原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗

1、概 述 肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌死亡率极高，在消化系统恶性肿瘤中列第三位 仅次于胃癌和食管癌我国每年死于肝癌者约11万人，占全世界的45%原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗流行病学世 界：东南亚及非洲撒哈拉沙漠以南地区为高发区 欧美、大洋洲为低发区中 国：沿海高于内地 东南和东北高于西北和西南 沿海江河海口和岛屿又高于沿海其他地区 广西扶绥、江苏启东等为高发区原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗男女比：高发区: 34：1 低发区：12：1年 龄：高发区：4049岁最高 低发区：多见于老年原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗病因和发病机制 尚未确定，可能多种因素的综合作用有关1.病毒性肝炎 HB

2、V 肝癌病人，肝炎病毒标志阳性90%、30%有慢性肝炎 肝癌高发区HBsAg 阳性发生肝癌较阴性者高650倍 我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA 占51.1% HBV 的X基因可改变HBV感染的肝细胞的基因表达原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗慢性乙肝感染的自然史急性感染慢性携带者痊愈3050 年慢性肝炎病情稳定病情进展肝硬化代偿性肝硬化肝癌死亡Adapted from Feitelson, Lab Invest 1994失代偿性肝硬化(死亡)原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗HCV 我国：HCC 中5%8%HCV阳性（02%） 日本：HCV与HCC的关系更为密切 HCC中很多病人为HCV

3、+HBV感染原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗2.肝硬化 肝硬化与肝癌的关系令人关注肝癌中50%90%合并有肝硬化，多为大结节型肝硬化肝硬化病人合并肝癌可达49.9%，特别是大结节型肝硬化占73.3% 原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗 男/女： 7/1 HBsAg(+)： 73.0% Anti-HBcAb(+): 82.0% Anti-HCV(+): 1.29% 合并肝硬变: 86.5%肝癌肝切除术（5524例，1960-1998）原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗3.黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B1 高发地区，黄曲霉素B1的污染程度较重，检出率高 黄曲霉素B1能导致肝细胞损害 肝细胞修复、增生过

4、程中可能发生癌变原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗4.饮用水污染：池塘中兰绿藻产生的藻类毒素有关 沟溏水：60101/100000 井水：019/1000005.其他：酒精中、亚硝胺、有机磷农药 华枝睾吸虫:原发性胆管细胞癌 微量元素：铜、锌 钼原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗 病 理一、大体形态分型： 1.块状型： 74% 最常见,常5cm, ，多伴肝硬化，常为多个结节 大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝 10cm称巨块型原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗2.结节型：22.2% 单结节、多结节和融合结节，5cm 常伴有肝硬化 原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗3.弥漫型： 为广泛分

5、布的小结节癌灶，少见(1.2%) 肉眼下难与结节性肝硬化区分 原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗 4.小肝癌： 3cm单个癌结节 或相邻两个癌结节之和3cm原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗二、组织学类型： 1.肝细胞癌（HCC） 90% 原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗2.胆管细胞癌（CCC） 10% 原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗3.混合型：罕见原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗转移途径肝内转移：肝内转移最早、最常见 门静脉、肝静脉、胆管癌栓肝外转移：占50% 血行转移：肺、肾上腺、骨、肾、脑 淋巴转移：肝门、主动脉旁、胰、脾、 锁骨上淋巴结种植转移：少见，腹膜、膈、卵巢、胸腔原发性

6、肝癌流行病学、发病机制和治疗临床表现 早期肝癌的非特异性症状早期症状较为隐匿，表现无特征性多合并有肝硬化，更容易被忽视早期症状:上腹不适、胀痛、刺痛、 食欲下降、乏力原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗出现症状大多已进入中晚期亚临床肝癌：无任何症状和体征，经AFP普查发现自然病程： 过去认为36月 现在认为至少24个月AFP亚临床临床症状晚期死亡 10月 8月 4月 2月原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗症状1.肝区疼痛：多呈持续性胀痛或纯痛；如破裂出 血，产生急腹症 2.肝大:进行性肿大，质地坚硬，表面凹凸不 平，有大小不等的结节3.黄疸：肝细胞受损或癌压迫胆道 原发性肝癌流行病学、发病机制和

7、治疗4.肝硬化征象5.恶性肿瘤的全身表现：进行性消瘦、发热、食欲不振、乏力、营养不良和恶病质。 伴癌综合症：肿瘤本身的代谢异常影响了宿主机体而出现内分泌或代谢异常，如自发性低血糖症、红细胞增多症、高血钙、高血脂等。类癌综合征：肿瘤能分泌5-羟色胺（血清素）、激肽类、组织胺等生物学活性因子，引起血管运动障碍、胃肠症状、心脏和肺部病变等。6.转移灶症状原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗临床分期 I期：无症状和体征（亚临床期） II期：介于I期与III期之间III期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病质之一者原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗并发症肝性脑病：终末期表现，占死因34.9%上消化道出血: 占死

