妇科考试重点(共7页)

1、PAGE PAGE 71、正常(zhngchng)分娩(1)概念(ginin)：妊娠满28周(196日)及以上，胎儿及其附属物从临产开始(kish)到全部从母体娩出的过程。决定因素：产力、产道、胎儿、精神心理因素。(2)胎先露的分娩机制：临场上以枕先露最常见，其中以枕左前位最多见。顺序为：衔接-下降-俯屈-内旋转-仰伸-复位及外旋转-胎肩及胎儿娩出。(各动作是连续进行的，下降动作始终贯穿于分娩全过程。)(3)临床诊断：开始标志为规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30s或30s以上，间歇5-6分钟，并伴随进行宫颈管消失、宫口扩张和胎先露部下降。用强镇静药物不能抑制临产。(4)总产程及产程分期：总产程

2、及分娩全过程，是指从开始出现规律宫缩直到胎儿胎盘娩出。分3个产程：第一产程：又称宫颈扩张期。指临产开始直至宫口完全扩张即开全为止。第二产程：又称胎儿娩出期。从宫口完全扩张到胎儿娩出的过程。第三产程：又称胎盘娩出期。从胎儿娩出后到胎盘胎膜娩出，即胎盘剥离和娩出的过程。2、异位妊娠。王某，女，35岁，2013年8月25日初诊。主诉：下腹痛、阴道流血10天，加剧1小时。(1)病因：输卵管炎症：包括输卵管周围炎和粘膜炎，是主要病因 输卵管妊娠史或手术史 输卵管发育不良或功能异常： 辅助生殖技术。避孕失败：IUD。其他：子宫肌瘤、子宫内膜异位症临床表现 ：A、症状；停经 下腹部疼痛 阴道流血 晕厥与休克

3、 B、体征 ：下腹部压痛及反跳痛、肌紧张 移动性浊音 阴道后穹隆饱满、有触痛 宫颈举痛、子宫有漂浮感 附件区包块 休克表现 (3)诊断：HCG测定或尿测定（倍增大于7天），孕酮测定，B型超声诊断（确证条件），腹腔镜检查，阴道后穹隆穿刺(4)治疗：A、药物保守治疗适应症：无药物治疗的禁忌症；输卵管妊娠未发生破裂；妊娠囊直径4cm；血HCG2000IU/L；无明显内出血。化学药物治疗：MTX 中医治疗 B、手术治疗适应症：生命体征不稳定或有腹腔内出血征象者；诊断不明确者；异位妊娠有进展者；随诊不可靠者；药物治疗禁忌症或无效者。保守性手术：保留患侧输卵管 根治性手术：患侧输卵管切除。（5）输卵管妊娠

4、(rnshn)病理(bngl)结局：1.输卵管妊娠(rnshn)流产2.输卵管妊娠破裂3.陈旧性宫外孕4.继发性腹腔妊娠鉴别诊断：1.流产 2.急性输卵管炎 3.急性阑尾炎 4.黄体破裂 5.卵巢肿蒂扭转3、胎盘早剥(1)定义：妊娠20周以后或分娩期正常位置的胎盘在胎儿娩出前部分或全部从子宫壁剥离，具有起病急、发病快、病情重的特点。(2)病因：孕妇血管病变；机械性因素；宫腔内压力剧减；子宫静脉压突然升高；其他：高龄孕妇、吸烟、可卡因滥用。(3)分度：根据病情严重程度分为3度。度：多见于分娩期，胎盘剥离面积小，患者常无腹痛或腹痛轻微，贫血体征不明显。腹部检查见于子宫软，大小与妊娠周数相符，胎位清

5、楚，胎心率正常。产后检查见胎盘母体面凝血块及压迹；度：胎盘剥离面为胎盘面积1/3左右。主要症状为突然发生持续性腹痛、腰酸或腰背痛，疼痛程度与胎盘后积血量成正比。无阴道流血或流血量不多，贫血程度与阴道流血量不相符。腹部检查见于子宫大于妊娠周数，子宫底随胎盘后血肿增大而升高。胎盘附着处压痛明显，宫缩有间歇，胎位可扪及，胎儿存活。(4)诊断及诊断鉴别：根据病史、症状、体征。度临床表现不典型，主要与前置胎盘鉴别，B超检查可作鉴别；度度临床表现典型，诊断多无困难，主要与先兆子宫破裂鉴别。B超检查：显示胎盘和子宫壁之间出现边缘不清的液性低回声区，胎盘异常增厚或胎盘边缘“圆形”裂开。同时可见胎儿宫内情况，并

