比较舍曲林和氟伏沙明对老年重性抑郁症患者的治疗一项双盲、随机试验(共7页)

1、专科临床应用文献汇编Journal of Clinical Psychopharmacology Vol25, N5, Oct 2005专科临床应用文献汇编 比较舍曲林和氟伏沙明对老年重性抑郁症患者(hunzh)的治疗一项双盲、随机(su j)试验David Rossini, MD,* Alessandro Serretti, MD,* Linda Franchini, MD,* Laura Mandelli,*Enrico Smeraldi, MD,* Diana De Ronchi, MD, 和Raffaella Zanardi, MD*背景(bijng)：重性抑郁症是老年人口中一种常见的

2、精神障碍。已确定三环类抗抑郁药的有效性，但选择性5-羟色胺再摄取抑制剂似乎有类似的效果，且耐受性和安全性良好。由于缺乏有关氟伏沙明治疗老年抑郁患者的文献资料，本研究的目的是比较氟伏沙明和舍曲林治疗老年患者的有效性和耐受性。方法：在双盲条件下，93例年龄大于59岁的住院患者，其符合精神疾病诊断与统计手册（第四版）中的重性抑郁发作标准，将患者随机分配到舍曲林组（每日150mg）或氟伏沙明组（每日200mg），共7周。临床反应定义为汉密尔顿抑郁量表评分减少到8或以下。结果：研究结束时，舍曲林和氟伏沙明的应答率分别为55.6（25/ 45）和71.8（28/ 39。两个治疗组的最终应答率无显著差异（P

3、 = 0.12）。对汉密尔顿抑郁量表评分的重复测量方差分析表明，两个治疗组间的抑郁症状减少存在显著差异，氟伏沙明组显著减少（P = 0.007）。舍曲林和氟伏沙明的整体安全性较好，两者无差异。结论：这项双盲试验的结果表明，舍曲林和氟伏沙明可能是治疗老年抑郁症的有效药物，且后者的反应速度更快。有必要采用安慰剂对照研究进一步证明这些结果。Sertraline Versus Fluvoxamine in the Treatment of Elderly Patients With Major Depression A Double-blind, Randomized TrialDavid Rossi

4、ni, MD,* Alessandro Serretti, MD,* Linda Franchini, MD,* Laura Mandelli,*Enrico Smeraldi, MD,* Diana De Ronchi, MD,y and Raffaella Zanardi, MD*Background: Major depression is a common psychiatric disorder in the elderly population. The efficacy of tricyclic antidepressants is well established, and s

5、elective serotonin reuptake inhibitors appear to have a similar effectiveness along with advantages in terms of tolerability and safety. Given the lack of literature data regarding fluvoxamine in the treatment of depressed elderly patients, the aim of the present study was to compare its efficacy an

6、d tolerability with those of sertraline in a sample of elderly patients. Methods: Under double-blind conditions, 93 hospitalized patients older than 59 years, who met Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition criteria for a major depressive episode, were randomly assigned

7、 to receive sertraline (150 mg daily) or fluvoxamine (200 mg daily) for 7 weeks. The clinical response was defined as a reduction on the Hamilton Rating Scale for Depression score to 8 or below. Results: At study completion, the response rates were 55.6%(25/45) and 71.8% (28/39) for sertraline and f

8、luvoxamine, respectively.No significant difference in final response rates was found between the 2 treatment groups (P = 0.12). A repeatedmeasures analysis of variance on Hamilton Rating Scale for Depression scores revealed a significantly different decrease of depressive symptoms between the 2 trea

9、tment groups, favoring fluvoxamine (P = 0.007). The overall safety profile of sertraline and fluvoxamine was favorable with no differences between the 2 drugs. Conclusion: The results of this double-blind trial show that sertraline and fluvoxamine may be effective compounds in the treatment of elder

10、ly depression with the latter showing some advantage in terms of speed of response. These findings warrant further replication in placebo-controlled studies.重性抑郁症是老年人口中一种(y zhn)常见的精神障碍，终生患病率为1到20，这取决于研究的方法学差异1-3。重性抑郁症会导致(dozh)残疾、认知损害、社会功能减少、自杀增加但自杀死亡率没有增加、医疗保健服务增加4。抑郁症状往往被躯体(qt)主诉或认知症状所掩盖，而导致对抑郁症认知不

