《牙体牙髓病》课件牙髓治疗3（学生）

1、第七节：根管治疗术Root Canal Therapy 第五篇1一、根管治疗的基本概念 原理 适应证第七节：根管治疗术2预防或治愈根尖周病一、基本概念第七节：根管治疗术RCT的原理机械预备化学预备严密充填根管系统防止再感染彻底清除病原刺激物3非感染根管(炎症活髓牙) 摘除牙髓、机械成形机械清理、成形根管充填根管内封药根管充填冲洗感染根管（牙髓坏死牙） 无菌原则一、基本概念第七节：根管治疗术RCT的原理彻底清创原则坏死牙髓细菌及其毒物感染的牙本质4一、基本概念1、各型牙髓病，无法保存活髓者2、各型根尖周病3、牙外伤后，不适于保存活髓者4、牙周牙髓联合病变5、因修复治疗、外科手术需要摘除牙髓者第七

2、节：根管治疗术RCT的适应证凡需进行牙髓治疗的患牙均首选根管治疗51患牙没有功能及修复的价值2患牙缺少足够的牙周组织和骨的支持3患者全身情况不佳，无法完成治疗4患牙可疑为病灶感染的病源牙5患者不愿意接受根管治疗一、基本概念RCT的非适应证第七节：根管治疗术6 髓腔进入 根管预备 根管消毒 根管充填二、根管治疗的技术第七节：根管治疗术7（一）髓腔进入 冠部预备进入髓腔（开髓）进入根管直线通道为根管的清理、成形和充填创造条件第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术8RCT开髓的原则1.开髓洞形与髓腔形态相适应Outline form与髓室顶的大小和形状相似髓腔外形在牙冠面的投影第七节：根管治疗术二、根

3、管治疗的技术92. 揭净髓室顶 保留髓室底和根管口的自然形态RCT开髓的原则第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术103. 预备髓腔冠部 形成器械进入根管的直线通路RCT开髓的原则去除髓室侧壁的牙本质突起器械直线进入根管磨牙第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术114. 尽量保留健康牙体组织RCT开髓的原则开髓洞形：充分暴露髓室的最小开髓洞口第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术直线通路牙体组织平衡121.研读术前X线片了解髓腔解剖情况 2.去尽龋坏组织及影响开髓路径的修复体3. 穿通髓腔，揭净髓室顶4. 修整开髓洞形-髓腔的冠部预备5. 探查根管口的位置和分布6. 用小号file或reamer扩通

4、根管, 建立根管通路 patency RCT开髓步骤第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术13 开 髓 根管预备 根管消毒 根管充填二、根管治疗的技术Root Canal PreparationCleaning and Shaping the Root Canal System14（二）根管预备根管清理 Cleaning根管成形 Shaping第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术消除根管内感染物质利于根管消毒和封闭15清除根管内容物和感染物质（二）根管预备根管清洁 Cleaning器械预备化学预备第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术机械去除炎症坏死牙髓及感染物质溶解带出感染物质杀灭感染物质16（

5、二）根管预备根管成形 Shaping器械预备根管充填根管清洁第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术根管呈一定形状根尖向根管 口内径渐大有一定锥度有利于17非根尖周的急性炎症期 各型牙髓炎 慢性根尖周炎（二）根管预备第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术时机181.有确切的工作长度(working length)2.器械和药物限制在根管内，不超出根尖孔 3.使用化学药物进行根管冲洗4.不破坏根管和根尖狭窄部的形态和位置5.根管的末端形成根充挡(apical stop)（二）根管预备第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术原则19（二）根管预备第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术目标（1）完善地清除根管系

6、统的感染（2）根管预备成流畅的圆锥形（3）预备后的根管应保持根管和根尖狭窄部的原始形态和位置20去除炎症或坏死牙髓 生活牙髓：拔髓针 坏死牙髓：荡洗、冲洗（二）根管预备第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术拔髓 extirpation21定义：WL: 从牙冠参照点到根尖狭窄部的距离WL是根管预备和根管充填的长度（二）根管预备第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术工作长度working length，WL22牙冠参照点前牙:切端后牙：牙尖或洞缘23Apical stop: 根充挡/根尖止点WL定在Apical constrictionApical constriction 牙周牙髓组织的分界线 其外