6、可排除前置胎盘。(5)并发症：DIC 产后出血 急性肾衰竭 羊水栓塞(6)治疗：处理不及时严重危及母儿生命，治疗原则为早期识别、积极处理休克、及时终止妊娠、控制DIC、减少并发症。纠正休克:补充血容量，输新鲜血；及时终止妊娠 并发症的处理:纠正凝血功能障碍和肾衰竭、处理产后出血。4、盆腔炎。患者女，40岁，因“持续性下腹痛3天，伴发热，腹泻1天”入院。此患者的诊断首先排除“阑尾炎”“肠炎”(1)病因：产后或流产后感染 宫腔内手术操作后感染 经期卫生不良 感染性传播疾病 邻近器官炎症直接蔓延 慢性盆腔炎急性发作 宫内节育器(2)临床表现：发病(f bng)时下腹痛(f tn)伴发热，若病情严重可

7、有寒战、高热、头痛、食欲不振。月经期发病(f bng)可出现经量增多、经期延长，非月经期发病可有白带增多。若有腹膜炎，则出现消化系统症状如恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。若有脓肿形成，可有下腹包块及局部压迫刺激症状;包块位于前方可出现膀胱刺激症状。 (3)盆腔检查：阴道可能充血，并有大量脓性分秘物，将宫颈表面的分泌物拭净，若见脓性分泌物从宫颈口外流，说明宫颈粘膜或宫腔有急性炎症。穹隆有明显触痛，须注意是否饱满;宫颈充血、水肿、举痛明显;宫体稍大，有压痛，活动受限；子宫两侧压痛明显，若为单纯输卵管炎，可触及增租的输卵管，有明显压痛。(4)临床诊断标准：下腹部压痛伴/不伴反跳痛；宫颈举痛/宫体压痛；附件

8、区压痛；体温38.3度，w bc10*10(9)/L，C反应蛋白升高；阴道，宫颈见脓性分泌物，分泌物中找到病原体；后穹隆穿刺抽出脓液；B超发现输卵管增粗，积液；腹腔镜发现盆 腔炎性改变(5)治疗原则：卧床休息，半卧位；进富营养、易消化的饮食；贫血者少量输血；痛重时予镇痛剂。控制感染：选用强力、大量抗生素，常用头孢菌素、氨苄青霉素、甲硝唑等静脉点滴。疑有宫内组织物残留时，控制感染后进行清宫术。手术治疗：脓肿形成，经药物治疗48-72小时，体温持续下降，中毒症状加重或肿块增大者，行脓肿切开引流术；突然腹痛加剧,高热,寒战,恶心,呕吐、腹胀、拒按或有中毒性休克，疑脓肿破裂，应立即剖腹探查。对症支持治

9、疗。(6)用药原则1.对轻型急性盆腔炎，可予抗菌素口服:“氧氟沙星” 2.对重型急性盆腔炎，予第二代或第三代头孢菌素(7)盆腔炎性疾病后遗症：主要病理改变：组织破坏，广泛粘连，增生肌瘢痕形成，结果输卵管增粗，阻塞，附件肿块，输卵管积水，积脓。 临床表现：不孕； 异位妊娠：发生率是正常妇女的8-10倍； 慢性盆腔痛：炎症形成的粘连，瘢痕以及盆腔充血，常引起下腹部坠胀，疼痛及腰骶部酸痛。 (8)妇科检查：若为输卵管病变-附件区可扪及条状包块，轻压痛。 输卵管-卵巢囊肿，则附件区扪及囊性肿物，活动受限； 盆腔结缔组织病变-子宫后倾后屈，粘连固定，双附件增厚，压痛。 5、妊娠期高血压疾病(1)定义：是

10、妊娠与血压升高并存的一组疾病，发病率5%-12%，严重影响母婴健康，是孕产妇和围产儿病死率升高的主要原因。(2)分类及临床表现分类临床表现妊娠期高血压妊娠期出现高血压，BP140/90mmHg，妊娠期首次出现，于产后12周内恢复正常；尿蛋白(-)；少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。子痫前期轻度：妊娠20周后出现BP140/90mmHg伴尿蛋白0.3g/24h，或随机尿蛋白(+)重度：血压和尿蛋白持续升高，发生母体脏器功能不全或胎儿并发症。满足以下任一情况：BP160/110mmHg；尿蛋白5.0g/24h或随机尿蛋白(+)；持续性头痛或视觉障碍或其他脑神经症状；持续性上腹部疼痛，肝包膜下血

11、肿或肝破裂症状；肝脏功能异常；肾功能异常:少尿；低蛋白血症伴胸腔积液或腹腔积液；血液系统异常；心力衰竭、肺水肿；胎儿生长受限或羊水过少；早发型即妊娠34周以前发病。子痫抽搐进展迅速，前驱症状短暂，表现为抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷；随之深部肌肉僵硬，很快发展成典型的全身高张阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续约1-1.5分钟，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷，最后意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁慢性高血压并发子痫前期妊娠期无蛋白尿，妊娠后出现蛋白尿0.3g/24h，或妊娠期前有蛋白尿，妊娠后蛋白尿明显增加或血压进一步升高或出现血小板减少100 x109/L妊娠合并慢