11、足和处理不当5,6。这可以解释为什么尽管一般人，特别是老年人普遍使用精神药物，但一些研究表明，通常给予患者抗焦虑药和安眠药，只给予少数抑郁患者抗抑郁药7-14。选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）是一线治疗药物，副作用相对较少，具有安全性，特别是对于心脏毒性和药物引起的认知功能障碍15-17。数据显示，不同的SSRIs的有效性不同；患者对一种SSRI有应答，不一定对另一种同样的SSRI药物应答18。SSRI类药物中，在招募老年人样本的研究中测试了舍曲林19,20。其与三环类对照品（如去甲替林21,22）和另外2 种SSRI类药物（如氟西汀23,24和帕罗西汀25）比较有效性。研究已提出氟

12、伏沙明是治疗成人抑郁症的可靠和有效药物26-29（尽管它与其他常用处方药存在潜在相互作用），但是其在老年人口中的有效性尚无研究30。鉴于缺乏关于氟伏沙明治疗老年抑郁患者的文献资料，本研究旨在比较氟伏沙明和舍曲林治疗年龄大于59岁老年患者的有效性和耐受性。方法样本本研究纳入93例59岁以上的住院病人，他们因重性抑郁发作（由于重性抑郁障碍或双相障碍引起，而不是医疗条件或物质诱导），但并无精神病特征，而连续住进位于San Raffaele医院的情绪障碍研究中心。以前从未报道过该样本。按照精神疾病诊断与统计手册（第四版）的标准及最佳评价程序，基于非结构化临床访谈和医疗记录，由经过培训的精神科医生指定寿

13、命诊断，并由一名独立的高级精神科医生进行监督31。未进行结构化临床访谈。排除标准：任何伴有轴诊断的情况、存在精神病特征及损害精神鉴定的躯体或神经系统疾病、简短精神状态检查32,33评分小于23、21项汉密尔顿抑郁量表（HAM-D）34评分小于21。进入研究前至少1个月，受试者没有服用不可逆单胺氧化酶抑制剂或缓释抗精神病药。所有双相障碍患者均服用情绪稳定剂。在本次试验中，治疗方案保持不变。采用锂对13例受试者进行治疗，采用卡马西平对1例受试者进行治疗。由不了解治疗方案的经训练的资深精神科医生在基线处和此后每周（直至第7周），采用21项HAM-D评分评价所有患者。在向所有受试者全面解释了试验程序后

14、，获得知情同意书。该研究经我们医院的伦理委员会批准，并遵守赫尔辛基宣言和药物临床试验质量管理规范。研究设计在进行为期7周的药物治疗前，先进行7天、单盲、安慰剂洗脱期。进行体检、实验室检查和心电图检查。为了评价疾病的严重程度，由不了解治疗方案的经训练的资深精神科医生在基线处和此后每周，进行21项HAMD评分。评分的精神科医生具有良好的评分者间可信度（HAMD的组间相关系数=0.95），并经心理评估。使用剂量记录和处理紧急症状量表记录副作用35。在洗脱期，5例患者应答安慰剂（HAMD评分减少20），因此，将其从研究中排除。将88例患者随机分配(fnpi)到两个治疗组：舍曲林组（N = 48）和氟伏

15、沙明组（N = 40）；采用计算机程序进行随机分配。药物剂量进度表如下：第1天至第4天，舍曲林25mg或氟伏沙明50mg，二者均为每日一次；第5天至第10天，舍曲林50mg或氟伏沙明100 mg，二者均为每日一次；从第11天，舍曲林75mg，氟伏沙明100mg，二者均为每日两次。除了氟胺安定（睡前最多服用30mg），不允许服用其他精神药物。应答标准为：HAMD评分减少到8或8以下。统计分析采用双因素重复测量方差分析，治疗为受试者间因子，分析HAMD评分随时间的变化。采用HAMD评分末次观测值结转法对所有进行基线评价和随机分组后至少1次评价的患者进行ITT分析。当模型中包括(boku)临床和人口