7、为根尖/周组织 根管最狭窄处?根管预备24特点：直观要求：X线投射角度要准确缺点：根尖孔不在根尖 欠准确第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术确定WL的方法-方法1: X线片法25优 点：操作简便、 减少X线照射 准确率90%禁忌证：装有心脏起搏器的患者问 题：金属、穿孔等影响测定结果第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术确定WL的方法-方法2：电测法频率型根尖定位仪26（二）根管预备第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术根管预备技术Root Canal Instrumentation/ Shaping步退法 Step-Back Technique（掌握）步进法 Step-Down Techniqu

8、e（了解） 冠下法 Crown-Down Technique（了解） 27根管预备技术根管通畅锉（Canal patency file）初锉（Initial apical file， IAF）主锉（ Master apical file，MAF）回锉 （Recapitulation file）1. 几个概念/名词28根管通畅锉（Canal patency file） 探察根管走向 通畅根管 一般选用小号根管锉多用10# or 8#锉29 能够到达WL的最大号锉 既能达WL，又有紧缩感 常为15锉 常用于测量工作长度初锉 （Initial apical file，IAF）30 完成根尖预备的最大

9、号锉 一般大于IAF 23号 决定根充时主尖大小主锉（ Master apical file，MAF）31换大号器械前，回到小号锉到达WL 保持根管通畅 消除台阶 带出碎屑回锉 （Recapitulation file）32 Walton和Weine最早使用 适用于直和轻度弯曲根管 最基本的根管预备方法步退法（StepBack Technique）2. 技术要领根管预备技术331）通畅根管（patency）2）确定工作长度3）选择初锉（IAF)步退法（StepBack Technique） 可达工作长度 最适合根尖狭窄部直径 常用做测定工作长度2. 技术要领344）根尖部预备 初锉3号 MAF

10、 主锉能无阻力达WL 形成Apical stop，阻挡感步退法（StepBack Technique）2. 技术要领355）根中部预备 器械每增大一号 进入长度1mm 主锉回锉至WL 共退34步步退法（StepBack Technique）2. 技术要领366）根管冠部预备 用2和3GGB将 根管冠部扩大 主锉回锉使根管壁 光滑流畅步退法（StepBack Technique）2. 技术要领37 简便安全，不易造成根尖损伤 根尖保持比较窄，不易引起超充步退法优点步退法（StepBack Technique）38步退法缺点器械与根管接触面积增大 耗时费力冠方阻力不去除 根尖预备困难 “活塞运动”

11、残屑易推出根尖孔步退法（StepBack Technique）39 机械冲洗：去除根管内容物 杀灭微生物 溶解组织 润滑作用 去除玷污层（二）根管预备根管冲洗 root canal irrigation第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术40常用冲洗剂 次氯酸钠 5.25，可稀释成2.5、1.25、1、0.5 2氯胺-T（氯亚明） 3%过氧化氢 17的EDTA（乙二胺四乙酸二钠盐）根管冲洗 root canal irrigation第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术41方法： 冲洗器针头应进入根管深部 冲洗要频繁、量大 可辅以超声冲洗冲洗贯穿根管预备始终器械进入根管前后均要冲洗第七节：根管治

12、疗术二、根管治疗的技术根管冲洗 root canal irrigation42根管壁上由坏死组织、细菌、牙本质碎屑混合组成玷污层 Smear Layer 微生物生长的底物 微渗漏的通道 减弱消毒剂的作用 妨碍根充材料渗入牙本质小管43去除玷污层的方法 根管预备后用17%的EDTA液体或10% 的柠檬酸浸泡根管1-2分钟 用次氯酸钠彻底冲洗根管 现代根管治疗术主张：去除玷污层44 开通髓腔 根管预备 根管消毒 根管充填二、根管治疗的技术Root Canal DisinfectionInterim Dressing45（三）根管消毒1）进一步清除根管系统内残留的微生物2）缓解疼痛3）减轻根尖炎症及

13、渗出物 4）诱导根尖硬组织形成目的和作用第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术46（三）根管消毒理想根管消毒药物的性能杀菌力强且持续渗透力强对根尖周组织无刺激不造成牙变色储存和使用方便第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术47（三）根管消毒常用根管消毒药物首选氢氧化钙：杀菌力较强 生物相容性好 促进组织矿化第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术48封药方法用纸捻/螺旋充填器沾药糊导入根管内约诊间需严密封闭髓腔封药时间在1-2周（三）根管消毒第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术49常用根管消毒药物还有 甲醛甲酚合剂（FC） 樟脑酚合剂（CP） 抗菌素激素 碘仿等（三）根管消毒第七节：根管治疗术二、根管

