用药物剂量；治疗急性感染时（注意： 急性感染为细菌感染时，应该加用抗生素），可先口服糖皮 质激素或较大剂量的鼻用糖皮质激素控制病症，然后应用维 持剂量的鼻用糖皮质激素（低量或中度量）；对于规律的间 歇性AR,可预防性用药；注意随访和相关科室的会诊，及 时评估疗效并及早发现可能出现的全身和局部不良反响。不良反响常见的包括局部刺激、轻微血性分泌物、鼻出 血；极少数出现黏膜溃疡和鼻中隔穿孔。速发或迟发的过敏 反响，包括等麻疹、皮炎

25、、血管神经性水肿和瘙痒；头痛、 嗅觉、味觉紊乱、白内障和青光眼亦有可能发生。1、丙酸倍氯米松鼻喷雾剂【适应证】用于预防和治疗成人及6岁以上儿童常年性 和季节性的过敏性鼻炎和血管舒缩性鼻炎。【考前须知】（1）肺结核、伴有疱疹和鼻部真菌感染的 患者慎用。(2)孕妇及哺乳期妇女慎用。(3)鼻腔和鼻旁窦伴有细菌感染时应给予抗菌治疗。(4)已经全身应用糖皮质激素类药物并造成肾上腺功能 损伤者，改用本品局部治疗时，也应注意检查垂体-肾上腺 系统的功能。【禁忌证】对本品所含成分过敏者禁用。【不良反响】(1)少数患者可出现鼻、咽部干燥或烧灼 感、喷嚏、味感和口感不佳或轻微鼻出血。(2)极个别患者发生鼻中隔穿孔。(3)罕见眼内压升高或青光眼。【用法和用量】鼻腔喷雾吸入成人及六岁以上儿童一次 每鼻孔100 ug, 一日2次；或一次每鼻孔50 口 g, 一日34 次。一日用量不可超过400 口 g。【制剂与规格】喷：50iig,支:200喷。2、布地奈德鼻喷雾剂【适应证】(1)用于治疗成人及6岁以上儿童季节性和 常年性的变态反响性鼻炎，常年性非变态反响性鼻炎。(2)用于预防鼻息肉