急性肾衰的诊断与治疗

1、急性(jxng)肾衰竭Acute Renal Failure(ARF)北京大学第一医院 肾内科师素芳共六十一页临床(ln chun)综合征共六十一页急性(jxng)肾衰竭（ARF）概述(introduction to ARF)急性(jxng)肾小管坏死(acute tubular necrosis)共六十一页概述(i sh)(introduction to ARF)流行病学状况(Epidemiology of ARF)定义和分层(Definition and staging of ARF)病因分类(Classification of ARF)诊断思路及方法(Differential diagn

2、osis)预防与治疗(zhlio)原则(Treatment principle)共六十一页概述(i sh)(introduction to ARF)流行病学状况(Epidemiology of ARF)定义和分层(Definition and staging of ARF)病因分类(fn li)(Classification of ARF)诊断思路及方法(Differential diagnosis)预防与治疗原则(Treatment principle)共六十一页急肾衰发生率上升(shngshng)ARF占住院病人总数的百分比 （1979-2002）美国全国医院出院(ch yun)调查共六十

3、一页常见病各科均可见到 （ 内、外、 妇产科、儿科等）在ICU患者中占 5%-30%造血干细胞移植(yzh)、心肝移植(yzh)术后、艾滋病患者、严重创伤中国ARF重要原因仍为药物、感染、脱水及肾小球疾病共六十一页住院死亡(swng)患者中ARF比例急肾衰比例(bl) 1.5% (1979) 15.7%（2002）共六十一页概述(i sh)(introduction to ARF)流行病学状况(Epidemiology of ARF)定义和分层(Definition and staging of ARF)病因分类(Classification of ARF)诊断思路(sl)及方法(Differ

4、ential diagnosis)预防与治疗原则(Treatment principle)共六十一页急性肾衰竭定义超出(choch)30种：没有共识判定指标:血清肌酐(Scr)Scr上升百分比or绝对值具体数值界定Scr变化(binhu)的时间界定是否伴有其他界定标准（如少尿、水肿）共六十一页Acute renal injury(AKI)48小时内肾功能快速下降或肌酐上升至少(zhsho)0.3mg/dL(从基础值50%)或每小时尿量小于0.5mL/Kg持续至少6hr排除梗阻性肾病或者脱水状态分级肌酐标准尿量标准Scr0.3mg/dL或升高到150-200%0.5 ml/kg.h6hrScr2

5、00-300%0.5 ml/kg.h12hrScr300%或4mg/dL（或RRT）0.3 ml/kg.h24hr或无尿12hrCritical Care 2007, 11:R31共六十一页概述(i sh)(introduction to ARF)流行病学状况(Epidemiology of ARF)定义和分层(Definition and staging of ARF)病因分类(fn li)(Classification of ARF)诊断思路及方法(Differential diagnosis)预防与治疗原则(Treatment principle)共六十一页病因(bngyn)分类(Cla

6、ssification of ARF)肾前性（Prerenal azotemia）肾脏低灌注肾实质性（Intrinsic ARF）肾脏本身(bnshn)疾病肾后性（Postrenal ARF）尿路梗阻共六十一页Pre-renalPost renalIntrinsic renal共六十一页概述(i sh)(introduction to ARF)流行病学状况(Epidemiology of ARF)定义和分层(Definition and staging of ARF)病因分类(Classification of ARF)诊断思路(sl)及方法(Differential diagnosis)预防

7、与治疗原则(Treatment principle)共六十一页ARF vs. CRFRenal FailureARF CRF病史 无慢性肾病(shn bn)史 有慢性肾病(shn bn)史 常无资料 B超 肾脏增大 肾脏缩小指甲(zh jia)肌酐 正常 增高 90% 85%血色素 少见贫血 常见贫血 参考共六十一页Renal failureARFPrerenalIntrinsic posternalARF的鉴别(jinbi)诊断血容量(rngling)绝对/相对不足、肾血管因素浓缩尿BUN/Scr 20:1补液或利尿试验双侧尿路梗阻、 前列腺过度肥大尿闭突发或间歇影像学证实共六十一页Glom

8、erularTubularIntersitialVascularRenal FailureARFIntrinsicConditions associated with GNHypoperfution NephrotoxinsSepsisAnalgesicaSome herbRenal vessle occlusion Cholesterol Atheroemboli Differential diagnosisPre-renalCRFPost renalTubularAcute tubular necrosis，ATNAcute tubular necrosis，ATN共六十一页概述(i sh

9、)(introduction to ARF)流行病学状况(zhungkung)(Epidemiology of ARF)定义和分层(Definition and staging of ARF)病因分类(Classification of ARF)诊断思路及方法(Differential diagnosis)预防与治疗原则(Treatment principle)共六十一页预防与治疗(zhlio)原则高危(o wi)人群中ARF的一级预防出现ARF后的早期发现及支持治疗病因治疗药物引起的ARF有效血容量不足引起的ATN老年人的良性前列腺肥大关注尿量变化及时检测Scr各专业医生的重视透析治疗肾前/