16、统计特征时，采用协方差分析。适当时采用Student t检验(jinyn)和X2检验。所有P值均是双侧，且统计学显著性设定在5的水平（P 0.05）。采用我们样本中这些参数，我们具有一个高功效（0.80）来检测一个中等效应量（d= 0.625），这与两组间HAMD评分的差值（大约7.34）一致36。采用市售的统计软件包，进行计算机化分析37。结果患者的基线临床和人口统计学特征，根据治疗分组如表1所示。除了性别分布和基线HAM D评分，组间并无显著差异。实验室分析未显示有临床相关的样本异常。使用氟伏沙明治疗的40例患者中，有39例（97.5）完成了该项研究， 其中有28例（71.8）得到恢复。使

17、用舍曲林治疗的48例患者中，有45例（93.7）完成了该项研究，其中有25例（55.6）得到恢复。采用X2检验，比较氟伏沙明和舍曲林的应答率，且当考虑完成治疗方案的受试者时，药物间没有显著差异（x21 = 2.39，P = 0.12）。图1显示了应答的时间过程。双因素重复测量方差分析显示了时间为显著作用（F7,574= 189.55，P 0.00001）、组别为非显著作用（F1,82= 0.36，P = 0.55）和时间与组的交互作用为显著作用（F7,490= 2.79，P = 0.007），这意味着随着时间的推移，两个治疗组的HAMD评分变化方式并不平行。鉴于基线差异，我们分析每周的平均HA

18、MD评分，考虑HAMD评分与基线的差异，并且我们观察到各周都有轻微但稳定的差异（第1周， P = 0.037 ; 第2周，P =0.052 ; 第3周，P = 0.041 ; 第4周，P = 0.080 ; 第5周，P = 0.088 ;和第6周，P = 0.059 ）。当基线HAMD评分和性别作为协变量，我们再次得出两种药物间存在显著差异（F6,420= 2.49 ，P = 0.022）。比较应答者和非应答者的临床和人口统计学特征，未发现任何显著差异。在治疗的12天内，4例患者（舍曲林组3例和氟伏沙明组1例）因为令人不快的副作用退出试验。更具体地说，舍曲林组患者因为皮疹（n = 2）和躁动难

19、耐（n = 1）停止治疗，而氟伏沙明组的1例患者因为恶心停止治疗。其他副作用（严重程度从轻度到中度，患者的发生频率大于或等于5）是胃部症状（19）、头痛（9）、焦虑（9）和嗜睡（7）；但是，在开始治疗的12天内，这些副作用减弱，并且没有造成医学上显著的不良事件。表1：根据治疗细分的患者基线人口统计学和临床特征*变量氟伏沙明组（n=39），平均值标准差舍曲林组（n=45），平均值标准差P年龄（年）67.803.9268.246.39ns发作年龄（年）43.3714.7945.5116.27ns以前发作次数6.65.284.642.82ns目前发作的持续时间（周）12.627.1813.8215.

20、02ns基线HAMD评分31.235.1229.233.450.03终点HAMD评分7.5612.3111.2711.33ns性别、男/女，n（%）15/24(38.5/61.5)8/37(17.8/82.2)0.03单相/双相，n（%）31/8(79.5/20.5)39/6(86.7/13.3)nsns表示没有显著性。*比较2个治疗组，发现没有显著差异，除了性别和基线HAMD评分图1：总体样本平均HAMD评分的每周时程，根据(gnj)治疗细分。讨论(toln)据我们所知，这是第一个在老年抑郁症患者中比较舍曲林和氟伏沙明的双盲随机研究。结果表明，舍曲林组和氟伏沙明组老年住院病人的总体应答率相似

21、。两种药物的差异是氟伏沙明的应答速度有显著优势。舍曲林和氟伏沙明之间的这种差异发生在治疗的早期，治疗数周后保持稳定；因为后面几周数据分散，所以在最后(zuhu)的观察期，显著性下降。正如HAMD评分测量的，在整体样本中基线症状的严重程度显著不同，舍曲林组患者和与氟伏沙明组患者相比，氟伏沙明组患者的基线评分较高。这种差异并没有显著影响所观察的结果，即使较高的基线评分通常与应答较慢相关。除性别分布外，记录的其他临床特征并无显著差异。应答者和非应答者的人口统计学和临床特征没有显著差异。此外，关于副作用没有年龄相关的差异，并且两种治疗药物的耐受性相似。两组的脱落率相对较低，可能是由于使用缓慢的滴定进度

