中老年人股骨颈骨折的治疗选择

1、中老年人股骨颈骨折的治疗选择最近有位鲁山的78岁老人不慎摔了一跤，左股骨颈骨折，因疼痛 卧床不敢挪动一点，X光片和CT均显示骨折明显移位，老人平时身体 还可以，没什么大病，被家人送到市内某医院骨科，医生给出三个治 疗方案，一是通过牵引复位；二是手术复位，通过螺钉固定；三是更 换人工关节。根据病人的年龄，医生建议进行人工股骨头置换手术。 但家属担心手术技术问题，医生说可以从郑州请专家手术。家属随后 拿着X光片慕名找到平煤神马医疗集团总医院骨科主任、骨关节外科 专家朱明生大夫请教哪种方案更科学、合理？是否有必要外请专家手 术？手术后最需要注意哪些方面？这种手术对技术的要求高不高？要 什么样的医院才

2、有把握？手术费用大约多少？能否转到总医院找朱主 任手术？朱主任向该患者家属详细介绍了中老年人股骨颈骨折发生的原因、治 疗方案，并明确回答了家属提出的几个问题。股骨又叫大腿骨，上端有球形的股骨头，与髋骨的关节窝形成髋关节， 大腿的活动都要依靠这一关节。在股骨头的下方，有细长的股骨颈， 股骨颈将股骨头和股骨干连在一起，整个大腿骨中，股骨颈处最细、 最弱，也是骨折的好发之处。股骨颈的大部分都在关节囊内，关节囊附着在髋臼边缘和股骨颈的基 底部。供给股骨头和颈部的血管来自旋股内动脉（绕在颈后）、旋股外动 脉（绕在颈前）和圆韧带动脉。旋骨内、外动脉都在股骨颈基底部从髓关 节囊返折处进入股骨颈。因此，在股骨

3、颈发生骨折时，骨折线以上的 骨组织的血液供给就会大受影响，甚至发生缺血性坏死，影响骨折的 愈合连接。圆韧带内的血管供血范围有限，在老年时，此处的血管大 部硬化，失去供血作用。股骨颈骨折多见于中、老年人，尤其以老年女性多见，主要是老年人 多有骨质疏松、骨质变脆有关。大多数患者只是轻微的外伤，如走路 滑倒、大腿突然扭转等就引起骨折。青壮年很少出现股骨颈骨折，出 现骨折大多是由于强大的暴力所伤，如车辆撞击、从高处坠落等。股骨颈骨折后，主要症状是髋部出现疼痛，髋关节的任何活动，都会 使疼痛加剧。同时患肢也不能活动、不能站立行走，髋关节处出现肿 胀、压痛。但也有少数患者在骨折刚开始时疼痛不明显，还可以走

4、路， 极易漏诊，但几天后疼痛加重，甚至完全不能走路。如果骨折处出现 错位，还会出现患腿有缩短、扭转等变形。确诊股骨颈骨折比较容易一般只要X光片检查就可以确诊，同时还可 以很好的明确骨折的部位、有无错位等详细情况。比较轻微的股骨颈 骨折可能要用核磁共振扫描才可确诊。多数股骨颈骨折有移位，骨折线越平直越稳定，称为外展型骨折。斜 度越大越不稳定，称为内收型骨折。骨折线可位于股骨头下，称为头 下型。头下型血管损伤严重，股骨头缺血坏死可能性大。骨折线位于 股骨颈中部为经颈型，股骨头缺血坏死的可能性仍很大。骨折线位于 股骨颈基部为基底型，基底型多数稳定，固定也较容易，股骨头缺血 坏死可能性较小。股骨颈骨折