10、肾性/肾后性共六十一页急性(jxng)肾衰竭（ARF）概述(introduction to ARF)急性(jxng)肾小管坏死(acute tubular necrosis)共六十一页急性(jxng)肾小管坏死(ATN)病因（Etiology）发病(f bng)机制（Pathogenesis）病理特征（Pathology）临床表现（Clinical manifestation）诊断及鉴别诊断（Differential diagnosis）治疗（Treatment）预后（Prognosis）共六十一页Etiology共六十一页急性(jxng)肾小管坏死(ATN)病因（Etiology）发病机制（

11、Pathogenesis）病理特征（Pathology）临床表现（Clinical manifestation）诊断及鉴别诊断（Differential diagnosis）治疗(zhlio)（Treatment）预后（Prognosis）共六十一页Pathogenesis of ARF-1损伤修复共六十一页急性(jxng)肾小管坏死(ATN)病因(bngyn)（Etiology）发病机制（Pathogenesis）病理特征（Pathology）临床表现（Clinical manifestation）诊断及鉴别诊断（Differential diagnosis）治疗（Treatment）预后（

12、Prognosis）共六十一页肾小球：无明显(mngxin)病变共六十一页肾小管：变性、坏死(hui s)、脱落、再生、管型共六十一页急性(jxng)肾小管坏死(ATN)病因(bngyn)（Etiology）发病机制（Pathogenesis）病理特征（Pathology）临床表现（Clinical manifestation）诊断及鉴别诊断（Differential diagnosis）治疗（Treatment）预后（Prognosis）共六十一页临床表现典型(dinxng)表现少尿期(oliguric phase)多尿期(polyuric phase)恢复期(recovery phase)

13、特殊ATN共六十一页oliguric phase少尿期一般持续5 7 天部分病人可持续3-4周,老年病人可能(knng)更长少尿期长的病人肾损害重共六十一页尿量减少(jinsho)少尿(oliguria) 400ml/d无尿(anuria) 500mL/天常见于肾毒性药物的应用（以氨基糖甙类和造影剂为主）并发症、病死率相对(xingdu)低 容易延误诊断共六十一页高分解(fnji)型ATN见于组织分解代谢旺盛的情况大面积外伤烧伤或挤压伤大手术严重(ynzhng)感染高热败血症病情重（毒素高、中毒症状严重、神经症状突出），并发症多，甚至多脏器衰竭共六十一页高分解(fnji)型ATN：诊断指标（每

14、日升高）变化速度不伴高分解伴高分解Scr(moL/L)44.2-88.4176.8Urea(mmoL/L) 3.6-7.110.1K(mEq/L)1HCO3-1 (mmoL/L) 2共六十一页急性(jxng)肾小管坏死(ATN)病因（Etiology）发病机制（Pathogenesis）病理(bngl)特征（Pathology）临床表现（Clinical manifestation）诊断及鉴别诊断（Differential diagnosis）治疗（Treatment）预后（Prognosis）共六十一页Renal FailureARFIntrinsicATNATN DiagnosisPhas

15、e ATNType Co morbidity共六十一页肾活检(hu jin)指征一般无需(wx)做肾活检ARF原因不明少尿期超过2周肾功能3-6周不能恢复考虑存在其他严重肾实质疾病共六十一页鉴别(jinbi)指标 肾前性 ARF ATNATN vs. prerenal azotemia尿比重(bzhng) 1.020 500 1.3 1.1补液试验 尿量增加 无效 尿钠(mEq/L) 40钠排泄分数(%) 2肾衰指数 1Ucr/Scr 40 6mmoL/L） 严重酸中毒(HCO3-21.4mmol/LScr442mol/L 高分解代谢寻找有无短期内逆转的可能性病情不可逆转则及早透析尽量选择经济

16、有效的肾脏替代方式共六十一页Management of polyuria电解质紊乱的防治水平衡的维持(wich) 补液量 vs.尿量治疗并发症共六十一页 management of recovery phase随访(su fn) 勿用肾损伤药物共六十一页急性(jxng)肾小管坏死(ATN)病因（Etiology）发病机制（Pathogenesis）病理(bngl)特征（Pathology）临床表现（Clinical manifestation）诊断及鉴别诊断（Differential diagnosis）治疗（Treatment）预后（Prognosis）共六十一页 Prognosis 相关(

17、xinggun)因素临床重危病长期(chngq)预后1/22/3 肾功能完全恢复30%可脱离透析、但不能达正常水平510%维持透析年龄原发病基础肾脏病慢性心、肺、肝病诊治早晚是否少尿型是否高分解型 并发症多脏器功能衰竭 共六十一页HomeworkDefinition of ARFDifferentiation between ARF & CRFCommon causes of ATNTypical clinical manifestation of ATNDifferentiation between pre-renal azotemia and ATNIndication of renal replacement therapy共六十一页共六十一页内容摘要急性肾衰竭Acute Renal Failure(ARF)。急性肾衰竭Acute Renal Fa