14、治疗的技术50 开通髓腔 根管预备 根管消毒 根管充填二、根管治疗的技术Root Canal Obturation51严密地封闭根管系统 消除进入根管系统的渗漏途径 “隔离”残留的病原体 为防治根尖周病创造有利的生物学环境根管充填的目的（四）根管充填第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术52根管充填的时机 1、完成完善的根管预备 根管内干燥、无渗出、无异味 2、患牙无疼痛、不适等自觉症状 3、临床检查无肿胀、无叩痛等异常情况临床上满足以下条件可进行根管充填： 第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术53非感染根管急慢性牙髓炎根管充填的时机无症状和体征根管干燥、无味根管预备后可直接根充无需根管内封药第

15、七节：根管治疗术二、根管治疗的技术54感染根管根管充填的时机根管预备后根管内封药消毒感染严重的根管有临床症状体征55易操作、液态或半固态可以变硬、可封闭根尖和侧支、无收缩、无渗漏、抑菌、不染色牙齿、不刺激根尖周组织、易取出、可消毒、X线阻射根管充填的材料1940 Grossman理想根充材料应具备：现代根管充填术：牙胶为主，sealer为辅第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术56牙胶 Gutta- Percha 生物学惰性 两种结晶形式（和）加热可熔融 可压缩填紧 可取出根管充填的材料第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术57牙胶尖成分：牙胶、氧化锌等 ISO标准：0.02锥度，从15#-140

16、# 非ISO标准：锥度大，不同锥度根管充填的材料第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术58根管封闭剂（ Sealer）： 生物学性质：对组织均有刺激性 物理学性质： 硬固后均有收缩 Sealer的类型： 氧化锌类、 氢氧化钙类、树脂类、玻璃离子类根管充填的材料第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术591、根管充填的成功首先取决于根管预备的质量2、根管应已形成坚实的根充挡和合适的锥度3、根充材料以牙胶尖作主体并辅以封闭剂4、牙胶尖或牙胶需要加压充填 根管充填的基本原则第七节：根管治疗术二、根管治疗的技术60冷压法-侧方加压技术（掌握）热压法-垂直加压技术（了解） 各种热牙胶充填技术根管充填的方法第七

17、节：根管治疗术二、根管治疗的技术61 试主牙胶尖 Cone fit 长度: WL WL - 0.5mm 锥度 : AMF 根尖13mm： 紧密贴合 “tug-back” 根中、上1/3 ：一定间隙 拍 x 线片检查主尖 1.主牙胶尖的选择侧方加压技术Lateral compaction of gutta-percha622. 侧压器(spreader)的选择自由到达WL，而不接触根管壁侧方加压技术Lateral compaction of gutta-percha侧压器进入的理想深度：WL1mm侧压器进入的深度决定根充是否紧密63 消毒牙胶尖 ：2.5-5 NaOCl 或70酒精 彻底干燥根管

18、系统 - 纸尖3、根管的准备侧方加压技术Lateral compaction of gutta-percha644、根管封闭剂侧方加压技术Lateral compaction of gutta-percha作用：使充填更严密目的：均匀覆盖根管壁器械：纸尖、螺旋充填器等655、加压充填牙胶尖侧方加压技术Lateral compaction of gutta-percha为什么要侧压？良好的侧压 根尖1/3侧压充分 95牙胶，5封闭剂666、冠部封闭的重要性侧方加压技术Lateral compaction of gutta-percha冠修复体缺失，根充材料直接与唾液接触时间？全部根管细菌感染8-

19、24天成功的根管治疗：严密的根管充填 + 密闭的冠部封闭676、冠部封闭的重要性侧方加压技术Lateral compaction of gutta-percha根管充填后应密封髓腔 2周：永久性修复68 致密的三维充填 达根尖狭窄区 （无欠填、无超充） 维持根管的自然形态理想根管充填7、根管充填结果的评价X线法侧方加压技术Lateral compaction of gutta-percha69充填物恰好严密填满根管 距根尖端0.5mm2mm根尖无X线投射根管影象超填不仅填满根管，而且超出了根尖孔距根尖端2mm以上根尖部仍有根管影象X线片上判断根管充填结果恰填欠填70优点： 易控制工作长度、操作简便 较好的根尖封闭效果缺点： 材料的均质性较差 三维充填效果较差侧方加压技术Lateral compaction of gutta-percha71Access Cavity PreparationRoot Canal Preparation Cleaning and Shaping the Root Canal SystemRoot Canal DisinfectionRoot Canal ObturationApical constriction、Apical stop Working length（WL）Initia