5、的类型不同，治疗方法也不同。应认真分析骨折特点，选 择合适的治疗方法。病人的年龄及身体状况也是选择治疗方法的重要 依据。一、保守治疗骨折处没有移位，或者是患者身体状况极差，或合并严重的心、肺、 肾、肝等功能障碍的患者，就可以采取保守治疗，包括牵引患肢、卧 床休息等等。患者需要卧床休息68周，卧床期间注意不可侧卧，以 免骨折处移位。8周以后可以逐渐坐起来，但注意不能盘腿坐。3个月 后骨折开始愈合，可逐渐扶双拐下地走路。而到了6个月以后，骨折 处已经痊愈得很牢固，这时才可以不用双拐走路。保守治疗的初期， 应每隔几天就在床边照一次X片，以确定没有出现移位。保守治疗时，由于患者卧床时间比较长，所以常因

6、长期卧床而引起肺 部感染、泌尿道感染、褥疮、下肢深静脉血栓形成等并发症。二、手术治疗1、闭合复位内固定：目前有条件的医院可以在X光机的配合下，不 切开皮肤或只切一个很小的伤口，对骨折处进行内固定。手术时先在 X光机的监视下进行复位，之后再在X光机监视下打入引导针，证实 引导针穿过骨折线以后，就可以通过引导针打入螺丝钉固定骨折处。 这种手术方法很安全，损伤也很小，只要通过皮肤送入导管，或只开 很小伤口就可以做。手术后患者可以减少卧床翻身时的痛苦。这种手 术适合于骨折没有明显移位、60岁以下、骨质好的病人。但这种手术， 要求卧床时间较长，约三个月左右方可下床活动。当然，期间可以在 床上坐起等。另外

7、一个问题就是不能完全避免后期的股骨头坏死的可 能性。2、切开复位内固定：如果医院没有条件进行闭合式固定，就只能切 开关节囊进行复位，并对骨折处进行固定。这种手术方法损伤较大， 身体状况较差老人就不能承受。3、人工关节置换术：骨质疏松严重，或者全身状况比较差的老人， 或者60岁以上的老人，出现股骨头下型骨折、经颈型骨折，或者已经 合并骨关节炎、股骨头坏死，选择人工全髋关节置换术。对于合并有 脑血管病后遗症的老人，或者受伤前生活质量极差的老人，可以选择 人工半髋置换（股骨头置换）术。这种手术将断了的股骨头去掉，更 换一个人造的关节。这种手术能较早的下床活动（一般术后一周左 右），疗效很好，但费用较

8、高，相对打钉子而言，技术要求很高，最 好选择市级三级甲等医院骨关节外科有丰富经验的专家进行手术。针对这位老人股骨颈骨折的治疗，朱主任强烈建议不要采用保守治疗， 打钉子也不可取，最佳选择是生物型人工全髋关节置换手术。平煤神 马医疗集团总医院骨关节科是平顶山市唯一专治股骨颈骨折、关节炎 股骨头坏死和人工关节置换、关节镜手术重点专科，有着丰富的人工 关节置换手术经验和诊疗团队，开展的人工关节置换手术病人中目前 年龄最高101岁。人工关节分为国产和进口两种，国产价钱较进口便 宜。而国产和进口根据公司和假体的材料不同价钱相差很大。根据平 顶山市卫生局统一招标的结果，国产髋关节一般在900020000元左

9、 右，进口的3000050000元各种档次都有。一般可以用十五年到二 十五年左右，完全可以满足老年人的终身需要。老人的家属听了朱主任的耐心细致的介绍，随即就将老人家转到了平 煤神马医疗集团总医院骨关节科。入院2天后即顺利进行了生物型人 工全髋关节置换术，手术只用了1个小时的时间，术后第6天就在科 室专职康复护士的指导下借助于单拐下地活动，没有什么痛苦，老人 家见人就说这家医院医生技术真高、服务真好、环境也非常好，就象 在家一样。据朱主任介绍，老人家手术后大概4周左右就可弃拐正常行走了。【老年人预防股骨颈骨折的养生指南】 老年人不宜到人多和车多的地方活动，下雨、下雪或地上积水、结冰 时不要外出，

