颅内和椎管内血管性疾病

1、颅内和椎管内血管性疾病颅内和椎管内血管性疾病目的要求1 了解急性出血性脑血管病的种类、病因。2 掌握动脉瘤、动静脉畸形、颈内动脉海绵窦瘘、 高血压脑出血的诊断、鉴别诊断和治疗原那么。自发性蛛网膜下腔出血的鉴别诊断临床表现脑动脉瘤脑瘤卒中发病年龄出血前病症血压复发出血意识障碍脑神经麻痹偏瘫眼病症CT检查脑血管造影40-60岁无病症或动眼神经麻痹正常或增高常见多较严重II-VI脑神经少见玻璃体出血蛛网膜下腔高密度动脉瘤35岁以下常见癫痫发作正常年出血率2%较重无较常见可同向偏盲增强可见AVM影动静脉畸形动静脉畸形50岁以上高血压史增高可见较重少见多见眼底动脉硬化脑萎缩或脑梗死灶脑动脉粗细不均动脉硬

2、化30-60岁颅内压高和病灶病症正常少见较重颅底肿瘤常见常见视乳头水肿增强后可见脑瘤影有时可见肿瘤阴影破裂脑动脉瘤Ruptured Cerebral Aneurysm正常脑的动脉系统大脑中动脉大脑后动脉颈内动脉基底动脉前交通动脉椎动脉大脑前动脉后交通动脉Willis动脉环脑动脉瘤分类：先天性、动脉硬化性、感染性、外伤性好发年龄：40-60岁中老年者好发部位：颅底血管分歧部Willis动脉环的前部 80%颈内动脉30%大脑前动脉30%大脑中动脉20%椎动脉、基底动脉5%其它15%破裂主要原因：脑血管自身的老化与血压有关其它因素破裂脑动脉瘤临床病症脑膜刺激病症意识障碍*体温上升脑内、脑室内血肿交通

3、性脑积水脑血管痉挛颅外病症其它(主要由蛛网膜下腔出血的程度决定)头痛*恶心、呕吐颈强直步行障碍、痴呆、尿失禁偏瘫失语意识障碍等心律失常(窦性心动过缓 67%)视网膜出血 20-40%影像诊断CT急性期所见：沿颅底脑脊液池走行的高密度区* 发病5日以内时多可诊断蛛网膜下腔出血* 即使是阴性所见，也不能否认动脉瘤存在影像诊断DSA是确诊的方法 (确诊率 98%)注意：* 有必要行全面的血管检查* 进行详细的检查(采用扩大摄影、立体摄影、回转摄影等)* 发病后6小时以内行脑血管摄影有再破裂危险影像诊断3D-CT Angiography对脑动脉瘤的诊断率 95%以上可诊断出1mm以上的动脉瘤可作为模拟

4、手术的手段治疗方针除外科手段处理外无根治疗法再出血脑血管痉挛脑积水绝对安静卧床控制血压去除外界刺激及心理负担早期手术 补充血容量高血压疗法3H 疗法术中、术后脑池灌流药物预防 脑室腹腔分流术 (V-P shunt)手术疗法早期手术的优点：*可防止再出血*可去除蛛网膜下腔血肿*可开始实行3H疗法*粘连轻微，较易行夹闭术*Neck-clipping*Neck-ligation*Trapping*Plastic-coating脑动脉瘤ClipAcom-AN视神经(左侧)左大脑前动脉(A1)Rt.MCA-ANLt.MCA-AN颅内和椎管内动静脉畸形动静脉畸形 Arteriovenous malform

5、ations，AVM海绵状血管瘤 Cavernous hemangioma毛细血管扩张 Telangiectases静脉畸形 Venous malformations静脉曲张 Varices颅内动静脉畸形* 病因：先天性脑血管异常* 形成原因：* 好发年龄：20 40岁* 好发部位：顶叶、额叶、颞叶* 畸形血管团间杂有变性的脑组织* 病变周围脑组织因缺血而萎缩脑局部缺乏毛细血管，脑动静脉短路脑局部缺血反复出血流入动脉(feeder)病灶(nidus)引流静脉(drainer)脑沟型脑回型颅内动静脉畸形临床表现颅内杂音眼球突出幕下AVM病症出血血管扩张血管破裂盗血现象头痛周围脑组织破坏相对缺血抽

