CRRT的局部枸橼酸抗凝

1、持续肾脏替代治疗的局部枸橼酸抗凝急性肾功能衰竭的定义: RIFLE标准GFR标准UO标准Risk肌酐增加x 1.5或GFR降低 25%UO 50%UO 75%UO 4周ESRD终末期肾病 3月Bellomo R, Ronco C, Kellum JA, et al. Acute renal failure: definition, outcome measures, animal models, fluid therapy and information technology needs: the Second International Consensus Conference of the

2、 Acute Dialysis Quality Initiative (ADQI) Group. Crit Care 2004; 8: R204-R212ICU的急性肾脏损伤(AKI)Ostermann M, Chang RWS. Acute kidney injury in the intensive care unit according to RIFLE. Crit Care Med 2007; 35: 1837-184335.8%急性肾功能衰竭的治疗(n = 646)Perez-Valdivieso JR, Bes-Rastrollo M, Monedero P, et al. Pro

3、gnosis and serum creatinine levels in acute renal failure at the time of nephrology consultation: an observational cohort study. BMC Nephrology 2007; 8: 14-22持续肾脏替代治疗管路寿命满足治疗要求降低治疗费用减少重新安装管路的护理时间18 30 hrHolt AW, Bierer P, Glover P, Plummer JL, Bersten AD. Conventional coagulation and thromboelastogr

4、aph parameters and longevity of continuous renal replacement circuits. Intensive Care Med 2002; 28: 1649-55.Stefanidis I, Hagel J, Frank D, Maurin N. Hemostatic alterations during continuous venovenous hemofiltration in acute renal failure. Clin Nephrol 1996; 46(3): 199-205.Kox WJ, Rohr U, Waurer H.

5、 Practical aspects of renal replacement therapy. Int J Artif Organs 1996; 19: 100-5.Tan HK, Baldwin I, Bellomo R. Continuous veno-venous haemofiltration without anticoagulation in high-risk patients. Intensive Care Med 2000; 26: 1652-7.持续肾脏替代治疗的影响因素血管通路位置中心静脉导管: 口径, 管腔设计血流可靠性血滤管路设计透析膜的生物相容性护理人员的培训及专

6、业技能抗凝效果持续肾脏替代的抗凝血滤滤器与管路的抗凝作用全身抗凝有害作用持续肾脏替代的抗凝选择基础疾病现有抗凝措施临床经验国内文献报告的抗凝方法抗凝方法病例数(%)单药抗凝普通肝素844(37.9)低分子肝素686(30.8)枸橼酸26(1.2)联合抗凝普通肝素+低分子肝素483(21.7)普通肝素+枸橼酸52(2.3)无抗凝137(6.1)CRRT时的肝素抗凝出血危险负荷剂量IU/kg维持剂量IU/kg/hrAPTTsecACTsec无危险性5010 2060 250危险较小15 255 1045160 180危险较大102.5 530120肝素抗凝的优缺点优点最常用的抗凝方法临床方案成熟半

7、衰期短过量时鱼精蛋白对抗价格低廉药代动力学不稳定缺点出血危险APTT与滤器寿命无关肝素诱导血小板缺乏(HIT)高脂血症骨质疏松过敏抗凝与AT-水平有关肝素抗凝机制半衰期30min-3hour.阴离子基团AT-阳离子基团肝素阴离子基团与AT-阳离子基团结合，加速抗凝血酶-凝血酶复合体形成产生抗凝效应。低分子肝素钙半衰期2-5H抗Xa,量效关系。对APTT影响不大，因抗因子活性小，Fa活性由APTT反应优势：体内凝血影响小，血小板影响亦小，出血风险降低，抗凝作用理想。凝血监测Xa活性。缺点：半衰期长，不易被鱼精蛋白中和。枸橼酸pH8.0，弱酸、强碱盐。络合钙、镁、铁。适应症：活动性出血、高危出血患

8、者。肝素使用禁忌（HIT）.相对禁忌症：严重肝功能不全，严重低氧血症、休克。枸橼酸是什么？枸橼酸钠在体内代谢途径枸橼酸 枸橼酸钙 肝脏、肌肉、肾脏皮质 三羧酸循环 碳酸氢根 Ca2+枸橼酸抗凝的原理局部枸橼酸抗凝的原理凝血过程需要游离钙-凝血参与枸橼酸螯合游离钙,0.25 0.35mmol/L,发挥抗凝作用，补充钙离子可以恢复血库使用枸橼酸保存血液采用枸橼酸可以在RRT时进行局部抗凝:血液进入体外循环后即加入枸橼酸血液进入体内前补充游离钙体外循环对血液进行抗凝, 体内血液正常通过测定游离钙监测抗凝肝素抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al.