10、以免跌倒而发生骨折。不要攀登梯子或爬高活动，不宜 在陡坡上行走，因老年人下肢无力，反应退钝而易跌倒。平时出门时， 须缓步慢行，若有眼花、耳聋、头晕等症状时尽量减少外出，必须外 出时要有帮助搀扶走路或手拄拐杖。夜间上厕所之前，应先在床沿坐 上片刻，以使腿部肌肉力量处于兴奋状态，并可防止体位改变时的一 时性低血压的发生。洗澡时，要准备好小凳子，坐着穿裤和鞋，防止 跌倒。【中老年人股骨颈骨折预防、治疗的几大误区】骨质疏松症因其发病的隐蔽性、诊断手段的特殊性，被喻为静悄悄的 疾病”，患者的就诊率低，临床医师的漏诊率高。对中老年骨质疏松性 骨折，在治疗和预防上还存在一些误区，有必要重新认识，选择正确 有

11、效的治疗方法。误区一：不重视轻微外伤有一个病例给我印象很深。那是一个79岁的老婆婆，早上下床时右髋 部扭伤，感觉到有些疼痛但还可以走路。他在儿子催促下到医院就诊， 拍片后没有发现明显骨折。接诊医生告诫，有些没移位的轻微骨折早 期拍片发现不了，过一周左右骨折端骨吸收后，拍片才能显示，因此 应卧床休息，不要站立行走，一周后再拍片复查。但老人认为没发现骨折就没事，走着回家，第二天开始疼痛加重不能 站立，再次到医院检查拍片，发现右股骨颈骨折并有明显移位，只能 做人工关节置换手术了。如果老人当时听从医生，骨折是不会进一步 移位的，这样就可以保守治疗或简单内固定治疗。老年人由于活动量不是很大，外伤多是扭伤

12、或跌伤，但不要觉得受伤 轻，也不是很痛，就认为是伤了筋没大事。老年人多有骨质疏松，受 到外伤时首先要想到可能发生脆性骨折。如果骨折了，还继续活动或站立行走，可能引起骨折移位、加重软组 织损伤或造成继发血管神经损伤。所以，老人受外伤后，不论受伤轻 重，是否有严重疼痛，最佳的应急处理就是呆在原地保持受伤部位稳 定不活动，同时呼救等待救援，经医生检查排除骨折后才站立或行走。误区二：骨质疏松补钙就行骨质疏松症产生原因至今尚未明确，但医学界认为与下列因素有关:1、衰老：随着身体老化，骨的新陈代谢功能会减慢，钙吸收能力降低， 骨骼中的钙质会渐渐流失；2、雌激素下降：雌激素会刺激骨质的形成及抑制骨质的分解，

13、妇女若 因卵巢切除或更年期，雌激素停止或减少分泌，就会加速骨质疏松；3、营养失调：钙摄取不足或常吃高蛋白、高盐的食物，或嗜烟、嗜酒;4、生活不正常：缺少运动、少晒太阳；5、疾病：罹患肾病、肝病、糖尿病、高血压、甲状腺机能亢进、风湿 性关节炎、僵直性脊椎炎或某些癌症；6、药物：长期服用类固醇、抗癌药、利尿剂等；7、遗传：骨质疏松有一定的遗传性。因此，骨质疏松不等于缺钙，单纯补钙不能防治骨质疏松和骨质疏松 性骨折。要预防骨质疏松，应当均衡营养、适度锻炼。饮食中要含有 充分的钙质、维生素D以及其他养分，钙和维生素D是增加和保持骨 质量不可或缺的基本营养成分，而蛋白质及其他养分如磷、钠、镁等 矿物质，

14、也在维持骨骼健康中起着重要作用。运动可使全身和骨骼的 血液循环明显加快，肌肉的收缩和舒张对骨骼有直接刺激作用，这些 都能阻止和减慢骨质疏松的进程。误区三：骨折后不能活动多数人认为，老年髋部骨折了，要好好养病，要尽可能卧床休息不能 活动。殊不知老年人骨折后不能静养，越养病越多。老年骨质疏松性骨折后，如长期卧床，除可引起褥疮等局部并发症外， 还可发生下肢深静脉血栓(DVT)、脂肪栓塞综合征、坠积性肺炎、泌尿 系统感染等并发症。同时卧床期间骨丢失加速，骨质疏松加重，极易 发生再骨折。因此在治疗期间，要严密观察病情变化，采取综合措施防治呼吸系统、 泌尿系统感染和褥疮等并发症。强调早期进行肌肉的主动和被