8、因15.1%肝癌结节破裂出血：发生率9%14%， 约占肝癌死因的10% 继发感染：易并发各种感染如肺炎、败血症、肠道感染 原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗实验室和其他检查一、肿瘤标记物的检测1. 甲胎蛋白（-fetoprotein，AFP）广泛用于普查（早于症状出现811月）、诊断、疗效判断、预测复发检测方法：放射免疫法，单克隆抗体酶免疫快速法正常值：500g/L持续 1月AFP200g/L持续 8周AFP由低浓度逐渐升高不降 排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗假阴性：PHC分化程度、分泌时相、类型等假阳性：妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎瘤甲胎蛋白异质体：扁豆

9、凝集素 LCA亲和双向放射免疫电泳法AFP可分成LCA结合型和LCA非结合型两种AFP异质体PHC结合型比值25%，良性肝病25%两型异质体的比值可鉴别良恶性肝病不受 AFP 浓度、肿瘤大小和病期早晚的影响原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗及 r-GT II ： r-GT II在HCC的阳性率90%、特异性97.1% 与AFP无关， r-GT II可先于B超、CT发现 小肝癌阳性率为78.6% 3.异常凝血酶原（AP）： 肝癌细胞微粒体Vit K依赖性梭化体系功能障碍，使肝脏 合成的凝血酶原前体梭化不全，形成异常凝血酶原 放免法，250ug/L(+)，PHC 67%（+） 在AFP阴性的肝癌中

10、阳性率可达65% 良性肝病、转移性肝癌少数（+）原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗4.-L-岩藻糖苷酶（AFU)： AFP（）及小肝癌（+）率70%以上 肝炎和肝硬化中也可增高，110nkat/L应考虑肝癌5.其他：有协助诊断价值 酸性同工铁蛋白（AIF）、醛缩酶A（ALD-A） 5-核苷酸磷酸二脂酶同工酶-（5-NPDV） 碱性磷酸酶同工酶I（ALP- I）原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗影像学检查 1. B超可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变较好有定位价值的非侵入性检查方法原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗原发

11、性肝癌流行病学、发病机制和治疗2.CT :分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌应用增强扫描有助与血管瘤鉴别对于肝癌的诊断符合率高达90%原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗3.血管造影对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为1厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗4.核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静

12、脉。原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗肝活检 肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义 多在B型超声引导下行细针穿刺，有助提高阳性率 但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗腹腔镜检查 剖腹探查原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗诊断早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能特征性：慢性肝病史、肝占位性病变，甲胎蛋白 原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗凡有肝病史的中年患者，尤其是男性，如有不明原因

13、的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应作AFP测定和选作其他检查，肝癌高危人群（肝炎5年以上，乙型或丙型肝炎病毒标记阳性，35岁以上）的定期随访: AFP+B超检查每年12次AFP持续低浓度增高但转氨酶正常系亚临床期肝癌的主要表现肝脏进行性肿大、压痛、质硬、结节有诊断价值，但已为晚期在排除活动性肝病、妊娠、生殖腺胚胎瘤的情况下，AFP500g/L持续1个月或AFP200g/L持续8周，可确诊原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗 肝癌临床诊断标准1、AFP400ug/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并能触及明显肝大，坚硬及有结节状肿块的肝脏或影响学检查有肝癌特征性的占位

14、；2、AFP400ug/L，能排除活动性肝病、妊娠、生殖系胚胎源性肿瘤及转移性肝癌等，并有两种影像学检查有肝癌特征的占位性病变；或有两种肝癌标志物阳性（GGT2、AP、AFP、AFU）及一种影像学检查有肝癌特征的占位性病变；3、有肝癌的临床表现，并有肯定的远处转移（包括肉眼可见的血性腹水及其中可见的癌细胞），并能排除继发性肝癌者。2001年中国抗癌协会肝癌专业委员会修订原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗鉴别诊断继发性肝癌肝硬化 鉴别困难，依靠AFP，活检及定期观察 活动性肝病（急、慢性肝炎）肝脓肿 感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗肝脏的非癌性占位

15、性病变：肝血管瘤: 无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性肝包虫病: 牧区生活史或牛羊狗接触史，CT可见子囊，边界清楚邻近肝区的肝外肿瘤：胆囊癌、肾、肾上腺、胰腺、结肠等原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗治疗治疗原则早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗1.手术治疗：是目前根治原发性肝癌的最好方法，凡有手术指征者均应不失时机争取手术切除适应症：诊断明确，病变局限于一叶或半肝肝功能代偿良好，PT正常

16、50%，无明显黄疸、 腹水或远处转移心、肺和肾功能良好原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗2.肝动脉栓塞化疗：有很好的疗效，已成为肝癌非手术疗法中的首选方法 经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗3.无水酒精注射 在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗4. 冷冻治疗 对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗5. 热凝固治疗 通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。原发性肝癌流行病学、发病机制和治疗放射治疗：不甚敏感，而临近肝的器官却易受放