6、搐SAH脑内血肿硬脑膜下血肿智力障碍进行性神经功能障碍运动感觉功能减退失语、偏瘫、偏盲与部位有关的病症AVM颅内动静脉畸形临床表现1 出血2 抽搐3 头痛4 神经功能缺损5 其他病症体征多发生于脑内，1/3为SAH，占SAH的9%30-65%的AVM的首发病症20-40岁多见，年轻者的出血危险高于老年者未破裂AVM的年出血率为2%成人21-67%以抽搐为首发病症一半以上发生于30岁前多见于额、颞部AVM与供血动脉、引流静脉及窦的扩张有关与AVM小量出血、脑积水、颅内压增高有关颅内动静脉畸形影像学诊断1 CT2 MRI3 AG未破裂AVM：混合密度、高密度；钙化+；周围改变病灶被增强；境界不规那

7、么；不均一破裂AVM：大脑皮质下高密度区；SAHT1及T2均为血管无信号区正常血管以外的走行、病灶三维立体增强MRA术中所见颅内动静脉畸形的治疗1 手术切除2 放射治疗3 介入神经放射治疗4 各种治疗后的复查最根本的治疗方法对于伴出血需急诊手术病人应先行血肿去除，二期切除AVM适用于手术切除后残存者直径小于3cm注意治疗期间仍有出血危险术前1-2周，应用IBCA胶了解治疗情况AVM的重症度分类(Spetzler等，1986)重症度(Grade) = 大小 + 脑机能 + 引流静脉特征分数大小小(6cm)脑机能无有引流静脉表浅深部1230101颅内动静脉畸形治疗方法的选择影像诊断确诊Spetzl

8、er评分分级I 级II 级III 级IV 级手术切除放射治疗症候性非症候性保守治疗AVM脊髓血管畸形* 性差：男性 女性* 好发年龄：20-40岁 80%* 主要病种：AVM、海绵状血管瘤* 病情开展缓慢* 好发部位：下胸-腰-骶段脊髓血管畸形临床表现1 脊髓受压2 出血3 急性疼痛4 其它：间歇性跛行、四肢力弱、瘫痪、括约肌障碍脊髓血管畸形诊断和治疗诊断1 脊髓碘油造影2 MRI3 脊髓血管造影治疗手术切除为主介入治疗Th7L1AT M53AV fistulasingle coil type颈动脉海绵窦瘘Carotid-cavernous fistula病因头部外伤颅底骨折硬脑膜动静脉畸形破

9、裂海绵窦动脉瘤破裂特发性海绵窦和静脉通路的上方视海绵窦部颈内动脉近旁构造颈内动脉海绵窦漏的分类(BALLOW)颈动脉海绵窦瘘的临床表现1 颅内杂音2 突眼3 眼球搏动4 眼球运动障碍5 三叉神经障碍6 眼底征象如机器轰鸣声持续性压迫患侧颈总动脉可减低或消失数日内显著，后可停止进展结膜充血水肿眼睑充血、水肿、外翻眶部及额部静脉怒张、搏动可累及双侧见于85-90%患者第一支常被侵犯疼痛、角膜感觉减退视乳头水肿视网膜血管扩张、出血视神经萎缩视力下降、失明颈动脉海绵窦瘘的诊断经股动脉插管全脑血管造影颈内动脉与海绵窦产生短路压迫健侧颈内动脉，可发现瘘口IC床突上段、MCA、ACA不易充盈海绵窦、蝶顶窦、眼静脉等在动脉期显影并扩张SAI T M3197年4月18日9点 无诱因