22、表从而使耐受性达到最大，而且通常， SSRIs的耐受性似乎比三环类抗抑郁药更大38,39。迄今为止，尚没有关于老年人口使用氟伏沙明的双盲比较研究。Martin等人40的非盲全科诊疗研究报道，氟伏沙明对1096例60岁以上的患者的治疗有效性类似于年轻患者。在另一项大型非比较研究中，氟伏沙明对老年抑郁症患者和年轻抑郁症患者的有效性相似41。我们双盲比较研究的结果与以往关于老年人口的报道一致。关于舍曲林，存在一些比较其对老年抑郁症治疗有效性的研究。在其中一项研究中，评价舍曲林和氟西汀治疗70岁以上老年抑郁症患者的有效性和安全性，结果表明，使用舍曲林治疗达到临床应答标准的患者显著较多23。在另一项研究

23、中，并未证实这一结果，因为两种药物生产了相似的阳性应答，舍曲林组应答率为73和氟西汀组应答率为7124。其他二项近期研究比较了舍曲林和去甲替林的有效性，其结果在一定程度上不一致：一项研究的结果是，在主要效果测量中两种药物未显示出任何显著差异（其中舍曲林的应答率显著较高但无统计学意义）22。另一项开放标签研究的结果是，去甲替林治疗年老体弱老年人抑郁症的有效性高于舍曲林21。我们观察到的应答率类似于Schneider等人所报道的19，对舍曲林的应答为45。在我们的研究中，舍曲林和氟伏沙明的有效性似乎(s h)与应答率相当。两种药物的应答速度显著不同可能与他们的药代动力学和药效学特征不同有关。例如，

24、一些代谢酶（如CYP450A1和3A4 ）可降低其在老年人中的活性42；并且与两种药物相关的酶差异性降低可以说明一种药物的有效性高于另一种药物。不幸的是，我们不能收集血浆水平，因此不能明确地证明这一假设。此外(cwi)，与舍曲林和其它SSRIs相比，氟伏沙明与sigma- 1受体的亲和力最高；sigma -1受体广泛表达于大脑中，影响细胞内第二信使系统，并且与焦虑症、抑郁症和认知过程相关43,44。鉴于老年人在抑郁发作时，具有较高的躯体主诉，我们可以推测(tuc)，氟伏沙明的优势可能一部分源于这种互补的氟伏沙明作用。需要讨论我们研究的一些局限性。首先，我们意识到，目前研究的一个方法学弱点是缺乏

25、安慰剂对照组，采用安慰剂对照符合我院伦理委员会指导方针。然而，治疗作用的强度和时程与其他老年人对照研究所报道的相当；这一事实表明，这些观察到的结果是真实的药理作用。老年人口安慰剂对照研究的资料缺乏可能是由于这样的事实，即抑郁症患者的自杀风险往往会随着年龄的增长而增加4,45，因此采用安慰剂是危险的选择。另一个局限性是样本量；实际上，我们计算了良好功效来检测HAM-D评分高达7.34的差异；因此，可以忽视较小的差异。最后，该样本包含双相和单相，建议可将其视为一个混杂因素46；然而，在我们的样本中，未诊断出不同的结果。综上所述，我们观察到，与舍曲林相比，氟伏沙明的应答速度有显著的优势。由于缺乏随访

26、信息，降低了这一研究的潜在临床价值，这需要通过进一步的双盲安慰剂对照试验进行证实。这一试验可能包括维持阶段，以评估抗抑郁药治疗对患者的整体功能和生活质量的长期影响。参考文献1.Palsson S, Skoog I. The epidemiology of affective disorders in the elderly: a review. Int Clin Psychopharmacol. 1997;12(suppl 2):313.2.Ernst C, Angst J. Depression in old age: is there a real decrease in prevalen

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