12、性高血压妊娠20周前BP140/90mmHg，妊娠期无明显加重，或妊娠期20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后(3)诊断(zhndun)：病史：有无头痛(tutng)，实力改变，上腹不适；高血压；尿蛋白；辅助检查(jinch)：血常规，尿常规，肝功能，血脂，肾功能，尿酸，凝血功能等。(4)诊断鉴别：子痫前期应与慢性肾炎合并妊娠相鉴别；子痫应与癫痫、脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑血管畸形破裂出血、糖尿病高渗性昏迷相鉴别。(5)治疗：原则：休息、镇静、解痉、有指征地降压、利尿，密切监测母胎情况，适时终止妊娠。具体：评估与监测，一般治疗，降压治疗，硫酸镁防治子痫，镇静药物,有指征者利尿治疗,促胎肺成

13、熟，分娩时机与方式，子痫处理，产后处理。6、异位妊娠的鉴别诊断：鉴别诊断输卵管妊娠流产急性输卵管炎急性阑尾炎黄体破裂卵巢囊肿蒂扭转停经多有有无无多无无腹痛突然撕裂样剧痛，自下腹一侧开始向全腹扩散侧下腹中央阵发性坠痛两下腹持续性疼痛持续性疼痛，从上腹开始，经脐周转至右下腹下腹一侧突发性疼痛下腹一侧突发性疼痛阴道流血量少，暗红色，可有蜕膜组织或管型排出先量少，后增多，鲜红色，有小血块或绒毛排出无无无或有如月经量流血无休克程度与外出血不成比例程度与外出血成比例无无无或有轻度休克无体温正常，有时稍高正常升高升高正常稍高盆腔检查举宫颈时一侧下腹疼痛，宫旁或直肠子宫陷 凹有肿块宫口稍开，子宫增大变软举宫颈

14、时两侧下腹疼痛，仅在输卵管积水时触及肿块无肿块触及，直肠指检右侧高位压痛无肿块触及，一侧附件压痛宫颈举痛，卵巢肿块边缘清晰，蒂部触痛明显白细胞计数正常或稍高正常升高升高正常或稍高稍高血红蛋白下降正常正常正常下降正常后穹窿穿刺可抽出不凝血液阴性可抽出渗出或脓液阴性可抽出血液阴性B超一侧附件低回声区，其内或有妊娠囊宫内可见妊娠囊两侧附件低回声区子宫附件区无异常图象一侧附件低回声区一侧附件低回声区，边缘清晰，有条索状蒂7、子宫(zgng)肌瘤(1)肌瘤变性(binxng)：1.玻璃样变2.囊性变3.红色变性4.肉瘤(ruli)样变5.钙化(2)临床表现：1.症状(zhngzhung) 多无明显症状，

15、仅在体检时偶然发现。症状予肌瘤部位(bwi)、有无变性相关，而与肌瘤大小、数目关系不大。常见症状有：（1）经量增多及经期延长（2）下腹包块（3）白带(bidi)增多（4）压迫症状（5）其他体征：与肌瘤大小、位置、数目及有无变性有关。黏膜下肌瘤位于宫腔内者子宫均匀增大，脱出于宫颈外口者，窥器检查即可看到子宫颈口处有肿物，粉红色，表面光滑，宫颈四周边缘清楚。(3)治疗：1.非手术治疗：1、随访观察：患者肌瘤小无症状，尤其是近绝经年龄者药物治疗：凡肌瘤在两个月妊娠子宫大小以内，症状较轻，促性腺激素释放激素类似物 米非司酮手术治疗：最常用的治疗手段 。其适应征为 1、月经过多致继发性贫血，药物治疗无效； 2、严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的腹痛； 3、肌瘤生长迅速，有恶性变之可能 4、有膀胱，直肠压迫症状；5.能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一因素；6.子宫增大约如孕2月余。手术：（全切、次全切）1肌瘤切除术（有生育要求的患者） 2.子宫切除术：无生育要求或者已经绝经的患者（4）诊断：1.B型超声区分子宫肌瘤与其他盆腔肿块2.MRI判断肌瘤大小数量和位置3.其他检查：宫腔镜、腹腔镜、输卵管造影鉴别诊断：1.妊娠子宫 2.卵巢肿瘤 3.子宫腺肌病 4.子宫恶性肿瘤（子宫肌瘤、子宫内膜癌、子宫颈癌）子宫肌瘤合并妊娠：粘膜下肌瘤影响