15、动锻炼， 尽早活动未固定的关节，在可能情况下尽量减少卧床时间。这样才能 尽快恢复功能，有效防止并发症，改善功能，提高生活质量。【什么情况下可以采取内固定治疗？】对于59岁以下的骨折病人，不管骨折是否有错位，只要骨质条件较好， 而且身体比较健康，原则上都可以采取内固定治疗。有一个国际公识， 那就是骨折错位越严重，骨折不愈合和后期股骨头坏死的发病率越高。 骨折的位置越高接近股骨头的顶部），骨折不愈合和坏死率越高。骨折 后拖延治疗的时间越长，不愈合和坏死率越高。所以股骨颈骨折后如 果符合内固定条件就应该尽早手术。骨折固定后的愈合时间需要36个月，而在伤后5年内都有可能发生 股骨头坏死，不过第一年发生

16、坏死的几率最高，其后逐年降低，超过 5年发生股骨头坏死的可能性就非常少了。股骨颈骨折如果不愈合， 发生坏死基本是必然的。股骨颈骨折愈合后仍然可以发生坏死，所以 股骨颈骨折后发生骨坏死的几率要大于骨折不愈合率。有多种因素可以引起或加速股骨头坏死或导致骨折不愈合：骨折线位置高，错位严重；骨质疏松，愈合能力低下；手术质量不高；手术过程中进一步损伤残留血液供应；术后内固定失败；过早活动，干扰骨折愈合和改建；营养不良；感染，等。正是因为这些因素，医生在选择治疗方式时，有责任向患者交代清楚， 骨折内固定不等于治愈了骨折，后续问题很多。对于大于60岁，甚至 70岁的老年人，如果符合内固定条件，可以选择骨折内

17、固定。术后可 以早坐起，避免长期卧床。但是一定要遵循治疗原则，定期随访复查。 作为医生来讲，改善手术技术，提高骨折一期愈合率，需要长期努力。 就目前而言，医生的手术质量是影响骨折愈合率的最重要的因素之一。一旦骨折内固定后发生了骨折不愈合或股骨头坏死，绝大多数最终需 要进行人工关节置换手术来挽救关节功能。【人工全髋关节置换术-老年股骨颈骨折最佳选择的治疗方法】由于股骨颈骨折的特点，决定了骨折后即使采用内固定治疗，也不能 完全可以达到骨折愈合，而且不能达到不发生骨折后股骨头坏死的目 的（股骨颈骨折是人体骨折最不容易愈合的几个部位之一）。所以，对于中老年人股骨颈骨折，应遵循以下原则：如果骨折位置低，

18、而且错位不大，尤其病人年轻（60岁以下），首选 内固定手术治疗；如果病人年龄在65岁以上，骨折错位严重，骨折位置高，骨质疏松 不重，首选生物固定型人工全髋关节置换手术；如果病人年龄大于75岁，骨折明显错位，骨质疏松，可以采取骨水 泥固定的人工全髋关节置换手术；对于年龄大于60岁甚至70岁，骨折错位不大，只要骨折位置偏低， 骨质条件较好，可以实施内固定手术治疗；对采用人工股骨头置换还是人工全髋关节置换，是采用生物固定型 关节，还是骨水泥固定型关节，还是混合固定型关节，可以参照病人 的年龄、骨折前活动能力、骨折部位骨质条件、全身状况、医生的经 验等因素来综合考虑。人工股骨头置换手术简单，恢复快，但是有部 分病人术后会有髋部不适，甚至出现疼痛，更适合于年龄大、活动力 低下、全身状况差或者合并有脑血管病后遗症的老年人。而人工全髋 关节置换手术适合于病人年龄偏小、身体条件好、活动能力强、预期 寿命长的病人