9、Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int低分子肝素抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulation on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int枸橼酸抗凝时的滤器中空纤维Hofbauer R, Moser D, Frass M, et al. Effect of anticoagulat

10、ion on blood membrane interactions during hemodialysis. Kidney Int血滤终止的原因枸橼酸(n = 36)肝素(n = 43)管路凝血6 (16.7%)23 (53.5%)改为IHD1 (2.8%)0血管通路问题2 (5.6%)0管路断裂或渗漏1 (2.8%)0管路打折1 (2.8%)0转运至放射科或手术室8 (22.2%)8 (18.6%)滤器压力高1 (2.8%)2 (4.7%)其他原因16 (44.4%)10 (23.3%)Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regio

11、nal citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367出血或输血的比例枸橼酸肝素相对危险度P值明确或隐性出血0.01 (0 0.04)0.13 (0.04 0.23)0.17 (0.03 1.04)0.06输注RBC0.17 (0.10 0.25)0.33 (0.18 0.49)0.53 (0.24 1.20)0.13输注FFP0.40 (0.29 0.52)0.0

12、8 (0.01 0.16)4.95 (0.47 52.3)0.18Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citrate versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367不同抗凝方法的滤器寿命Kutsogiannis DJ, Gibney RTN, Stollery D et al. Regional citra

13、te versus systemic heparin anticoagulation for continuous renal replacement in critically ill patients. Kidney Int 2005; 67: 2361-2367枸橼酸钠抗凝的优缺点优点缺点不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便增加生物相容性操作复杂需要丰富临床操作经验枸橼酸钠是CRRT最理想的抗凝选择抗凝剂优点缺点肝素价格便宜，抗凝效果确切易检测-特异拮抗剂CRRT过程中一般不被清除出血倾向血栓性血小板减少药代动力学多变低分子肝素HIT/出血风险降低稳定药代动力学拮抗剂不易

14、中和监测困难无抗凝剂出血风险低超滤未达标血液丢失多护士工作强度大枸橼酸钠不易出血抗凝效果稳定持久滤器管路寿命较长抗凝监测方便增加生物相容性操作复杂需监测Ca2+枸橼酸局部抗凝方案枸橼酸局部抗凝图示RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案说明血滤机常规预冲肝素盐水根据患者病情选择适当治疗模式CVVHCVVHDCVVHDF枸橼酸局部抗凝方案准备枸橼酸抗凝液血液保存液(I) 600 ml/袋广州华南医疗用品有限公司成分分子量含量(g)mmol枸橼酸三钠(二水)294.122.075枸橼酸(一水)210.148.038葡萄糖(一水)198.1724.5120加注

15、射用水至1000 mlRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案准备输液泵将输液管路与血滤管路的动脉端相连接最接近患者处(血泵前)根据患者病情, 设置血滤机的常规参数RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案ACD-A初始泵速为血液流速(BFR)的2.0 2.5%泵速(ml/hr) = 1.2 1.5 x BFR (ml/min)例如BFR = 120 ml/minACD-A泵速 = 144 180 ml/hrRheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案常规情况下选择前稀释方式Rhe

16、aterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案置换液中不含钙RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙常规置换液配方0.9% NS2000 ml注射用水500 ml5% NaHCO3125 ml25% MgSO43 ml10% CaGlu20 ml15% KCl5 ml50% GS总量枸橼酸局部抗凝方案准备10%葡萄糖酸钙溶液及注射器泵将输液管路连接至血滤管路静脉端葡萄糖酸钙溶液初始泵速为8.8 11.0 ml/hr (ACD-A泵速的6.1%)RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD葡萄糖酸钙枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测Q2h x

17、 4Q4h x 4Day 1Day 2Q 6 8 h枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本外周静脉或动脉游离钙1.00 1.20 mmol/L静脉标本滤器后血滤管路游离钙0.20 0.40 mmol/L枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测静脉标本游离钙从滤器后静脉取血部位取血ACD-A输注速度调整 0.50 mmol/L增加10 ml/hr枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测动脉标本游离钙从外周静脉或动脉取血10%葡萄糖酸钙输注速度调整 1.45 mmol/L降低6.1 ml/hr1.21 1.45 mmol/L降低3.1 ml/hr1.00 1

18、.20 mmol/L维持不变0.90 1.00 mmol/L增加3.1 ml/hr 10 mEq/L需要确认ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2 4小时后测定HCO3若测定结果仍不正常再次降低ACD-A泵速25%枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测若患者血Na上升10 mEq/L或 155 mEq/L需要确认ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2 4小时后测定血Na若测定结果仍不正常输注5%GS枸橼酸钠抗凝的操作要点1 枸橼酸钠抗凝的操作要点21分子枸橼酸转化成3分子碳酸氢钠10ml枸橼酸钠（4%）相当于7ml碳酸氢钠（5%）血流量越

19、低抗凝效果越好（100-180ml/min）外周血Ca2+反应安全性，滤器后Ca2+反应有效性抗凝效果欠佳时，可降低血流量/增加枸橼酸量对PT/APTT并无影响，ACT明显延长1治疗起始阶段至枸橼酸代谢达稳态时(第一阶段),需补充经滤器清除的钙及与枸橼酸结合的钙而枸橼酸浓度达到稳态(第二阶段),为防止补钙过多,仅需补充经滤器清除的钙2主要两大因素影响钙的内稳定，一方面是滤器对钙的清除，另一方面则是体内枸橼酸浓度的增加。枸橼酸蓄积，螯合钙没有代谢，碳酸氢钠没有代谢出来。3电解质紊乱，必然再导致继发性碱中毒。枸橼酸抗凝的注意事项-不良反应低钙血症代谢性酸中毒继发性碱中毒枸橼酸抗凝的并发症: 高钠若患者血Na上升10 mmol/L或 155 mmol/L需要确认ACD-A输注部位正确, 未直接进入患者体内降低ACD-A泵速25%2 4小